新生兒溶血病的實(shí)驗(yàn)室檢查研究進(jìn)展

王 麗，孫 莉

（襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 湖北 襄陽(yáng) 441021）

新生兒溶血?。╤emolytic disease of the newborn，HDN）是母體因輸注血型不相容的血液或母嬰血型不合所致的胎兒或新生兒免疫性溶血反應(yīng)，ABO、Rh 或其他系統(tǒng)如 MN、Kell、Kidd、Duffy 等血型不合均可引起HDN，[1]臨床上主要分為ABO血型不合和Rh血型不合兩種，其中以前者最為常見(jiàn)。[2]實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷新生兒溶血病的重要手段。本文現(xiàn)對(duì)新生兒溶血病的檢測(cè)進(jìn)行綜述，希望能夠引起各級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科和兒科對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的重視，能夠積極開(kāi)展孕婦的產(chǎn)前免疫血清學(xué)檢查和新生兒的溶血檢查。

一、發(fā)病機(jī)制

（一）ABO血型不合性HDN

目前29個(gè)血型系統(tǒng)，以ABO血型系統(tǒng)最為重要，父母雙方各遺傳一個(gè)基因給子代，可從父母血型推測(cè)子代血型。當(dāng)父母ABO血型不合時(shí)，臨床90%以上為母O型、父非O（A、B或者AB型），可引起子代溶血，其中以A或B型新生兒最多見(jiàn)。[3，4]其機(jī)制是，子代遺傳的非O父親A或B基因編碼的抗原，通過(guò)胎盤(pán)刺激O型母體產(chǎn)生相應(yīng)的IgG類抗體，而IgG能夠通過(guò)胎盤(pán)屏障，主動(dòng)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，與胎兒紅細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，在胎兒?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)被破壞，從而發(fā)生溶血性貧血、高膽紅素血癥等溶血現(xiàn)象。[5]

（二）Rh血型不合性HDN

Rh-HDN通常發(fā)生在第二胎及以后，主要是Rh陰性的母親孕育了Rh陽(yáng)性的胎兒。Rh陰性母體第一次妊娠分娩Rh陽(yáng)性胎兒時(shí)，胎兒的Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生IgG類Rh抗體，后者可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，再與胎兒紅細(xì)胞表面上的抗原結(jié)合，引起溶血。由于第一胎胎兒產(chǎn)生的Rh抗體較晚且量較少，因此極少發(fā)生溶血；而當(dāng)?shù)诙稳焉飼r(shí)，母體再次孕育分娩Rh陽(yáng)性胎兒時(shí)，母體再次受到Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞抗原的刺激，此次抗體產(chǎn)生較快且量較多，易引起嚴(yán)重的HDN。隨著妊娠次數(shù)的增加，孕婦體內(nèi)的Rh抗體檢出率增高，抗體效價(jià)水平越高，胎兒患HDN的幾率越大，其病情也越嚴(yán)重。[6]

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）孕婦產(chǎn)前血清學(xué)檢查

1.血型鑒定：包括ABO血型正反定型和Rh血型鑒定。玻片法基本取消，普遍以試管法鑒定。目前三級(jí)醫(yī)院普及了微柱凝膠卡式法。

2.不規(guī)則抗體篩查：不規(guī)則抗體是指血清中抗-A、抗-B以外的其他血型抗體。對(duì)孕婦而言，不規(guī)則抗體的存在會(huì)造成新生兒黃疸，引起HDN，影響新生兒身體和智力發(fā)育，嚴(yán)重者甚至?xí)＜吧?。臨床研究證實(shí)，不規(guī)則抗體主要是受妊娠免疫刺激而產(chǎn)生，且隨著妊娠次數(shù)的增加，孕婦體內(nèi)產(chǎn)生不規(guī)則抗體的風(fēng)險(xiǎn)增加，而不規(guī)則抗體可造成交叉配血困難而耽誤臨床用血，延誤治療時(shí)機(jī)，甚至造成胎兒生命危險(xiǎn)。因此，產(chǎn)前不規(guī)則抗體檢測(cè)能及早發(fā)現(xiàn)孕婦血清不規(guī)則抗體，不僅能早期預(yù)測(cè)、預(yù)防及治療HDN，還能提前備好血液，避免緊急輸血時(shí)的配血困難。[7]實(shí)驗(yàn)室多采用微柱凝膠抗人球蛋白卡法。

3.IgG抗A(B)抗體效價(jià)測(cè)定：對(duì)于夫妻血型不合的孕婦，應(yīng)常規(guī)做抗體效價(jià)測(cè)定。IgG抗A(B)抗體能穿過(guò)胎盤(pán)作用于胎兒，妊娠24周時(shí)胎兒體內(nèi)的IgG濃度約為1.8 g/L，足月時(shí)臍帶血中IgG濃度比母體高20～30倍，約15.12 g/L。[8]多人實(shí)踐證明，大多數(shù)孕婦血清IgG抗體效價(jià)水平與胎兒受害程度呈正相關(guān)；[9]因此，對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前血清IgG抗體效價(jià)測(cè)定對(duì)預(yù)防HDN至關(guān)重要。目前，臨床多采用以下原則，對(duì)夫妻血型不合的孕婦，應(yīng)在妊娠16周時(shí)常規(guī)進(jìn)行第一次IgG抗A(B)抗體測(cè)定，當(dāng)抗體效價(jià)≥64時(shí)，28周左右做第二次測(cè)定，以后每4周監(jiān)測(cè)一次。當(dāng)然，有些孕婦抗體效價(jià)≥64并不發(fā)生溶血，這可能與胎兒A、B抗原的強(qiáng)弱、胎盤(pán)的屏障作用強(qiáng)以及胎兒紅細(xì)胞上的致敏抗體的量和IgG亞群有關(guān)。

4.IgG亞類的檢測(cè)：根據(jù)IgG重鏈恒定區(qū)氨基酸排列不同，將其分為 IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四種亞型，[10]IgG1和IgG3具有結(jié)合補(bǔ)體的能力，且IgG3結(jié)合補(bǔ)體能力最強(qiáng)，即免疫性最強(qiáng)，IgG1次之，IgG2與IgG4則不能免疫，國(guó)內(nèi)有報(bào)道母體血清IgG1和IgG3的含量，尤其是IgG1的水平與ABO-HDN的發(fā)生密切相關(guān)，[11]證實(shí)IgG1和IgG3對(duì)溶血有著重要意義。因此，檢測(cè)IgG亞型的抗體效價(jià)，對(duì)預(yù)測(cè)ABO-HDN更準(zhǔn)確，但I(xiàn)gG亞型檢測(cè)復(fù)雜，不易推廣，目前臨床主要通過(guò)產(chǎn)前檢測(cè)孕婦血清IgG抗A(B)水平來(lái)評(píng)估子代ABO-HDN的可能性。

（二）新生兒溶血篩查

目前診斷HDN最可靠的實(shí)驗(yàn)室檢查就是新生兒溶血三項(xiàng)，即直抗試驗(yàn)、游離試驗(yàn)和放散試驗(yàn)。直抗試驗(yàn)用于檢測(cè)患兒紅細(xì)胞是否被IgG類抗體致敏，而游離試驗(yàn)和放散試驗(yàn)則檢測(cè)患兒血清IgG類抗體的存在。直抗試驗(yàn)是免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)方法的基礎(chǔ)，目前在臨床應(yīng)用最為廣泛，對(duì)新生兒溶血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病的診斷和鑒別診斷有著重要價(jià)值。

1.新生兒血型鑒定：包括ABO血型正反定型和Rh血型鑒定。鑒定方法具體實(shí)施及結(jié)果判斷同成人。

2.血清總膽汁酸（TBA）測(cè)定：TBA水平是目前唯一能同時(shí)反映肝臟代謝功能、肝臟分泌狀況和肝細(xì)胞是否受損三個(gè)方面的血清學(xué)指標(biāo)。血TBA正常濃度為l mg/L，當(dāng)膽汁排出受阻或肝功能受損時(shí)，血TBA濃度明顯升高。研究表明，生理性黃疸患兒中只有少數(shù)人TBA增高，而病理性黃疸患兒中大多數(shù)人出現(xiàn)TBA增高。所以，在治療過(guò)程中對(duì)HDN患兒進(jìn)行血清膽紅素水平監(jiān)測(cè)的同時(shí)，也很有必要對(duì)血清TBA進(jìn)行測(cè)定、監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床用藥及觀察療效。[12]

3.直接抗人球蛋白試驗(yàn)（直抗試驗(yàn)）：直抗試驗(yàn)用來(lái)檢測(cè)新生兒紅細(xì)胞膜上是否有免疫抗體，采用抗人球蛋白試劑與紅細(xì)胞表面IgG抗體結(jié)合，若有自身抗體，則出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，即為陽(yáng)性。但是，直抗試驗(yàn)易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，原因?yàn)樾律鷥杭t細(xì)胞表面抗原發(fā)育不全，其所攜帶的抗原決定簇較少，不到成人的一半；因此，其紅細(xì)胞抗原可結(jié)合的抗體相應(yīng)減少。此外，結(jié)合較多IgG抗體的紅細(xì)胞在體內(nèi)易被免疫系統(tǒng)識(shí)別而溶解，剩余的紅細(xì)胞結(jié)合的IgG抗體更少，低于直抗試驗(yàn)的檢測(cè)限；[13]因此，直抗結(jié)果應(yīng)結(jié)合其他試驗(yàn)綜合判斷更可靠。

4.血清抗體游離試驗(yàn)（游離試驗(yàn)）：游離試驗(yàn)是檢測(cè)新生兒血清中的血型抗體，該抗體來(lái)自母親，若檢出與其紅細(xì)胞不相配的IgG抗A（B）抗體，則能與新生兒紅細(xì)胞抗原反應(yīng)，發(fā)生凝集，即為陽(yáng)性，表明新生兒可能受害。注意的是，游離抗體測(cè)定要及時(shí)，患兒出生時(shí)間越短，陽(yáng)性檢出率越高，出生4天內(nèi)陽(yáng)性檢出率最高，原因是隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，患兒血液中的游離IgG血型抗體和致敏紅細(xì)胞越來(lái)越少，大部分血型抗體以抗原抗體復(fù)合物的形式存在，失去了反應(yīng)原性，影響試驗(yàn)陽(yáng)性檢出率。

5.紅細(xì)胞抗體放散試驗(yàn)（放散試驗(yàn)）：放散試驗(yàn)是先通過(guò)特殊方法（ABO血型不合時(shí)采用加熱、Rh血型不合時(shí)采用乙醚）使致敏的患兒紅細(xì)胞血型抗體放散出來(lái)，然后加入酶處理的成人紅細(xì)胞致敏，觀察紅細(xì)胞抗原與血清抗體是否發(fā)生凝集，若發(fā)生凝集，則認(rèn)為放散試驗(yàn)陽(yáng)性。放散試驗(yàn)最大的優(yōu)點(diǎn)是敏感性強(qiáng)，該試驗(yàn)中所使用的紅細(xì)胞濃度是直抗試驗(yàn)的數(shù)百倍，故其檢測(cè)的敏感性在溶血三項(xiàng)中為最強(qiáng)；因此，也是判定HDN最有力的證據(jù)。

6.單核單層檢測(cè) （monocyte monolayer assay，MMA）：MMA是根據(jù)致敏紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生的抗原抗體反應(yīng)而設(shè)計(jì)的一種體外功能細(xì)胞模擬實(shí)驗(yàn)，該檢測(cè)方法在國(guó)外應(yīng)用較多，是HDN臨床診斷的常規(guī)輔助診療手段之一，但在我國(guó)極少開(kāi)展。[14]

7.流式細(xì)胞術(shù)（FCM）：FCM是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的細(xì)胞自動(dòng)分析分選技術(shù)，已成為當(dāng)代最先進(jìn)的細(xì)胞定量分析技術(shù)。它在功能水平上對(duì)單個(gè)細(xì)胞進(jìn)行分析分選，可以快速分析多個(gè)細(xì)胞，并能同時(shí)測(cè)得每一個(gè)細(xì)胞的一系列生物學(xué)特征參數(shù)。FCM可以測(cè)定抗體致敏的紅細(xì)胞，IgG抗體經(jīng)紅細(xì)胞吸附后，來(lái)檢測(cè)血液中的IgG類抗體。[15，16]由于每個(gè)熒光標(biāo)記的IgG抗體可帶有15～20個(gè)熒光基團(tuán)，因此一個(gè)紅細(xì)胞只要結(jié)合幾個(gè)抗體，就完全可以用FCM檢出，極大提高了試驗(yàn)的靈敏度。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，HDN主要由于母嬰血型不合引起，可發(fā)生于胎兒和新生兒早期。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)HDN的預(yù)防和早期監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。因此，要在各級(jí)醫(yī)院，尤其是婦幼保健院普及開(kāi)設(shè)孕婦產(chǎn)前免疫血清學(xué)檢查。同時(shí)，對(duì)適齡人群和臨床婦產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化新生兒溶血的知識(shí)宣傳教育。

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