尿毒癥透析的并發(fā)癥有哪些？

甘敏軒　蒲冬玉　鄭曉帆

【中圖分類號(hào)】R197????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-0001-01

血液透析為重要延長(zhǎng)尿毒癥患者生存期限的手段，但受基礎(chǔ)疾病和臨床操作等多因素影響，在治療期間，極易誘導(dǎo)多種并發(fā)癥發(fā)生。如失衡綜合征、空氣栓塞、管道內(nèi)凝血等。掌握并發(fā)癥發(fā)生原因及特征、防范要點(diǎn)，是保障患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵^[1]。尿毒癥透析的并發(fā)癥分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥，本文主要討論的是尿毒癥透析的急性并發(fā)癥。

1 失衡綜合征

為透析操作期間或結(jié)束操作后不久發(fā)生的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為重要特征的一種綜合征，若患者病情較輕，僅表現(xiàn)為血壓水平升高、焦慮煩躁、視力模糊、頭痛，但若病情較重，則可引發(fā)嗜睡、肌肉陳攣。隨病程進(jìn)展，可明顯增加癲癇樣大發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者，甚至可引發(fā)昏迷及死亡。觀察腦電圖，呈彌漫性慢波表現(xiàn)^[2]。為對(duì)此并發(fā)癥進(jìn)行防范，需注意：（1）在開展首次血液透析操作時(shí)，宜將時(shí)間設(shè)置在3-5h內(nèi)為宜;（2）需將透析液在運(yùn)用期間的滲透濃度提高，以高鈉透析液最為理想;（3）注意在行超濾脫水過程中，不可過快或過多;（4）若病情較輕，在處理時(shí)，可取50%葡萄糖靜注，劑量為40-60ml;（5）若病情較重，可取20%甘露醇250ml靜滴，并將負(fù)壓流量減少，同時(shí)做好呼吸頻率、心率等生命體征的監(jiān)測(cè)工作。若有癲癇樣發(fā)作的情況，可取10mg安定靜注。若發(fā)生嚴(yán)重失衡綜合征，透析操作需立即停止，積極開展搶救事宜。

2 空氣栓塞

若在血液透析期間，血管內(nèi)進(jìn)入一定量空氣，在混合血液后，可形成泡沫體液，進(jìn)一步流至肺動(dòng)脈和右心室，對(duì)血液循環(huán)構(gòu)成阻礙，進(jìn)而誘發(fā)心衰事件，若情況嚴(yán)重，還可使患者受到死亡威脅。有實(shí)驗(yàn)顯示，將6ml空氣于兔靜脈注入，兔幾分鐘內(nèi)即死亡。需注意：（1）若在開展血液透析期間，有少量氣體經(jīng)靜脈輸入，需避免驚慌，應(yīng)指導(dǎo)病例取左側(cè)臥位，保持頭低足高姿勢(shì)，使在右心室阻塞的空氣呈現(xiàn)出向上浮起的情況，而自栓塞處離開，少量進(jìn)入血管內(nèi)的空氣，可表現(xiàn)為被吸收的情況。（2）對(duì)病情進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，因發(fā)生栓塞的位置不同，臨床表現(xiàn)上也存在差異，如肺循環(huán)出現(xiàn)栓塞的情況，為靜脈空氣栓子引發(fā)，可致急性心衰，患者有低血壓、呼吸困難等表現(xiàn)，需做好鑒別。（3）對(duì)管道連接處密封情況進(jìn)行嚴(yán)格觀察，確保完好，避免不良事件發(fā)生。

3 管道內(nèi)凝血

實(shí)踐顯示，透析管道內(nèi)出現(xiàn)的凝血事件，多自靜脈濾網(wǎng)處為起始點(diǎn)，在多種因素影響下，血液中分布的纖維析出，可對(duì)濾網(wǎng)孔隙構(gòu)成阻塞，進(jìn)而造成血液凝固的情況，狀況嚴(yán)重時(shí)，可向整個(gè)透析管道擴(kuò)散。凝血常在血液透析1h后發(fā)生，以靜脈壓出現(xiàn)持續(xù)上升的情況，水平可在100mmHg以上，且在此種狀況下，將血泵關(guān)閉，仍未出現(xiàn)下降表現(xiàn)，提示血塊已將靜脈濾網(wǎng)阻塞，在處理時(shí)，需將血泵關(guān)閉，對(duì)血流管道阻斷，更換全部透析管道或靜脈濾網(wǎng)。

引發(fā)凝血的因素較多，如透析器老化、肝素用量不足、接透析器時(shí)或靜脈管道時(shí)血液停滯在靜脈濾網(wǎng)處的時(shí)間過長(zhǎng)、低血壓等，另外，經(jīng)靜脈應(yīng)用部分藥物，如高滲葡萄糖、異丙嗪等，均可引發(fā)凝血事件。需注意：（1）科學(xué)對(duì)肝素的用法、肝量掌握：在透析初始，可取肝素20mg應(yīng)用，后每1小時(shí)4mg，對(duì)管道進(jìn)行沖洗時(shí)，需取一定量肝素應(yīng)用，以防血液入管道，粘住管壁，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。（2）血流量宜200ml/min為宜，若過低，需明確原因，及時(shí)解決。（3）若患者為連續(xù)出現(xiàn)高凝的情況，需將病因盡量祛除，肝素量呈一倍增加，若有出血傾向，需應(yīng)用體外肝素化處理方案。（4）對(duì)管道進(jìn)行嚴(yán)格沖洗，以使濾網(wǎng)保持通暢。

4 癥狀性低血壓

在血液透析并發(fā)癥中較為常見，對(duì)原因進(jìn)行分析，與使用降壓藥、自主神經(jīng)病變及超濾水分呈過快過多顯示引發(fā)血容量不足等的所致?；颊咭孕貝?、面色蒼白、惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)。應(yīng)注意：（1）取具有較好生物相容性的透析膜應(yīng)用，宜采用碳酸氫鹽展開透析為宜，在開展相關(guān)操作前，降壓藥需停用，調(diào)整為透析完成后服用。在相關(guān)操作開始時(shí)，血流量由低漸趨增加，初始為50ml/ml，患者適應(yīng)且無(wú)明顯不適后，可增至200ml/min。加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，并動(dòng)態(tài)掌握脈搏、血壓的變化，有低血壓時(shí)，需將血流量速度立即減慢，積極吸氧，協(xié)助患者取平臥位，保持頭低腳高的姿勢(shì)，在血管通路，對(duì)40-60ml葡萄糖或100-200ml生理鹽水快速輸注。通過上述處理，血壓多可達(dá)回升的目標(biāo)，但若效果仍不明顯，可取升壓藥加用，若仍未見回升征象，血液透析操作需停用^[3]。

5 致熱原反應(yīng)

此項(xiàng)并發(fā)癥由內(nèi)毒素向體內(nèi)侵入導(dǎo)致，與透析用水水質(zhì)不合格、透析管道及透析器消毒時(shí)間不夠或沖洗不徹底等因素相關(guān)。患者以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為表現(xiàn)，通常在透析1h前后發(fā)生。需注意：入透析室，需套鞋套或換鞋。對(duì)無(wú)菌操作原則嚴(yán)格執(zhí)行，做好管道及透析器消毒、沖洗工作，透析物品消毒好后，需在1周內(nèi)使用完畢。做好動(dòng)靜脈進(jìn)出口液、透析用水定期細(xì)菌培養(yǎng)工作，一旦有致熱原反應(yīng)的情況，需遵醫(yī)取地塞米松5mg靜注或異丙嗪25mg肌注，并做好保暖護(hù)理，若狀況較為嚴(yán)重，血液透析工作需停止。

6 出血

包括血管通路穿刺位置滲血和體內(nèi)出血的情況，與血小板功能不良、肝素用量過多等因素相關(guān)。患者以消化道出血、牙齦出血、月經(jīng)量過多等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者，可有顱內(nèi)出血的情況。故在透析期間，需做好巡視工作，對(duì)患者的情況細(xì)心觀察，掌握患者主訴，協(xié)助醫(yī)生做好相關(guān)處理事宜。在開展透析過程中，肝素用量可適當(dāng)減少，如條件許可，可取小分子肝素應(yīng)用，依據(jù)需要，做無(wú)肝素透析操作。若為穿刺口滲血的情況，可通過對(duì)穿刺針的位置調(diào)整，或用無(wú)菌紗布完成加壓止血操作等方式處理，或取云南白藥撒于滲血處。

綜上，血液透析是重要的對(duì)尿毒癥治療的手段，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，透析技術(shù)也得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，需明確并發(fā)癥類型，展開前瞻性干預(yù)，以增強(qiáng)患者存活率。同時(shí)，就并發(fā)癥而言，還需認(rèn)識(shí)到，除上述在操作過程中發(fā)生的急性并發(fā)癥外，還有因長(zhǎng)期血液透析引發(fā)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如心律不齊、心力衰竭、脆性骨折等。需依據(jù)患者的具體臨床特征，對(duì)相應(yīng)的防控措施進(jìn)行制定，以最大程度保障患者臨床安全。

參考文獻(xiàn)

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