“小腸氣”不是小問(wèn)題（下）

采訪專(zhuān)家/湯睿(上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科主任）文/云初晴 編輯/一帆

“小腸氣”不是小問(wèn)題（下）

采訪專(zhuān)家/湯睿(上海市東方醫(yī)院疝與腹壁外科主任）文/云初晴 編輯/一帆

《科學(xué)生活》：疝氣手術(shù)有哪些新的治療方法？微創(chuàng)手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？

湯主任：近些年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在外科領(lǐng)域得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，在疝氣的治療上也是如此。以前，比較傳統(tǒng)的手術(shù)就是“打補(bǔ)丁”，用一塊補(bǔ)片將腹壁缺損進(jìn)行修復(fù)，多數(shù)是需要開(kāi)一個(gè)刀口進(jìn)行治療?，F(xiàn)在，有了很大的改進(jìn)，腹腔鏡引入治療之后，相對(duì)來(lái)說(shuō)患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，所以現(xiàn)在我們更多的是通過(guò)腹腔鏡，對(duì)患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)來(lái)修補(bǔ)疝。

《科學(xué)生活》：手術(shù)中用到的補(bǔ)片是什么材料呢？以后需要取出嗎？請(qǐng)湯主任講一講原理。

湯主任：目前，臨床上補(bǔ)片有很多的種類(lèi)。大多數(shù)的情況下，補(bǔ)片是人體能夠耐受的高分子材料。補(bǔ)片一旦放入人體，是終生存在的。

補(bǔ)片從外觀來(lái)看，是網(wǎng)格狀的。我們經(jīng)常會(huì)和患者打一個(gè)比方—造房子的時(shí)候，怎么樣最牢固？鋼筋混凝土，鋼筋就是補(bǔ)片，混凝土就是肉。只用鋼筋造房子，房子是漏風(fēng)的；單用水泥造房子，房子很容易就坍塌了。所以要和患者講清楚，網(wǎng)格狀的補(bǔ)片放進(jìn)去以后，就好比是鋼筋，患者自身長(zhǎng)到補(bǔ)片上的組織就好比水泥，最終就形成了“1+1＞2”的效果。因此，沒(méi)有特殊情況，補(bǔ)片終生存在于患者體內(nèi)，是不用拿掉的。

《科學(xué)生活》：傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的不同有哪些呢？

湯主任：用我們最常見(jiàn)的腹股溝疝舉例。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療需要在腹股溝區(qū)域開(kāi)4~6厘米的切口，通過(guò)這個(gè)切口一層一層分進(jìn)去，找到“洞”，再把補(bǔ)片放進(jìn)去，把“洞”補(bǔ)好。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)并不在腹股溝區(qū)域開(kāi)刀口，而是在高于腹股溝的位置打3個(gè)洞，一個(gè)放觀察的鏡頭，另外兩個(gè)是操作用的孔，通過(guò)這三個(gè)孔找到缺損，進(jìn)行修補(bǔ)。由此可見(jiàn)，微創(chuàng)手術(shù)的確有它的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)留下4~6厘米的切口，微創(chuàng)手術(shù)只有三個(gè)洞，一個(gè)孔大小為1.2~1.5厘米，另外兩個(gè)孔為6~7毫米，顯然，從創(chuàng)傷的角度，微創(chuàng)手術(shù)要小很多。

很多老百姓會(huì)擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)是否容易放置較大的補(bǔ)片。實(shí)際上，我們所用的高分子材料補(bǔ)片并不是一塊很硬的板，它是柔軟的，我們把補(bǔ)片卷起來(lái)從穿刺孔放進(jìn)去后，在人體內(nèi)展開(kāi)，因此微創(chuàng)手術(shù)可放入的補(bǔ)片大小可以達(dá)到15厘米×10厘米，就放置補(bǔ)片來(lái)說(shuō)，與傳統(tǒng)手術(shù)并不會(huì)有質(zhì)量差別。

很多患者會(huì)質(zhì)疑腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的效果會(huì)不會(huì)比傳統(tǒng)手術(shù)差？實(shí)際上，這是一個(gè)誤解。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)有一個(gè)共同之處，都是做無(wú)張力手術(shù)，都用一塊補(bǔ)片將缺損的洞覆蓋掉，所以，只要是補(bǔ)丁打得好，不論哪種方法，手術(shù)結(jié)果都是一致的。同時(shí)，有些患者認(rèn)為傳統(tǒng)開(kāi)放型手術(shù)醫(yī)生視野好，其實(shí)也不是如此。在開(kāi)放手術(shù)中，醫(yī)生眼睛到創(chuàng)口的距離大致有50厘米以上，是有一定距離的，所以醫(yī)生在放補(bǔ)片的過(guò)程中，有些位置上并不能完全做到直視；而微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡鏡頭代替眼睛，可以到達(dá)距離創(chuàng)面僅2~3厘米的地方，同時(shí)，腹腔鏡的鏡頭有放大作用，所以腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)放手術(shù)看得更加清楚。就用腹股溝疝舉例來(lái)說(shuō)，我們的腹壁并不是一塊板，它是一個(gè)多層的結(jié)構(gòu)，而我們腹股溝疝發(fā)生的層次位置在腹壁的倒數(shù)第一、二層的位置，開(kāi)放手術(shù)必須從外面一層層切開(kāi)不需要切開(kāi)的組織，所以說(shuō)用腹腔鏡從里面做手術(shù)創(chuàng)傷要小得多。

正因?yàn)獒t(yī)生看得更加清楚、操作上更加精細(xì)，患者的局部創(chuàng)傷，包括神經(jīng)創(chuàng)傷、血管創(chuàng)傷等更加小，所以患者術(shù)后疼痛發(fā)生概率低、程度也輕微很多。另外，患者做完手術(shù)以后恢復(fù)得會(huì)更快，尤其是對(duì)中青年患者而言，微創(chuàng)手術(shù)后一周左右即可上班。

除此以外，對(duì)于不同情況的疝氣，情況并不完全相同。比如說(shuō)，有些患者患上了切口疝或是復(fù)發(fā)疝，缺損處有過(guò)傷口，如果再?gòu)脑瓉?lái)的刀口開(kāi)刀的話，由于原有的疤痕等復(fù)雜情況，手術(shù)就會(huì)變得很困難，選擇微創(chuàng)手術(shù)可以避免這一問(wèn)題，從內(nèi)部直接修補(bǔ)，避免切開(kāi)疤痕。

另外，臨床上，有些患者是雙側(cè)疝氣，左右側(cè)同時(shí)都有疝氣。這時(shí)做傳統(tǒng)手術(shù)的話，就等于左邊開(kāi)一刀、右邊開(kāi)一刀，兩個(gè)刀口才能解決。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的話，一側(cè)手術(shù)是3個(gè)洞，兩側(cè)手術(shù)的話還是3個(gè)洞。3個(gè)洞完成雙側(cè)手術(shù)，顯然，對(duì)這樣的患者就更有利。有時(shí)，還有些患者一側(cè)疝氣診斷是明確的，另一側(cè)疝氣通過(guò)臨床判斷、超聲等檢查也不能明確是否存在隱匿疝，使用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)，就可以通過(guò)腹腔鏡觀察另一側(cè)是否有疝。如果有的話，就可以一次手術(shù)雙側(cè)修補(bǔ)；如果沒(méi)有的話，就完成單側(cè)修補(bǔ)。對(duì)于這些復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、懷疑對(duì)側(cè)有隱匿疝的患者，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。

《科學(xué)生活》：哪些情況不可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療？

湯主任：臨床上，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)有很大的優(yōu)勢(shì)，且隨著時(shí)代發(fā)展，越來(lái)越多的患者也有了微創(chuàng)手術(shù)的意識(shí)。但是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也并不是萬(wàn)能的，有些患者并不適合進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

首先，不能全麻手術(shù)的患者。腹腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行全身麻醉，那么有心臟病等重要器官疾病的患者進(jìn)行全麻手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比局部麻醉要大，也就不適合微創(chuàng)手術(shù)。

其次，少部分巨大疝的患者。臨床上，大多數(shù)疝氣患者的缺損并不大，但也有少部分患者久拖不治，甚至經(jīng)過(guò)幾十年，拖不下去才來(lái)手術(shù)，這時(shí)就形成了一個(gè)巨大疝，且內(nèi)部形成了粘連，甚至出現(xiàn)了脫出，這時(shí)通過(guò)腹腔鏡手術(shù)分離粘連的過(guò)程當(dāng)中，腸管破裂的概率就會(huì)比較高。這些情況的患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的話，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很高。

最后，就腹股溝疝而言，腹部尤其是下腹部已經(jīng)做過(guò)比較大的手術(shù)的患者，如腸癌手術(shù)、婦科惡性腫瘤手術(shù)等，腹腔局部會(huì)有比較多的粘連，這時(shí)通過(guò)打通粘連來(lái)進(jìn)行手術(shù)的話，風(fēng)險(xiǎn)就大大增加，這種情況下采取開(kāi)放手術(shù)更合適。做過(guò)一些腹部小手術(shù)，如卵巢囊腫、子宮肌瘤、闌尾炎等手術(shù)還是可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療疝氣的。

不同種類(lèi)的疝氣，適合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)也不一樣。對(duì)有些體積很大或者腹腔內(nèi)粘連很重的切口疝患者，腹腔鏡下完成全部手術(shù)步驟有困難時(shí)，我們也可以采用所謂的“雜交”手術(shù)的方法—即開(kāi)放和腹腔鏡兩者結(jié)合的方法完成手術(shù)，所做的開(kāi)放切口也遠(yuǎn)小于原先純開(kāi)放手術(shù)的切口，最大限度減小了對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷。

《科學(xué)生活》：手術(shù)后，會(huì)復(fù)發(fā)嗎？術(shù)后有哪些注意點(diǎn)？

湯主任：疝氣手術(shù)以后，就好像補(bǔ)了衣服上的洞，破損的位置以及邊緣是比較容易破損的位置。所以，做完疝氣手術(shù)后，不可避免的會(huì)有一定的復(fù)發(fā)率。應(yīng)該說(shuō)，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，疝氣復(fù)發(fā)率也有了很大程度上的降低。以前，沒(méi)有補(bǔ)片手術(shù)時(shí)，復(fù)發(fā)率在10%~15%；現(xiàn)在，這個(gè)復(fù)發(fā)率已經(jīng)到了一個(gè)相當(dāng)?shù)偷乃?，一般而言?%左右。

但確實(shí)會(huì)有一些患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，除了手術(shù)醫(yī)生的因素外，這和患者的個(gè)人因素也有關(guān)系，如疝氣比較大，自身體質(zhì)弱，存在咳嗽、便秘等慢性腹腔壓力增高因素等。而且疝氣有很多種，就拿最常見(jiàn)的腹股溝疝而言，也有直疝、斜疝、股疝等分類(lèi)，有些人一開(kāi)始是斜疝，過(guò)幾年后，出現(xiàn)直疝，患者覺(jué)得這個(gè)部位的疝氣復(fù)發(fā)了，其實(shí)不然。

術(shù)后還有很多方面需要注意。疝氣的發(fā)生和腹壁部分薄弱、腹腔壓力增高有關(guān)系；手術(shù)后，“洞”已經(jīng)補(bǔ)了，我們要做的就是盡避免腹腔壓力過(guò)高，這樣有助于我們將疝氣的復(fù)發(fā)率降到最低。對(duì)于做完手術(shù)2~3個(gè)月以?xún)?nèi)的患者，這段時(shí)間應(yīng)該盡可能多的休息，避免提重物等劇烈活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)。從長(zhǎng)期的角度來(lái)說(shuō)，要注意避免便秘，多吃蔬菜、水果、蜂蜜，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以服用一些幫助排泄的藥物。對(duì)于有前列腺肥大的老年男性，應(yīng)該盡早前往泌尿科醫(yī)治，減少排尿困難引起的腹腔壓力增高等不良因素刺激。對(duì)于老慢支患者，也要注意控制病情，少咳嗽對(duì)阻止疝氣復(fù)發(fā)有好處。對(duì)于肝腹水患者，應(yīng)該積極調(diào)控肝功能，減少腹水量，那么疝氣復(fù)發(fā)的可能性就會(huì)降到最低的程度。