濾泡型甲狀腺乳頭狀癌臨床病理特征分析

周　影，付言濤，劉曉莉，劉芮竹，孫　輝*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科,吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室；

2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

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濾泡型甲狀腺乳頭狀癌臨床病理特征分析

周影1，付言濤1，劉曉莉1，劉芮竹2，孫輝1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科,吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室；

2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

(ChinJLabDiagn,2016,20:0053)

甲狀腺癌是近幾年中國增長速度較快的惡性腫瘤之一，且以甲狀腺乳頭狀癌為主。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)可依據(jù)不同的鏡下組織學(xué)特點細分為多種亞型，其中經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌(classical of papillary thyroid carcinoma,CPTC)和濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma,FVPTC)為最常見的兩種，F(xiàn)VPTC又可依據(jù)有無包膜進一步分為非包膜內(nèi)型(encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，EFVPTC)和非包膜型(nonencapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，NFVPTC)。FVPTC約占PTC的9%-41%[1-4]。近年來FVPTC的診斷率明顯上升，引發(fā)了臨床工作者對其的重視并進行了很多研究，但也依然存在很多尚未解決的問題，如FVPTC術(shù)前診斷較為困難，作為甲狀腺惡性腫瘤臨床指南推薦的診斷方法，即FNA檢查也存在敏感性較低的問題，有待發(fā)現(xiàn)高效的術(shù)前診斷方法；其次，當前迫切需要明確FVPTC的病理及生物學(xué)特征，進一步指導(dǎo)臨床治療方案的制定。在本研究中，我們的目的是探討FVPTC、CPTC及兩種病理亞型伴發(fā)的混合型三組病例的病理特點及對比FVPTC的兩種亞型之間的臨床病理特征差異。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科2014年1月至2014年8月行甲狀腺乳頭狀癌初治患者共1417例。有既往甲狀腺手術(shù)治療病史、既往頭頸部放化療史和甲狀腺其他病理類型腫瘤的患者被排除在研究之外。FVPTC的手術(shù)治療方案同CPTC的ATA指南推薦治療方案。

1.2分組及統(tǒng)計標準

收集統(tǒng)計所有患者一般情況資料、手術(shù)術(shù)式、術(shù)后石蠟病理資料及FVPTC患者術(shù)前FNA病理報告、術(shù)前超聲影像資料。依據(jù)石蠟病理分為經(jīng)典型乳頭狀癌組、濾泡型乳頭狀癌組及兩種亞型腫瘤伴發(fā)組。濾泡型乳頭狀癌進一步依據(jù)術(shù)前超聲資料分為包膜內(nèi)型及非包膜內(nèi)型兩組：(1)非包膜內(nèi)型：甲狀腺結(jié)節(jié)回聲低，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見成角或分葉，伴有微小的點狀鈣化；(2)包膜內(nèi)型，結(jié)節(jié)邊界清晰且邊緣光整，內(nèi)部回聲均勻中等回聲。依據(jù)術(shù)后病理判讀腫瘤的大小、病灶個數(shù)、包膜侵潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，依據(jù)手術(shù)術(shù)式分為全切與非全切，多發(fā)病灶記錄腫瘤最大徑之和為腫瘤大小。

1.3數(shù)據(jù)分析

使用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩個獨立樣本差異性比較采用T檢驗，多樣本差異性比較采用方差分析(ANOVA)；非正態(tài)分布計量資料及等級分組計數(shù)資料以M(P25-P75)表示，組間差異采用秩和檢驗；分類計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究1417例患者中，CPTC組1340例(94.57%)，平均發(fā)病年齡42.41±9.509歲，F(xiàn)VPTC組54例(3.80%)，平均發(fā)病年齡46.65±9.278歲，混合組23例(1.62%)，平均發(fā)病年齡44.35±7.202歲。FVPTC組患者的平均患病年齡要比CPTC組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。CPTC組患者的病灶個數(shù)明顯多于FVPTC組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)。三組患者的性別比例、腫瘤大小、包膜外侵、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)全切情況均無統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表1。FVPTC兩種亞型組間比較病灶個數(shù)、大小、年齡、手術(shù)是否全切及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均無統(tǒng)計學(xué)差異，包膜內(nèi)型男性患者比例及腫瘤包膜外侵率偏高，詳見表2。本研究共有30例(30/54，56%)FVPTC患者有術(shù)前FNA資料，共33枚結(jié)節(jié)及4枚淋巴結(jié)。33枚甲狀腺結(jié)節(jié)FNA病理結(jié)果中，17例診斷為甲狀腺乳頭狀癌，7例診斷為可疑甲狀腺癌，7例診斷為鏡下見異型細胞，2例診斷良性，其中1例為甲狀腺結(jié)節(jié)見異型細胞，淋巴結(jié)FNA檢查均診斷為甲狀腺癌。FNA檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性為51.5%(17/33)。

表1　三組患者一般情況及病理特征比較

注：※P12為CPTC與FVPTC組間差異P值；P13為CPTC與混合組組間差異P值；P23為FVPTC與混合組組間差異P值。

表2　非包膜內(nèi)型及包膜內(nèi)型FVPTC患者一般情況及病理特征比較

3討論

FVPTC作為甲狀腺乳頭狀癌常見的一種亞型，其臨床診斷率逐年上升，然而，基于當前的研究結(jié)果，其臨床生物學(xué)特點和遠期預(yù)后仍然存在爭議，臨床是否需要區(qū)別治療也有待制定統(tǒng)一的標準。在這項回顧性研究中，我們主要探討了FVPTC、CPTC及混合發(fā)病的三組患者的腫瘤臨床病理特征是否存在差異，包膜內(nèi)型FVPTC及非包膜內(nèi)型FVPTC病理特征又是否存在差異性，并初步評估了術(shù)前FNA檢查在FVPTC診斷中的價值。

甲狀腺惡性腫瘤的患者以女性居多，與男性患者比約為3-4∶1[5,6]。我們的研究結(jié)果與文獻報道一致，CPTC及FVPTC患者中女性與男性患者人數(shù)比分別為3.79∶1和3.15∶1，混合組患者女性患者比例偏高，可達10.5∶1，但三組數(shù)據(jù)男女性別比例無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.301)。

本研究中FVPTC組患者的平均發(fā)病年齡要比CPTC組大(P=0.01)，而國內(nèi)外大部分研究中均未發(fā)現(xiàn)兩者存在年齡差異，推測可能原因為FVPTC的包膜內(nèi)型腫瘤有良性的超聲表現(xiàn)，直至出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)可疑病灶或出現(xiàn)壓迫癥狀才就診治療，從而延長了患者的平均發(fā)病時間。本研究的5例包膜內(nèi)型FVPTC患者，均為超聲發(fā)現(xiàn)頸部可疑的淋巴結(jié)而確診的。

目前可查閱文獻對于FVPTC腫瘤大小的說法不一：大多數(shù)報道腫瘤大小相似[7,8]，Tielens等人發(fā)現(xiàn)CPTC患者腫瘤平均大小比FVPTC患者的更大[9]，一項研究為了探討FVPTC與CPTC的病灶大小關(guān)系，納入了單發(fā)病灶且病灶大于1厘米病例10740例，統(tǒng)計數(shù)據(jù)得出FVPTC的腫瘤直徑要更大一些[10]，也有其他研究支持這一結(jié)論[11]。而在本研究中，樣本同時涵蓋了單發(fā)及多發(fā)病灶的病例，多發(fā)病灶病例我們統(tǒng)計各個腫瘤最大徑之和為腫瘤大小，我們的研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)FVPTC患者的腫瘤大小與其他組別存在差異。

關(guān)于濾泡型甲狀腺乳頭狀癌包膜侵潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也同樣存在不同觀點，有研究認為FVPTC及CPTC有相似的包膜浸潤、血管侵犯和多灶性[12]，但也有的研究表明FVPTC患者的包膜浸潤比CPTC低，多灶性及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況兩者相似[11]，還有研究報道CPTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率偏高[7]。在本研究中，發(fā)現(xiàn)FVPTC腫瘤病灶個數(shù)要比CPTC患者的平均病灶個數(shù)少(P=0.006)，而三組患者腫瘤包膜侵潤及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況未見差異，可見FVPTC的多灶性并不像CPTC那么明顯。

有學(xué)者認為包膜內(nèi)型的FVPTC的生物學(xué)行為更接近于甲狀腺腺瘤，而非包膜內(nèi)型的FV-PTC則更接近于經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌[13]。在本研究中，我們進一步區(qū)分了54例FVPTC，其中49(90.7%)例非包膜內(nèi)型，5(9.3%)例包膜內(nèi)型FVPTC。包膜內(nèi)型腫瘤比例偏低，主要原因可能是包膜內(nèi)型腫瘤的術(shù)前臨床超聲及FNA診斷存在鑒別難點，漏診率偏高。比較兩組數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、個數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不存在統(tǒng)計學(xué)差異，但包膜內(nèi)型腫瘤的包膜侵潤比例(80.0%)偏高，可見，包膜的有無與腫瘤外侵并非正相關(guān)，腫瘤可能只是局部的外侵而超聲并不能全面判讀，由此可見對于FVPTC的亞型區(qū)分的臨床價值可能并不大。本研究還發(fā)現(xiàn)包膜內(nèi)型患者男性患者比例(80%)異常偏高，但樣本量較少，很難判定是否真正存在統(tǒng)計學(xué)差異。

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)檢查是當前術(shù)前確定腫瘤良惡性的金標準。然而，細針穿刺細胞學(xué)檢查對FVPTC的的診斷價值卻不高，靈敏度為9.8%-37%[14,15]。Tielens等人的研究把可疑細胞學(xué)檢查結(jié)果認為是真陽性，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)FNA對FVPTC的靈敏度可提升到為75%[4]。在這項研究中，共有30例(30/54，56%)FVPTC患者有術(shù)前FNA資料，共33枚結(jié)節(jié)及4枚淋巴結(jié)，F(xiàn)NA的對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性為51.5%，但所有的診斷結(jié)果只能明確診斷是否為甲狀腺乳頭狀癌，而不能進一步診斷是否為濾泡型甲狀腺乳頭狀癌?？梢?，想通過FNA對于FVPTC進行明確的術(shù)前診斷存在一定困難。

本研究存在一定局限性，第一，由于FVPTC樣本量偏少，可能導(dǎo)致個別數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)意義受到影響。其次，研究樣本缺乏長期隨訪資料，不能評估遠期預(yù)后差異。

綜上所述，本研究并未發(fā)現(xiàn)FVPTC與CPTC兩種乳頭狀癌亞型之間存在明顯的臨床病理特征差異，兩種亞型腫瘤伴發(fā)的患者也并未發(fā)現(xiàn)病情出現(xiàn)加重的情況發(fā)生。臨床上由于術(shù)前明確診斷較為困難，大多數(shù)FVPTC腫瘤是按照CPTC腫瘤的治療方案進行的，有研究表明FVPTC與CPTC患者的遠期預(yù)后無明顯差異[10]，作者認為FVPTC的治療方案可以無需特殊制定。當前存在的主要問題在于加強術(shù)前診斷技術(shù)的準確性，避免漏診，尤其是包膜內(nèi)型的濾泡型乳頭狀癌。基因診斷及分子免疫標記結(jié)合FNA檢查方法仍在探索中，其他更敏感的診斷方法也有待被發(fā)現(xiàn)。臨床工作者需要對于超聲表現(xiàn)類似良性的結(jié)節(jié)以及超聲表現(xiàn)可疑而穿刺結(jié)果良性的患者均需要嚴格的綜合評估，避免漏診。

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摘要：目的對比分析濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(FVPTC)與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌(CPTC)的臨床病理特征。方法回顧性分析吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科2014年1月至2014年8月行甲狀腺乳頭狀癌初治患者共1417例。依據(jù)石蠟病理結(jié)果分為甲狀腺經(jīng)典型乳頭狀癌組、濾泡型乳頭狀癌組和同一患者兩種亞型腫瘤伴發(fā)的混合組，F(xiàn)VPTC患者進一步分為非包膜內(nèi)型及包膜內(nèi)型。結(jié)果與經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相比，濾泡型乳頭狀癌患者在性別、病灶大小、手術(shù)切除范圍、腫瘤包膜侵潤及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。FVPTC組患者的平均患病年齡要比CPTC組大(P=0.01)，病灶個數(shù)明顯少于CPTC組(P=0.006)。FVPTC亞組間比較患病年齡、病灶個數(shù)、大小、手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論甲狀腺濾泡型與經(jīng)典型乳頭狀癌的臨床病理特征不完全相同，但無需制定不同的治療方案。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；濾泡型癌；乳頭狀癌；病理學(xué)

The clinicopathologial features of follicular variant of papillary thyroid carcinomaZHOUYing1,FUYan-tao1,LIUXiao-li1,etal.(1.DepartmentofthyroidSuryery,JilinProvincialkeyLaboratoryofSurgicalTranslationalMedicine;2.Departmentofanesthesiology,China-JapanUnionHospitalUniversity,Changchun,Jilin130033,China)

Abstract:ObjectiveCompare with the different pathological characteristics between the follicular variant of papillary thyroid carcinoma(FVPTC) and classical of papillary thyroid carcinoma(CPTC).Method 1417 patients undergoing thyreoidectomy for malignant thyroid tumor were enrolled in the retrospective study from January 2014 to August 2014 in China-Japan Union Hospital of Jilin University.According to the pathological results,patients were divided into three groups:CPTC,FVPTC and mixed subtypes.FVPTC group were divided into encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma(EFVPTC) and nonencapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma(NFVPTC) further.MethodsResultsCompared between group FVPTC and group CPTC,there was no significant differences in gender,lesion size,Surgical operation,extrathyroid invasion and lymph node metastasis(P>0.05).In group FVPTC,the average age of the patients was significantly higher than that in the CPTC group (P=0.01) and the number of lesions was significantly less than that in the CPTC group (P=0.006).There were no significant differences in age,number of lesions,size,Surgical operation and lymph node metastasis between group NFVPTC and group EFVPTC.ConclusionThe pathological characteristics of follicular variant and classical of papillary thyroid carcinoma are not identical,but there is no need to make different management strategies.

Key words:thyroid carcinoma；follicular carcinoma；papillary carcinoma；Pathology

(收稿日期：2015-08-16)

中圖分類號：R736.1

文獻標識碼：A

文章編號：1007-4287(2016)01-0053-04

*通訊作者

基金項目：本項目受吉林省科技廳項目(20140413063GH；20150520149JH)資助