腹腔鏡與機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除的回顧分析

于小平 阮東麗 楊艷 趙雪利

1空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院泌尿外科710032西安

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是老年男性常見的惡性腫瘤之一[1]，前列腺癌根治術(shù)（radical prostatectomy，RP）被證實在治療局限性PCa中效果顯著[2]。近年來，腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatecto?my，LRP）已被逐漸應(yīng)用于局限性PCa的治療[3]。但受腹腔鏡技術(shù)的限制，術(shù)者在精細、復(fù)雜的手術(shù)方面往往顯得力不從心。達芬奇外科手術(shù)機器人是一種全新的外科手術(shù)平臺，基于機器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）可為術(shù)者提供更加完整、清晰的手術(shù)野，在精細手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)方面具其獨特的優(yōu)勢[4]。RALRP技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于局限性PCa的治療，且有眾多研究報道了RALRP技術(shù)的優(yōu)勢[5]。但RALRP技術(shù)受開展時間和術(shù)者熟練度影像較大，不同醫(yī)院或術(shù)者應(yīng)用RALRP效果差異較大。為了充實RALRP技術(shù)研究結(jié)果，本研究通過回顧性分析538例接受RALRP手術(shù)患者臨床資料和隨訪資料，并與288例接受LRP組患者進行比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月－2018年7月期間，西京醫(yī)院泌尿外科收治的前列腺癌患者826例，根據(jù)患者采用治療方式不同，將患者分為RLRP組和LRP組，其中，RLRP組接受RLRP治療，共計538例，LRP組接受LRP治療，共計288例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、前列腺穿刺活檢、生化檢查診斷為前列腺癌，且由術(shù)后病理確診為前列腺癌；②具有RLRP、LRP治療指征，即腫瘤分期為：T1～T2c期，部分T3a期及尿道括約肌和盆壁完整的T3b期；③患者同意接受RLRP、LRP治療；④患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)記錄、麻醉記錄等）、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能異常者；②存在多發(fā)骨轉(zhuǎn)移者；③既往接受過RLRP、LRP治療者。兩組患者年齡、身高、體重、術(shù)前PSA、Gleason評分比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

RLRP：依據(jù)參考文獻[6]進行。患者麻醉后，取剪刀體位，頭低腳高15°，常規(guī)消毒鋪巾。取前正中線臍上1 cm處，縱行切開3.5 cm，逐層分離進入腹腔，隨后腹腔鏡Trocar套管（美國強生公司，12 mm），將Trocar套管與皮膚縫針固定后，將腹腔鏡沿Trocar套管置入腹腔，維持氣腹1.862 kPa（14 mmHg），在腹腔鏡輔助下，分別在臍上8 cm與左右兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣交界處放置1號臂Trocar套管和2號臂Trocar套管，然后在臍與右側(cè)髂前上棘連線外1/3交界處放置3號臂Trocar套管，臍與左側(cè)髂前上棘連線外1/3交界處放置助手入口普通套管。分別將腹腔鏡、單極電剪、雙極電凝置于1號臂、2號臂、3號臂Trocar套管。找到Retzius間隙，并充分游離，切斷雙側(cè)恥骨前列腺韌帶；隨后在雙極電凝和超聲刀協(xié)助下，將前列腺兩側(cè)組織和恥骨后組織分開，剪開筋膜和韌帶，顯露前列腺尖部，縫扎背靜脈復(fù)合體，充分保護輸尿管口的情況下顯露直腸前間隙，在助手配合下，剪開膀胱頸，打開Denonvilliers筋膜前層，游離雙側(cè)輸精管并用單極電剪切斷；鈍性分離直腸前列腺間隙至前列腺尖部，使用雙極電凝離斷前列腺側(cè)韌帶；隨后于前列腺尖部切斷背靜脈復(fù)合體，剪開尿道，分離前列腺尖部使前列腺完全游離，根據(jù)臨床分期行淋巴結(jié)清掃，最后縫合膀胱頸和后尿道，縫合完畢后更換F22三腔尿管，打氣固定，注入適量生理鹽水確認無吻合口滲漏，回抽確認無血凝塊后，妥善止血，放置引流，撤出機器人，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

LRP：依據(jù)參考文獻[7]進行。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 一般資料 包括患者年齡、身高、體重、術(shù)前前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）及Gleason評分。

1.3.2 術(shù)中情況 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和輸血率（輸血率=輸血例數(shù)/總樣本數(shù)×100%）。

1.3.3 術(shù)后情況 包括患者下床時間、切緣陽性率（切緣陽性率=切緣陽性例數(shù)/總樣本數(shù)×100%）、漏尿率（漏尿率=漏尿例數(shù)/總樣本數(shù)×100%）、引流管拔除時間及術(shù)后住院時間。其中，根據(jù)文獻[7]，將術(shù)后標(biāo)本以薄層切片（2～3 mm）法送病理檢測，若標(biāo)本表面可發(fā)現(xiàn)前列腺腫瘤細胞，則定義為切緣陽性。

1.3.4 隨訪情況 隨訪12個月，隨訪內(nèi)容包括完全尿控率和生化復(fù)發(fā)率。其中，患者術(shù)后不需要借助尿不濕，則可視為完全尿控，完全尿控率=完全尿控例數(shù)/總樣本數(shù)×100%；患者手術(shù)結(jié)束2周后隨訪期間，若PSA連續(xù)兩次≥0.2 μg/L，則視為生化復(fù)發(fā)，生化復(fù)發(fā)率=生化復(fù)發(fā)例數(shù)/總樣本數(shù)×100%[7]。

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

組別RLRP組LRP組t值P值例數(shù)538 288--年齡/歲69.22±6.80 68.79±6.24 0.891 0.373身高/cm 171.65±3.78 171.80±4.03 0.531 0.596體重/kg 68.27±3.62 67.88±3.79 1.451 0.147術(shù)前 PSA/（μg·L-1）43.67±37.62 44.72±36.50 0.386 0.699 Gleason評分/分6.71±1.22 6.68±1.24 0.335 0.738

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

術(shù)中情況方面，兩組患者術(shù)中出血量、輸血率比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；RLRP組手術(shù)時間少于LRP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

術(shù)后情況方面，兩組患者切緣陽性率、漏尿率比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；RLRP組下床時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間少于LRP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.3 兩組患者隨訪情況比較

隨訪情況方面，兩組患者均無直腸損傷、淋巴瘺等情況發(fā)生。完全尿控率、生化復(fù)發(fā)率比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

3 討論

PCa是常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為PCa切除提供了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的選擇。但由于前列腺解剖位置的特殊性，腔鏡下操作復(fù)雜，給術(shù)者帶來了不小的挑戰(zhàn)。RL?RP技術(shù)通過視覺放大，將圖像放大3～10倍，為術(shù)者提供了高保真術(shù)野，機械臂高度靈活且具有濾震作用，減少了復(fù)雜區(qū)域手部震動的影響[8]。自2000年首例RLRP完成到現(xiàn)在，美國已經(jīng)開展了10萬臺以上RLRP手術(shù)，已有超過75%的PCa患者采用RLRP進行治療，幾乎可以替代LRP成為治療PCa的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9-10]。國內(nèi)開展RLRP技術(shù)起步較晚，于2009年完成首例RLRP，截止到目前，已有眾多國內(nèi)學(xué)者報道了RLRP技術(shù)的應(yīng)用[11-13]。但受到術(shù)者操作熟練程度和選擇觀察指標(biāo)的影響，不同報道中關(guān)于RLRP技術(shù)的優(yōu)勢不盡相同。因此，有必要從術(shù)中、術(shù)后、隨訪等多方面對RLRP技術(shù)的優(yōu)劣性進行探討。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中情況方面，RLRP組患者和LRP組患者術(shù)中出血量、輸血率差異不顯著，但RLRP組手術(shù)時間明顯少于LRP組。這一結(jié)果與田雪梅[14]、黃勇[15]報道一致。手術(shù)時間可在一定程度上反應(yīng)手術(shù)操作難度，在RLRP技術(shù)的支持下，術(shù)者獲得了更清晰的術(shù)野，提高了操作穩(wěn)定性，因此，整個手術(shù)時間較LRP明顯縮短。盡管也有報道稱RLRP技術(shù)對于減少術(shù)中出血量也有益處[15]，但我們本次研究尚未觀察到這一結(jié)果，這可能與術(shù)者行LRP手術(shù)熟練程度更高有關(guān)。術(shù)后情況方面，兩組患者切緣陽性率、漏尿率比較，差異不顯著，但RLRP組下床時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間顯著少于LRP組。術(shù)后下床時間、引流管拔除時間是反映患者術(shù)后恢復(fù)情況的指標(biāo)，患者術(shù)后住院時間也可間接反映患者恢復(fù)情況。結(jié)合本研究結(jié)果可以認為，RL?RP技術(shù)對促進PCa患者術(shù)后恢復(fù)具有積極的意義。既往一項多國家聯(lián)合研究報道結(jié)果顯示，LRP手術(shù)切緣陽性率為16.3%，RLRP手術(shù)切緣陽性率為13.8%[16]，而本研究結(jié)果高于這一報道，這可能是我國PCa患者分期較晚有關(guān)。漏尿是RLRP或LRP圍術(shù)期常見并發(fā)癥，這與術(shù)者的手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)，本研究尚未發(fā)現(xiàn)RLRP在減少漏尿發(fā)生率上具有優(yōu)勢，但兩組患者的漏尿率均低于國內(nèi)其他報道[13-15]。隨訪情況方面，兩組患者完全尿控率和生化復(fù)發(fā)率的組間差異不顯著。PCa根治術(shù)后尿失禁會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，目前研究認為，術(shù)中尿道括約肌損傷可能是導(dǎo)致尿失禁的主要原因[15-16]。既往研究報道RLRP術(shù)后12個月尿失禁平均發(fā)生率為16%，低于 LRP[17]。本研究中無論是 LRP還是 RLRP，均有較高的術(shù)后尿控恢復(fù)率，且二者無明顯差異，低于以往研究報道。這可能是與術(shù)者手術(shù)技術(shù)的進步有關(guān)。生化復(fù)發(fā)是反應(yīng)PCa根治術(shù)后遠期預(yù)后的指標(biāo)，其與腫瘤分期密切相關(guān)。本研究結(jié)果初步認為RLRP技術(shù)對PCa患者遠期預(yù)后受益影響不大。受樣本量和精力限制，本次未對腫瘤分期進行分層研究，這也是本研究不足之處。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

表4 兩組患者隨訪情況比較 %（n）

綜上所述，RLRP技術(shù)安全可行，與LRP相比，具有術(shù)中減少手術(shù)時間，促進患者術(shù)后早期恢復(fù)等優(yōu)勢，但在遠期療效療效方面，卻不存在優(yōu)勢。但同時也應(yīng)看到，由于本研究為單中心研究，研究結(jié)果不具有普遍性，需要后期大樣本量多中心研究對結(jié)果進一步證實。