腦癱患兒常見視覺障礙的臨床分析

李曉靜，彭清華，田英姿，伍瓊英

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腦癱患兒常見視覺障礙的臨床分析

李曉靜1，彭清華2，田英姿3，伍瓊英3

Clinical analysis on visual impairment of children with cerebral palsy

Xiao-Jing Li1, Qing-Hua Peng2, Ying-Zi Tian3, Qiong-Ying Wu3

Citation:Li XJ, Peng QH, Tian YZ,etal. Clinical analysis on visual impairment of children with cerebral palsy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):392-394

摘要

目的：了解腦癱患兒常見的斜視、視神經(jīng)萎縮等視覺障礙情況，及其與腦癱分型的關(guān)系。

方法：對265例確診為腦癱的患兒行眼科常規(guī)檢查，包括眼位及眼球運動、眼球震顫、裂隙燈眼前節(jié)、散瞳后眼底情況檢查。

結(jié)果：腦癱兒童265例中，女95例，男170例；痙攣型173例，不隨意運動型28例，肌張力低下43例，混合型18例，共濟失調(diào)3例。納入本研究的腦癱患兒視覺障礙包括斜視、先天性白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮或其他眼底病變。有視覺障礙的腦癱患兒127例(47.9%)，男79例，女48例；其中斜視110例(41.5%)：內(nèi)斜46例(41.8%),外斜54例(49.1%)，垂直斜視10例(9.1%)；眼球震顫者18例；先天性白內(nèi)障患兒3例6眼；視神經(jīng)萎縮者42例76眼(15.8%)，單眼8例，男25例46眼，女17例30眼。

結(jié)論：腦癱患兒常伴隨著不同程度的視覺障礙，由于患兒的表達受限，造成不能及時發(fā)現(xiàn)和治療眼部疾患，影響其視功能恢復(fù)和全身康復(fù)，重視腦癱患兒早期眼部檢查和治療，可很大程度提高其生活質(zhì)量和社會適應(yīng)性。

關(guān)鍵詞：腦性癱瘓；斜視；視神經(jīng)萎縮

引用：李曉靜，彭清華，田英姿，等.腦癱患兒常見視覺障礙的臨床分析.國際眼科雜志2016;16(2):392-394

0 引言

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常，可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙和其他異常。

表1　腦癱患兒視覺障礙與腦癱類型關(guān)系例(%)

表2　腦癱患兒斜視類型與腦癱類型關(guān)系例(%)

表3　腦癱患兒多種視覺障礙并存與腦癱類型關(guān)系例(%)

腦癱兒童的視覺障礙明顯高于正常兒童，但由于其智力和語言障礙，造成其視覺障礙無法被早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致其康復(fù)效果和社會適應(yīng)性受影響。我們觀察了265例腦癱患兒的眼部情況，對其常見的視覺障礙進行臨床分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1對象選取2015-01/06在湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院做康復(fù)訓(xùn)練的腦癱患兒，參照2006年全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議修訂后的定義及腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]納入研究對象265例，其中男170例，女95例，男女比例為1.8∶1；年齡9月齡~13歲，1歲以內(nèi)9例,1~3歲91例,>3歲165例。參考2004年全國小兒腦癱專題研討會進行腦癱分型：痙攣型173例，不隨意運動型28例，肌張力低下43例，混合型18例，共濟失調(diào)3例。

1.2方法對上述患兒進行常規(guī)眼科檢查，包括：外眼、眼位(角膜映光聯(lián)合遮蓋-去遮蓋)、眼球運動、裂隙燈眼前節(jié)檢查、擴瞳間接眼底鏡行眼底檢查(不配合檢查患兒予以口服水合氯醛)。

統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。痙攣型腦癱組和其他類型腦癱組患兒組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況納入本研究的腦癱患兒視覺障礙包括斜視、先天性白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮或其他眼底病變。有視覺障礙的腦癱患兒127例(47.9%)，男79例，女48例；斜視110例(41.5%)：內(nèi)斜46例(41.8%),外斜54例(49.1%)，垂直斜視10例(9.1%)；眼球震顫者18例；先天性白內(nèi)障患兒3例6眼(2例已行白內(nèi)障手術(shù)治療，其中1例2眼尚未二期植入晶狀體，1例未手術(shù)白內(nèi)障患兒伴有雙眼小角膜)；視神經(jīng)萎縮者42例。小瞼裂綜合征1例(0.4%)；左耳畸形1例；伴有先天性甲狀腺低下1例；雙胞胎2對，第1對眼底均可見視神經(jīng)萎縮，其中1例有垂直斜視；第2對2例均為外斜，眼底正常。痙攣型患兒中視覺障礙患兒103例，發(fā)生率最高，為59.5%；混合型患兒中9例視覺障礙者，發(fā)生率50.0%；肌張力低下患兒中視覺障礙者14例(32.6%)，不隨意運動型7例視覺障礙發(fā)生率25%。其中痙攣型腦癱患兒中視覺障礙發(fā)生率與其他各組差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。腦癱患兒視覺障礙與腦癱類型關(guān)系見表1。

2.2斜視類型與腦癱類型的關(guān)系斜視類型與腦癱類型的關(guān)系見表2所示。54例外斜視中包括10例間歇性外斜視。其中痙攣型腦性癱瘓斜視最多見，發(fā)生率為48.6%(84例168眼)；混合型腦性癱瘓斜視發(fā)生率為44.4%(8例16眼)。共濟失調(diào)型腦癱患兒未見任何類型斜視及眼球震顫病例。1歲以內(nèi)有視覺障礙的2例為痙攣型患兒，且均為內(nèi)斜視。

2.3眼底檢查情況患兒265例中視神經(jīng)萎縮42例(15.8%)，單眼8例，男25例48眼，女17例29眼；1例2眼視乳頭表面無血管；1例雙眼玻璃體積血玻璃體切除術(shù)后，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜面纖維增殖；1例單眼視乳頭鼻側(cè)脈絡(luò)膜部分缺如。痙攣型患兒34例視神經(jīng)萎縮，發(fā)生率為19.7%；混合型腦癱患兒3例視神經(jīng)萎縮，發(fā)生率為16.7%；共濟失調(diào)型患兒未見視神經(jīng)萎縮情況。

2.4同時存在以上2種或3種視覺障礙情況以上3種情況同時存在病例：痙攣型患兒6例，發(fā)病率為3.5%；混合型患兒2例，肌張力低下型患兒1例，不隨意運動型及共濟失調(diào)型為0例。22例(12.7%)痙攣型腦癱患兒同時存在2種視覺障礙，見表3。

3 討論

腦癱患兒的視覺障礙比例約為28.2%~47%[2-3]，本研究所觀察的265例腦癱患兒視覺障礙比例為47.9%(127例)，比例明顯高于正常人群，由于患兒自身表達受限，以及家長更加關(guān)注患兒的運動康復(fù)情況，造成其眼部異常不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，進一步影響運動康復(fù)和精細(xì)動作治療，最終導(dǎo)致其生活質(zhì)量和社會適應(yīng)性受很大影響。

普通人群斜視患病率1%，腦癱患兒斜視患病率高達36.1%~46.0%[4-6]。Katoch等[7]研究149例腦癱患者，其中78例斜視患者(發(fā)生率52.3%)，見于痙攣型及混合型腦癱，黃鸚[8]報道腦癱兒童斜視發(fā)生率40.2%，與本文結(jié)果斜視發(fā)生率41.5%相近。痙攣型患兒眼球震顫13例，發(fā)生率7.5%。眼球震顫的機制還未知,但是出現(xiàn)眼球震顫影響視覺及眼球固視能力。Lagunju等[2]報道腦癱的患者眼球震顫的發(fā)生率為9.5%。斜視可導(dǎo)致弱視、視覺紊亂、立體感差等一系列并發(fā)癥。從出生至3歲是兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期,視覺中樞具有形覺、色覺、深覺的功能,是雙眼視網(wǎng)膜影像融合的生理基礎(chǔ),在兩側(cè)大腦半球內(nèi)紋狀旁區(qū)(18區(qū))、紡狀區(qū)周圍(19區(qū)),額葉,頂葉和枕葉都與視覺活動有關(guān)系[9]。因此腦癱患者大腦皮層損害范圍較大時,視覺中樞和視覺聯(lián)合區(qū)受到不同程度的損害,可導(dǎo)致視力障礙,融合功能的喪失以致于干擾了雙眼視覺反射和功能的正常發(fā)育,從而發(fā)生各種斜視，也與屈光不正、形覺剝奪或眼底病變等有關(guān)。我們觀察發(fā)現(xiàn)痙攣型腦性癱瘓斜視最多見，發(fā)生率為48.6%(84例168眼),其次為混合型腦性癱瘓(以痙攣型為主)，斜視發(fā)生率為44.4%(8例16眼)，這與其腦部損傷部位有關(guān)。痙攣型腦癱多為錐體系在大腦皮層的投射區(qū)、皮質(zhì)核束、皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)囊、腦干等的損傷。而視覺傳導(dǎo)通路經(jīng)過內(nèi)囊膝部及后半部,主管眼球運動的動眼神經(jīng)核、外展神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核均在中腦部位,故痙攣型視覺障礙多見。在研究過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分痙攣型腦癱患兒可隨著肌張力的降低，斜視程度得到改善，有作者報道予以痙攣型和混合型(以痙攣為主)的腦癱患者行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SPR)，四肢肌張力降低后，25%患者斜視得到改善，認(rèn)為SPR手術(shù)后由外周至視中樞的沖動減少,皮層細(xì)胞的興奮頭降低,使眼肌痙攣緩解,斜視角改善,支持外周-皮層-外周大環(huán)路學(xué)說[10]。由此得知斜視弱視的早期發(fā)現(xiàn)和治療，可提高康復(fù)訓(xùn)練效果，而痙攣型腦癱患兒隨著運動功能好轉(zhuǎn)，肌張力的降低，斜視也可得到一定改善，形成良好的正循環(huán)。

腦癱患者中報道的眼底鏡檢查異常包括視神經(jīng)萎縮或視乳頭蒼白,且與腦室周圍白質(zhì)軟化的腦癱有關(guān)，也與腦癱高危因素窒息缺血缺氧有關(guān)。腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)已被認(rèn)為是腦性癱瘓的普遍原因。腦室周圍白質(zhì)軟化導(dǎo)致視放射原發(fā)損害,繼發(fā)性視神經(jīng)發(fā)育不良以及視盤形態(tài)異常。有報道認(rèn)為，腦癱患兒視神經(jīng)萎縮發(fā)病率17.1%~25.75%，以痙攣型多見[11-12]。我們研究結(jié)果表明，腦癱患兒視神經(jīng)萎縮發(fā)病率為15.8%，其中痙攣型為34例，占腦癱患兒視神經(jīng)萎縮的81.0%，視神經(jīng)萎縮是腦癱兒童視力受損的主要原因。本文研究的視覺障礙包括：斜視、眼球震顫、視神經(jīng)萎縮，2種或3種情況可同時存在，詳見表3所示，據(jù)報道眼球震顫在共濟失調(diào)型腦癱中發(fā)病率較高，但本研究顯示共濟失調(diào)型腦癱無任何視覺障礙出現(xiàn)，可能與樣本量少有關(guān)。多種視覺障礙同時出現(xiàn)，預(yù)示視功能預(yù)后差[13]。對于視神經(jīng)萎縮治療方法包括神經(jīng)營養(yǎng)、擴血管藥物、球后電擊和針刺等。張玉鈺等[14]報道，對視神經(jīng)萎縮嬰兒早期予以神經(jīng)節(jié)苷脂和腦蛋白水解液等綜合治療，視力及眼底均有一定程度改善，7月齡前兒童有效率100%，8月齡組有效率75%。

80 %以上的信息通過眼睛感知，刺激智力和運動發(fā)育。視覺障礙嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)能力，影響運動康復(fù)、言語、智力和精細(xì)動作訓(xùn)練的治療。腦癱兒童的視覺障礙比例很高，而其主動表達能力受限，需要常規(guī)早期進行眼科檢查和治療。嬰兒期腦組織和視神經(jīng)處于發(fā)育階段，尤其是生后3mo為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最快的階段，若能早期發(fā)現(xiàn)即可早期干預(yù)，對視功能的改善可能有積極作用。斜視治療除矯正眼位改善外觀外，關(guān)鍵是視功能的治療，早期予以配鏡弱視治療或手術(shù)治療。白內(nèi)障早期發(fā)現(xiàn)，及時手術(shù)減少形覺剝奪性弱視和斜視，并可早期發(fā)現(xiàn)眼底病變。視神經(jīng)萎縮患兒由于早期神經(jīng)發(fā)育尚不完善，治療效果好于成人。對于腦癱患兒的治療為綜合治療，而視功能差導(dǎo)致運動康復(fù)及語音智力治療效果降低，所以早期眼科檢查與治療對于腦癱兒童有重要意義。

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·臨床報告·

Foundation item:“225” Engineering Training Foundation For High Level Health Professionals of Hunan Province

1Changsha Honglang Eye Hospital, Changsha 410007, Hunan Province, China;2Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine, Changsha 410000, Hunan Province,China;3Department of Pediatrics, Xiangya Bo’ai Rehabilitation Hospital, Changsha 410100, Hunan Province, China

Correspondence to:Xiao-Jing Li. Changsha Honglang Eye Hospital, Changsha 410007, Hunan Province,China.lixj2003@163.com

Received：2015-10-07Accepted：2016-01-14

Abstract

?AIM: To understand the common conditions of visual impairment, including strabismus, optic atrophy and others in cerebral palsy children and their relation with the classification of cerebral palsy.

?METHODS: Totally 265 children with cerebral palsy underwent routine ophthalmologic examination, including the position of eye and eye movement, nystagmus, anterior segment by slit lamp and direct ophthalmoscope examination.

?RESULTS: Two hundred and sixty-five children included 95 females and 170 males;173 children with spasticity, 28 children with dyskinetic, 43 children with atonia, 18 children with mixed type and 3 children with ataxia. The visual impairments of the enrolled children were strabismus, congenital cataract, optic atrophy and others. There were 127 children (47.9%) with visual dysfunction, including 79 males and 48 females. There were 110 children with strabismus (41.5%),including 46 children(41.8%) with esotropia,54 children (49.1%) with exotropia, 10 children (9.1%) with vertical strabismus;18 children with nystagmus;3 children (6 eyes) with congenital cataract;42 children (76 eyes, 15.8%) with optic atrophy, including 8 cases were monocular, 25 males with 46 eyes and 17 females with 30 eyes.

?CONCLUSION: Different types of visual impairments often happen in children with cerebral palsy. Because child patients cannot express efficiently, they can’t be found and treated in time. Vision dysfunction seriously affects systemic rehabilitation and the quality of life. Therefore early ocular examination and remedy are necessary for cerebral palsy children, which can improve their quality of life and social adaptability.

KEYWORDS:?cerebral palsy;strabismus;optic atrophy

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.55

收稿日期：2015-10-07 修回日期： 2016-01-14

通訊作者：李曉靜.lixj2003@163.com

作者簡介：李曉靜，畢業(yè)于湖南中醫(yī)藥大學(xué)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：小兒眼病、眼表疾病。

基金項目：作者單位：1(410007)中國湖南省長沙市，長沙宏朗眼科醫(yī)院；2(410000)中國湖南省長沙市，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科；3(410100)中國湖南省長沙市,湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院兒科