青光眼頑固性高眼壓的分期手術(shù)治療

高郁瑋，張舒心，孫　麗，張馨方

作者單位：1(100011)中國北京市，北京華德眼科醫(yī)院;2(100026)中國北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院眼科

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青光眼頑固性高眼壓的分期手術(shù)治療

高郁瑋1，張舒心2，孫麗2，張馨方1

作者單位：1(100011)中國北京市，北京華德眼科醫(yī)院;2(100026)中國北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院眼科

Staging operation in the treatment of refractory glaucoma

Yu-Wei Gao1，Shu-Xin Zhang2，Li Sun2，Xin-Fang Zhang1

Citation:Gao YW, Zhang SX, Sun L,etal. Staging operation in the treatment of refractory glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):352-354

摘要

目的：分析青光眼頑固性高眼壓狀態(tài)下，先行睫狀體光凝術(shù)降低部分眼壓，Ⅱ期行進一步抗青光眼手術(shù)治療的臨床療效觀察。

方法：回顧性分析北京華德眼科醫(yī)院2013-01/2014-07收治的青光眼頑固性高眼壓患者臨床資料，共30例30眼，其中女12例，男18例，平均年齡56歲。這30眼中，急性閉角型青光眼急性發(fā)作期2眼，晶狀體過熟期4眼，晶狀體膨脹期6眼，新生血管性青光眼5眼，抗青光眼術(shù)后眼壓仍不能控制正常9眼，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼4眼。所有患者入院后均首選睫狀體光凝術(shù)，如果眼壓未控制，則根據(jù)患者病情再行Ⅱ期抗青光眼手術(shù)。

結(jié)果：在我們隨訪過程中，30例30眼均獲得了滿意效果，術(shù)前平均眼壓62.79±5.59mmHg，一次睫狀體光凝術(shù)后，眼壓均有不同程度的下降，術(shù)后1wk，眼壓降至32.84±8.16mmHg，其中6例完全控制正常，其余24例Ⅱ期再行進一步抗青光眼手術(shù)，術(shù)后眼壓正常，術(shù)中無一例并發(fā)癥出現(xiàn)。

結(jié)論：青光眼頑固性高眼壓狀態(tài)下，先行睫狀體光凝術(shù)控制眼壓，可以大大減少二次手術(shù)時并發(fā)癥的出現(xiàn)，后根據(jù)患者原發(fā)病的個體差異，Ⅱ期行進一步抗青光眼手術(shù)是一種安全有效的分期聯(lián)合手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：頑固性高眼壓；二極管激光；睫狀光凝術(shù)

引用：高郁瑋，張舒心，孫麗，等.青光眼頑固性高眼壓的分期手術(shù)治療.國際眼科雜志2016;16(2):352-354

0 引言

在臨床上，我們經(jīng)常遇到頑固性高眼壓的患者，他們不僅表現(xiàn)為視力低下，而且常常伴有頑固眼脹、頭痛，他們的眼睛大多已完全失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)，眼壓高、角膜混濁、Ⅱ級甚至Ⅲ級無前房、晶狀體混濁明顯，甚至膨脹等，他們大多經(jīng)歷了不止一次的眼部手術(shù)，對手術(shù)本身的恐懼，對治療效果的疑惑，均使我們眼科醫(yī)生感覺到束手無策。因此，臨床醫(yī)生正在尋找既安全又有效地治療頑固性高眼壓的手術(shù)方法，以解決這一醫(yī)療難題和社會問題?，F(xiàn)就我院2013-01/2014-07收治的頑固性高眼壓患者的臨床治療資料進行分析與探討。

1 對象和方法

1.1對象我院2013-01/2014-07收治的頑固性高眼壓患者30例30眼，其中女12例，男18例。年齡28～82(平均56±15.06)歲。病因分類：急性閉角型青光眼急性發(fā)作期2眼，晶狀體過熟期4眼，晶狀體膨脹期6眼，新生血管性青光眼5眼，抗青光眼術(shù)后眼壓仍不能控制正常9眼，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼4眼。術(shù)前視力：光感6眼，光感至眼前/指數(shù)17眼，大于眼前/指數(shù)的7眼(最好矯正視力為0.05)，術(shù)前眼壓62.79±5.59mmHg。所有患者均聯(lián)合應用3種以上藥物，眼壓仍控制不佳，且自覺眼疼、眼脹癥狀明顯，嚴重影響生活。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均先行睫狀體光凝術(shù)。30例患者均采用全身麻醉的方式，通過波長為810nm的二極管激光光凝探頭，多選擇下方4～8點或某2個象限，將激光聚焦頭的中心位于角膜緣后1.2mm，激光能量從1800mW開始調(diào)試，并根據(jù)患者的病情及眼壓決定激射點數(shù)，能量大小以術(shù)中能聽見的第一聲爆破聲為準。操作時盡量避開以前的手術(shù)部位，避免結(jié)膜灼傷等。術(shù)畢常規(guī)妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。術(shù)后眼壓均有不同程度的下降。根據(jù)患者眼壓及眼內(nèi)炎癥反應情況，30例患者中6例眼壓完全控制正常，余24例于術(shù)后1wk內(nèi)行進一步抗青光眼手術(shù)，其中2例急性閉角型青光眼患者行小梁切除術(shù)；4例晶狀體過熟期行白內(nèi)障囊外摘除并人工晶狀體植入術(shù)；6例晶狀體膨脹期行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)并人工晶狀體植入術(shù)；5例新生血管性青光眼行小梁切除術(shù)；9例抗青光眼術(shù)后失控患者中6例眼壓正常，3例殘余青光眼者行小梁切除聯(lián)合房角分離術(shù)；4例玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼行小梁切除術(shù)，術(shù)中預置可調(diào)縫線。

1.2.2隨訪患者30例于睫狀體光凝術(shù)后1wk，眼壓降至32.84±8.16mmHg，其中6例完全控制正常，其余24例再根據(jù)病情行Ⅱ期抗青光眼手術(shù)，術(shù)后眼壓約16.65±2.06mmHg。觀察各組術(shù)后1、3、6、12mo的視力、眼壓控制情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力比較治療1a后隨訪30例患者視力，改善者13例(43%)，視力穩(wěn)定無明顯改變者14例(47%)，視力下降者3例(10%)。

2.2手術(shù)前后眼壓的統(tǒng)計學分析術(shù)前眼壓62.79±5.59mmHg，與術(shù)后的最后一次眼壓16.65±2.06mmHg比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.369，P<0.05，表1)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥早期前房炎癥反應20例，前房出血2例(均為新生血管性青光眼)，主要發(fā)生在光凝術(shù)后1wk內(nèi)，經(jīng)過抗炎及止血等對癥治療后消失。Ⅱ期抗青光眼術(shù)后1mo時，8例存在術(shù)后并發(fā)癥，其中3例患者眼壓失控，5例患者存在角膜水腫，角膜水腫主要發(fā)生在Ⅱ期合并白內(nèi)障手術(shù)的患者上。隨訪至術(shù)后1a時，仍有3例患者眼壓高于正常，其中新生血管性青光眼2例，玻璃體切割術(shù)后繼發(fā)青光眼1例，均使用2種及以下局部降眼壓藥物控制在21mmHg以下，見表1。

3 討論

對持續(xù)高眼壓、急性閉角型青光眼眼壓高達60mmHg，應用各種降低眼壓措施眼壓變化在8mmHg以內(nèi)者，我們將其定為青光眼高眼壓持續(xù)狀態(tài),即頑固性高眼壓。頑固性高眼壓可見于多種青光眼類型中，本組所有研究對象均為頑固性高眼壓患者，視力在0.05以下，甚至光感。視力下降一方面由于角膜水腫，但主要是由于高眼壓引起視神經(jīng)普遍缺血，造成視功能不可逆的損害[1]。

表1　術(shù)后隨訪情況

并且高眼壓持續(xù)時間越長，視神經(jīng)和視功能受到的損害越嚴重，特別是眼壓急性升高40mmHg時，即可造成急性前部視神經(jīng)缺血或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。一般認為，手術(shù)前使用藥物將眼壓降至正?；蚪咏Ｕ呤中g(shù)成功率可達90%。而持續(xù)高眼壓狀態(tài)下進行濾過手術(shù)危險性大，并發(fā)癥多，手術(shù)效果也不理想，高眼壓時手術(shù)成功率僅為50%[2]。高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)比眼壓正常后手術(shù)易發(fā)生視力突然喪失、脈絡膜大出血、脫離、睫狀環(huán)阻滯性青光眼等并發(fā)癥。主要是因為在高眼壓狀態(tài)下，充血嚴重，睫狀體水腫及前段結(jié)構(gòu)改變使手術(shù)易發(fā)生睫狀環(huán)阻塞性青光眼[3]。在切開前房時眼壓驟降，睫狀血管網(wǎng)負壓通透性增加引起毛細血管破裂，造成視網(wǎng)膜脈絡膜出血及脈絡膜脫離等，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們認為對待頑固性高眼壓患者，第一步首先要考慮的問題就是如何先盡量將眼壓控制到正常。可是眾所周知，此類患者有他們共同的特性，不僅表現(xiàn)為視力低下，而且他們的眼睛大多已完全失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)，眼壓高、角膜混濁、Ⅱ級甚至Ⅲ級淺前房、晶狀體混濁明顯，甚至膨脹等，我們試圖行青光眼濾過術(shù)或白內(nèi)障摘除術(shù)來降低眼壓以解決患者的痛苦，但是角膜水腫混濁，周邊虹膜前粘連明顯，淺或無前房，晶狀體混濁且體積大，前房內(nèi)留給醫(yī)生操作的空間極其有限，同時，他們大多視力極差，甚至單眼，手術(shù)風險大大增加，如果處理不當，很容易使這僅有的殘存視力丟失，給患者甚至整個家庭造成不可挽回的傷害。因此，為了提高手術(shù)的安全性，我們采取了先行睫狀體光凝術(shù)降低眼壓，部分患者的眼壓可以充分控制，對于殘留青光眼的患者，我們進一步采取Ⅱ期抗青光眼手術(shù)。在本次調(diào)查研究中，30例患者均為眼壓難以控制，視功能差，他們中間大部分需要聯(lián)合手術(shù)，若高眼壓下聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)中后囊破裂，損傷角膜，甚至暴發(fā)性脈絡膜上腔出血的幾率大大增加，為此，我們先行睫狀體光凝術(shù)降低眼壓，后根據(jù)患者原發(fā)病的個體差異，量體裁衣的為患者設計下一步治療方案。

半導體激光系波長810nm的近紅外線，其性能穩(wěn)定，易于穿透鞏膜，色素組織吸收系數(shù)高。臨床上應用半導體激光治療青光眼的機制是，色素組織吸收激光能量后產(chǎn)生熱效應，導致睫狀體上皮和基質(zhì)發(fā)生凝固性壞死，破壞了睫狀體上皮細胞，使房水分泌減少而降低眼壓。這一機制已得到動物及人尸眼實驗的證實[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)睫狀體扁平部或更后部位的光凝可能通過其它機制降低眼壓，如增加葡萄膜鞏膜房水引流。形態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)睫狀體扁平部光凝后，前房和脈絡膜上腔之間的外間隙增大，從而增強葡萄膜鞏膜房水引流[4]。其三，睫狀體冠部光凝后虹膜根部被向后牽拉，減少了小梁網(wǎng)的阻塞。睫狀體光凝術(shù)的適應證:(1)即使采用最大劑量藥物治療或已接受至少一次濾過性手術(shù)治療仍不能控制眼壓者。(2)視功能已喪失，為解除痛苦，避免摘除眼球的絕對期青光眼。(3)因有高危并發(fā)癥因素而不適于其它手術(shù)者。(4)眼壓難以控制、急劇增高(如惡性青光眼)，在采取其它手術(shù)治療之前可采用激光手術(shù)臨時降低眼壓。術(shù)后主要并發(fā)癥包括低眼壓、前房出血、視力喪失、眼球萎縮、持續(xù)炎癥反應、術(shù)中及術(shù)后眼痛、一過性高眼壓、視網(wǎng)膜及脈絡膜脫離、角膜移植片失敗等[5-6]。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)相對安全。在我院完成的這30例患者中，術(shù)中術(shù)后無一例低眼壓、眼球萎縮、交感性眼內(nèi)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)，且術(shù)后有6例眼壓控制良好，避免了二次手術(shù)。

在本組調(diào)查研究中，我們總結(jié)：(1)對于晶狀體膨脹期繼發(fā)青光眼者，Ⅱ期手術(shù)可行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)以去除混濁膨脹的晶狀體，若患者術(shù)前高眼壓時間長，周邊前房極淺，Ⅱ期手術(shù)中可使用黏彈劑加深前房，聯(lián)合虹膜恢復器進行360°房角鈍性分離，并根據(jù)患者年齡、視功能、角膜及眼底情況決定是否聯(lián)合植入人工晶狀體。本例中6例晶體狀膨脹期繼發(fā)青光眼患者我們均行了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。(2)對于過熟期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼者，大多患者年齡大，全身情況復雜，先通過睫狀體光凝手術(shù)控制眼壓平穩(wěn)，為患者解除痛苦，為Ⅱ期手術(shù)爭取機會，可行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，同樣，視患者年齡、視功能及其他眼部情況決定是否聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。(3)新生血管性青光眼是難治性青光眼中最為復雜，愈后最差，手術(shù)成功率最低的一類青光眼。新生血管性青光眼可分為三階段。青光眼前期：房角新生血管不危及小梁網(wǎng)的濾過功能，此時眼壓不高。開角青光眼期：新生血管生長至小梁網(wǎng)，同時形成新生血管膜，房水外流受阻，眼壓升高。閉角青光眼期：后期新生血管膜收縮，導致前房角部分性虹膜前粘連，進而形成完全性周邊虹膜前粘連，房角關(guān)閉，眼壓升高。此時，在高眼壓的作用下視網(wǎng)膜缺血進一步加劇，病理過程惡性循環(huán)，迅速導致患眼結(jié)構(gòu)和功能的破壞。本組中的5例患者均為閉角青光眼期?；颊哐蹓撼掷m(xù)不降，自覺癥狀明顯，視功能差，角膜水腫，幾乎完全性周邊虹膜前粘連，房角關(guān)閉，對于此類患者，我們先通過睫狀體光凝術(shù)降低眼壓，解除患者痛苦，術(shù)后5例患者均出現(xiàn)了不同程度上的前房內(nèi)炎癥反應，另有2例術(shù)后前房積血，給予常規(guī)激素抗炎對癥治療，出血者給予立止血肌注，于術(shù)后1wk左右前房炎癥反應平穩(wěn)，出血消失，行Ⅱ期小梁切除術(shù)。目前，大多研究表示新生血管性青光眼的治療除降眼壓之外，尚需改善視網(wǎng)膜缺血、抑制新生血管形成。全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)曾被認為是治療視網(wǎng)膜缺血最有效的方法，隨著抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)療法的誕生，為眼內(nèi)新生血管性疾病的治療帶來了全新的治療理念[7-9]。(4)對于抗青光眼失控的患者，即往大多做過不止一次的青光眼手術(shù)，眼前段解剖結(jié)構(gòu)已破壞、不具備行經(jīng)典抗青光眼手術(shù)條件，我們也采取了先行睫狀體光凝術(shù)控制眼壓，9例患者中有6例術(shù)后眼壓正常，另外3例眼壓仍失控，且周邊前房消失，房角完全關(guān)閉，我們Ⅱ期行小梁切除聯(lián)合房角分離術(shù)，術(shù)后眼壓平穩(wěn)。(5)玻切硅油取出術(shù)后繼發(fā)青光眼與術(shù)前情況、手術(shù)方式、術(shù)后反應均有關(guān)系，眼壓升高可能與小梁網(wǎng)水腫、硅油乳化顆粒及吞噬有硅油乳化顆粒的吞噬細胞阻塞小梁網(wǎng)有關(guān)[10]。這類患者藥物降眼壓失敗、有多次手術(shù)史、球結(jié)膜有瘢痕形成，使傳統(tǒng)的濾過性手術(shù)較難開展[11]。在本組的4例患者中，均為視功能差且角膜混濁、甚至上皮水泡、前房淺、瞳孔后粘、晶狀體混濁，考慮患者視力差可能與眼底視網(wǎng)膜情況功能欠佳有關(guān)，且眼壓高，合并白內(nèi)障手術(shù)風險大，我們先行睫狀體光凝術(shù)降低部分眼壓后，于術(shù)后1wk內(nèi)行小梁切除術(shù)，術(shù)中預置可調(diào)縫線。

最后，我們總結(jié)治療策略如下：在頑固性高眼壓狀態(tài)下，先行睫狀體光凝術(shù)控制眼壓，必要時Ⅱ期行進一步抗青光眼手術(shù)是一種安全有效的分期聯(lián)合手術(shù)方式。這樣可以在很大程度上減少術(shù)中暴發(fā)性脈絡膜出血及術(shù)后視力喪失、睫狀環(huán)阻滯性青光眼及脈絡膜脫離的幾率。Ⅱ期手術(shù)可根據(jù)患者引起高眼壓原發(fā)病的個體差異，量體裁衣的為患者設計下一步治療方案?？傊陬B固性高眼壓的眼上再次手術(shù)，術(shù)前必須要細心檢查，并根據(jù)眼部結(jié)構(gòu)正確設計手術(shù)方案，手術(shù)時謹慎操作每一步，才能為患者保住現(xiàn)有的寶貴視力及眼球。

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·臨床報告·

1Beijing Huade Hospital, Beijing 100011, China;2Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100026, China

Correspondence to:Yu-Wei Gao.Beijing Huade Hospital, Beijing 100011, China.gao991280@aliyun.com

Received：2015-10-21Accepted：2016-01-13

Abstract

?AIM:To analyze the clinical results of cyclophotocoagulation followed by other anti-glaucoma surgeries in the treatment of refractory glaucoma.

?METHODS:The clinical data of 30 patients (30 eyes) with refractory glaucoma were retrospectively analyzed from January 2013 to July 2014 in Beijing Huade Hospital, including 12 females and 18 males, with an average age of 56 years. Among the 30 eyes, there were 2 eyes with acute angle-closure glaucoma, 4 eyes with over mature cataract, 6 eye with intumescent cataract, 5 eyes with neovascular glaucoma,9 eyes with hard-to-controlled glaucoma even after surgeries,4 eyes with secondary glaucoma after vitrectomy. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation was applied to all patients as the primary choice. If the intraocular pressure (IOP) was not well controlled, a secondary anti-glaucoma surgery was applied.

?RESULTS:During the follow-up period, all of the 30 eyes had satisfactory results, with no complications during or after the operations. The average pre-operative IOP was 62.79±5.59mmHg, which dropped to 32.84±8.16mmHg at 1wk after cyclophotocoagulation. Six of 30 eyes had totally normal IOP, the rest 24 cases underwent another anti-glaucoma operation, after which the IOP decreased to a normal range and in which no complication occurred.

?CONCLUSION:In the treatment of refractory glaucoma, applying cyclophotocoagulation first to control the IOP can greatly reduce risk of complications during the secondary surgeries. According to their original categories, further anti-glaucoma surgery can reduce the IOP to a safe and effective range.

KEYWORDS:?refractory glaucoma;diode laser;transscleral cyclophotocoagulation

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.42

收稿日期：2015-10-21 修回日期： 2016-01-13

通訊作者：高郁瑋.gao991280@aliyun.com

作者簡介：高郁瑋，女，畢業(yè)于大連醫(yī)科大學，碩士，主治醫(yī)師。