角膜屈光術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的臨床觀察

郭作鋒，史慶成，周衍文

作者單位：(110003)中國(guó)遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)愛爾眼視光醫(yī)院

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角膜屈光術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的臨床觀察

郭作鋒，史慶成，周衍文

作者單位：(110003)中國(guó)遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)愛爾眼視光醫(yī)院

Clinic observation of intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery

Zuo-Feng Guo, Qing-Cheng Shi, Yan-Wen Zhou

Citation:Guo ZF,Shi QC, Zhou YW. Clinic observation of intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):339-342

摘要

目的：探討角膜近視屈光術(shù)后白內(nèi)障患者的人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算方法，觀察初步的臨床效果。

方法：回顧性分析2013-03/2015-06于我院行白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)伴有角膜近視屈光手術(shù)史的患者14例23眼。根據(jù)患者既往角膜手術(shù)方式分為L(zhǎng)ASIK(laserinsitukeratomileusis)組9例15眼，RK(radial keratotomy)組5例8眼。將每例患者的角膜地形圖中央2.5mm最低點(diǎn)曲率值，帶入SRK-T公式，按照預(yù)留-1.00~-1.50D選擇人工晶狀體度數(shù)，完成常規(guī)的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后隨訪3mo，觀察術(shù)后視力、矯正視力和屈光狀態(tài)。計(jì)算出術(shù)后人工晶狀體計(jì)算公式的預(yù)測(cè)屈光誤差，分別與www.iolcalc.org網(wǎng)站上的Shammas公式和Barrett True K公式進(jìn)行比較，觀察其應(yīng)用效果，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果：LASIK組和RK組相比,兩組患者術(shù)后3mo的裸眼視力(LogMAR)分別是0.15±0.11、0.21±0.16，術(shù)后屈光度分別是-0.43±1.04、-1.52±1.01D，SRK-T公式預(yù)測(cè)屈光誤差分別是-0.71±0.80、0.43±0.99，LASIK組均優(yōu)于RK組且兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將本研究方法分別與Shammas公式和Barrett True K公式相比，觀察各種公式的預(yù)測(cè)屈光誤差，本研究方法的屈光誤差最小，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：應(yīng)用研究方法的術(shù)后屈光狀態(tài)均為輕度近視，適用于因近視行角膜屈光手術(shù)的白內(nèi)障患者進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)的選擇，此方法對(duì)于LASIK手術(shù)史患者的人工晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)性更佳。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障;人工晶狀體計(jì)算公式;屈光手術(shù);角膜曲率

引用：郭作鋒，史慶成，周衍文.角膜屈光術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的臨床觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(2):339-342

0 引言

伴隨著越來越多的人選擇了角膜屈光手術(shù)來取代配戴眼鏡矯正近視[1]，角膜屈光術(shù)后的白內(nèi)障患者也逐年增加。人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)將常規(guī)的角膜曲率測(cè)量值帶入到人工晶狀體計(jì)算公式會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后嚴(yán)重的屈光不正，通常角膜近視屈光手術(shù)史的患者白內(nèi)障術(shù)后會(huì)因植入的人工晶狀體度數(shù)過小導(dǎo)致遠(yuǎn)視，術(shù)后視遠(yuǎn)視近都不清，需要配戴眼鏡或更換人工晶狀體。通過研究發(fā)現(xiàn)這些屈光誤差主要是由于常規(guī)角膜曲率測(cè)量方法得到數(shù)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于真實(shí)的角膜曲率，而導(dǎo)致計(jì)算出的人工晶狀體度數(shù)過小引起。我們通過回顧性分析2013-03/2015-06于我院完成角膜近視屈光術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者14例23眼的臨床效果，來探討角膜近視屈光術(shù)后角膜曲率的測(cè)量方法和人工晶狀體度數(shù)選擇的原則。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為回顧性病例分析研究，選取2013-03/2015-06來我院行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障既往行角膜近視屈光手術(shù)的患者14例23眼。年齡34~65(平均52.00±9.08)歲，男4例11眼，女10例12眼，LASIK組9例15眼，RK組5例8眼。排除IOL Master無法測(cè)量眼軸的及合并角膜變性、葡萄膜炎、青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、眼外傷以及既往內(nèi)眼手術(shù)史的患者。術(shù)前行常規(guī)的驗(yàn)光矯正、B超、角膜內(nèi)皮、角膜地形圖等常規(guī)術(shù)前檢查，同時(shí)利用IOL Master測(cè)量眼軸和角膜曲率，術(shù)前患者裸眼視力及最佳矯正視力(LogMAR)、眼軸、術(shù)前角膜內(nèi)皮兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，平均角膜曲率和最低點(diǎn)角膜屈光兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

1.2方法

1.2.1人工晶狀體計(jì)算方法術(shù)前確定角膜地形圖角膜中央2.5mm最低點(diǎn)的角膜曲率值和IOL Master測(cè)量的眼軸，帶入SRK-T公式選取預(yù)留-1.00~-1.50D的人工晶狀體度數(shù)。所有患者均由同一位醫(yī)生完成常規(guī)的超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中無不良并發(fā)癥發(fā)生。本研究共植入四種類型的人工晶狀體：Alcon SN60WF(A=118.7) 9眼，Alcon Toric SN6AT(2-9) (A=119.0)4眼，Bausch&Lomb Akreos AO MI60(A=118.4)2眼，HumanOptics MC611MI(A=118.3) 8眼。其中各種人工晶狀體的A常數(shù)參考http://ocusoft.de/ulib/c1.htm 網(wǎng)站，適用于IOL Master的人工晶狀體優(yōu)化常數(shù)。

1.2.2研究數(shù)據(jù)采集采集的研究數(shù)據(jù)包括：(1)一般資料：記錄患者的姓名、性別、年齡及聯(lián)系電話等?；颊咝g(shù)前檢查結(jié)果包括裸眼視力及最佳矯正視力(LogMAR)、角膜曲率、眼軸、角膜地形圖等檢查結(jié)果。(2)術(shù)中記錄人工晶狀體植入的度數(shù)。(3)術(shù)后隨訪3mo觀察裸眼及最佳矯正視力(LogMAR)、電腦驗(yàn)光結(jié)果，記錄術(shù)后實(shí)際屈光度。(4)將術(shù)前的IOL Master測(cè)量的角膜曲率、眼軸數(shù)據(jù)以及植入的人工晶狀體系數(shù)輸入www.iolcalc.org網(wǎng)站提供的在線計(jì)算公式，LASIK組帶入Shammas公式，RK組帶入Barrett True K公式，分別記錄植入人工晶狀體度數(shù)的預(yù)測(cè)屈光度。計(jì)算三種公式的預(yù)測(cè)屈光誤差(predictive error,PE)=人工晶狀體計(jì)算公式預(yù)測(cè)屈光度-術(shù)后實(shí)際屈光度。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后隨訪資料術(shù)后3mo裸眼視力及最佳矯正視力(LogMAR)、術(shù)后屈光度、植入人工晶狀體度數(shù)及SRK-T預(yù)測(cè)屈光誤差的比較分析。其中術(shù)后3mo裸眼視力(LogMAR)、術(shù)后屈光度和SRK-T預(yù)測(cè)屈光誤差，LASIK組均優(yōu)于RK組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明本研究方法應(yīng)用于LASIK組的效果明顯優(yōu)于RK組,見表2。

2.2三種公式的比較根據(jù)www.iolcalc.org網(wǎng)站的計(jì)算結(jié)果，將IOL Master測(cè)量的角膜曲率值帶入Shammas公式(LASIK組)和Barrett True K公式(RK組)按照實(shí)際植入的人工晶狀體度數(shù)查出兩種公式的預(yù)測(cè)屈光度。然后在分別計(jì)算SRK-T公式、Shammas公式和Barrett True K公式三種公式的預(yù)測(cè)屈光誤差(PE)=人工晶狀體計(jì)算公式預(yù)測(cè)屈光度-術(shù)后實(shí)際屈光度，進(jìn)行比較分析。在LASIK組中預(yù)測(cè)的屈光誤差分別為-0.71±0.80D(SRK-T)和-0.92±0.92D(Shammas)，兩組無顯著性差異(t=0.67，P=0.51)。在RK組中預(yù)測(cè)屈光誤差分別為0.43±0.99D(SRK-T)和0.94±0.92D(Barrett True K)，無顯著性差異(t=1.07，P=0.31)。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)人工晶狀體度數(shù)的測(cè)量主要根據(jù)3個(gè)數(shù)據(jù)來計(jì)算：眼軸、角膜曲率和前房深度。任何一個(gè)數(shù)據(jù)的誤差都會(huì)直接影響人工晶狀體計(jì)算公式的準(zhǔn)確性，特別是眼軸和角膜曲率。眼軸通常是術(shù)后屈光誤差的主要來源，但是隨著光學(xué)生物檢查設(shè)備的不斷更新，這種誤差也逐漸減少，而且眼軸測(cè)量的誤差并不是角膜屈光術(shù)后白內(nèi)障患者術(shù)后誤差的主要來源，有研究表明在角膜屈光手術(shù)前后眼軸的長(zhǎng)度沒有顯著性改變[2]。在Haigis等第四代人工晶狀體計(jì)算公式中，術(shù)前測(cè)量前房深度是為了預(yù)測(cè)術(shù)后人工晶狀體的位置(effective lens position,ELP)，提高人工晶狀體計(jì)算的準(zhǔn)確性，但是在常規(guī)的白內(nèi)障手術(shù)也很難精確地預(yù)測(cè)出術(shù)后角膜到人工晶狀體的位置，ELP的預(yù)測(cè)缺乏準(zhǔn)確性，而且Maeda 等[3]研究未發(fā)現(xiàn)在角膜屈光術(shù)后前房深度有顯著性的改變。角膜屈光術(shù)后角膜曲率測(cè)量的誤差是導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的主要原因[4-6]，角膜曲率可以通過手動(dòng)或自動(dòng)角膜曲率計(jì)和角膜地形圖來測(cè)量，是通過測(cè)量角膜前表面的曲率半徑進(jìn)而換算角膜屈光度的原理來獲得的，這種換算的方法有兩個(gè)假設(shè)：(1)認(rèn)為角膜表面是個(gè)球面體。(2)認(rèn)為角膜旁中央3~4mm和角膜中央的曲率半徑是一致的,并沒有顯著性的差別。盡管實(shí)際上角膜是一個(gè)向周邊逐漸變平的,非球面的屈光間質(zhì)，但是這樣的假設(shè)在沒有角膜手術(shù)史的正常角膜上是可以接受的，在臨床應(yīng)用上也得到了可靠的證實(shí)。但是對(duì)于角膜屈光手術(shù)后患者，繼續(xù)上述理論得到的測(cè)量值會(huì)存在巨大的偏差，這種偏差是導(dǎo)致角膜屈光術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)后出現(xiàn)屈光誤差的主要原因[7-8]。

表1　患者術(shù)前一般資料±s

表2　LASIK組和RK組術(shù)后情況對(duì)比

角膜近視屈光手術(shù)主要有RK和角膜的激光切削(PRK,LASIK,LASEK)等。RK手術(shù)在周邊角膜行放射狀切痕使周邊的角膜變得陡峭，相反是中央角膜變的平坦，降低角膜中央的曲率半徑降低角膜屈光度而來矯正近視的。手術(shù)前后角膜的表面形態(tài)發(fā)生的巨大變化[9]，使用角膜曲率計(jì)和地形圖測(cè)量角膜旁中央3~4mm范圍的曲率半徑，會(huì)導(dǎo)致測(cè)量值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于實(shí)際值[7,9]。目前在LASIK等角膜的激光切削術(shù)中，為了減少術(shù)后眩光，切削的角膜中央的光學(xué)區(qū)都在5~6mm以上，這樣術(shù)后旁中心的曲率半徑和角膜中央已經(jīng)很接近了，但是在臨床中發(fā)現(xiàn)實(shí)際的測(cè)量值仍然高于實(shí)際值[10]。這主要由以下兩種原因引起的：(1)角膜的激光切削術(shù)后，角膜后表面的形態(tài)基本保持不變，而角膜前表面發(fā)生明顯的形態(tài)學(xué)變化[3]，這種改變影響角膜屈光指數(shù)。(2)由于角膜本身在每個(gè)組織層面上的屈光指數(shù)也是不一樣的，激光切削的部位和切削組織的量也直接影響整個(gè)角膜的屈光指數(shù)，且與切削的組織呈直線相關(guān)[11]。所以在角膜激光切削術(shù)后的角膜曲率測(cè)量也同樣存在巨大的偏差，通常角膜屈光術(shù)后的曲率測(cè)量值會(huì)大于實(shí)際值，而角膜遠(yuǎn)視屈光術(shù)后的曲率測(cè)量值會(huì)小于實(shí)際值。

角膜屈光術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)人工晶狀體度數(shù)的選擇目前仍然是臨床工作的難點(diǎn)，這類患者多存在軸性高度近視，長(zhǎng)眼軸本身就導(dǎo)致人工晶狀體預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性下降，同時(shí)又由于角膜直接測(cè)量結(jié)果誤差較大，加重了人工晶狀體預(yù)測(cè)的不準(zhǔn)確性。在修正角膜曲率測(cè)量值的時(shí)候主要有3種情況：(1)已經(jīng)掌握角膜屈光手術(shù)前后所有的角膜曲率和驗(yàn)光資料。(2)缺乏角膜屈光手術(shù)前的資料，只有術(shù)后的角膜曲率和手術(shù)前后驗(yàn)光結(jié)果。(3)僅僅有術(shù)后的角膜曲率，缺乏術(shù)前角膜曲率和術(shù)前術(shù)后驗(yàn)光結(jié)果(由于白內(nèi)障的影響術(shù)前的驗(yàn)光結(jié)果已經(jīng)失去了參考價(jià)值)。在前兩種情況下我們可以采用臨床病史法推算和矯正術(shù)后角膜曲率的測(cè)量值，來完成人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算。但是在臨床中大部分面對(duì)的是第三種情況(本研究觀察的所有眼都是屬于第三種情況)，文獻(xiàn)報(bào)道我們可以應(yīng)用Rose公式、Shammas公式、Barrett True K公式和角膜接觸鏡法等方法來完成角膜曲率的矯正進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算。在http://www.iolcalc.org/網(wǎng)站上有ASCRS(American Society of Cataract and Refractive Surgery)提供的在線計(jì)算器幫助我們完成不需要角膜曲率的矯正情況下的人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算(只要輸入患者白內(nèi)障術(shù)前IOL Master測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度和角膜曲率即可完成計(jì)算)。在本研究中LASIK組用Shammas公式[12]來計(jì)算，RK組采用Barrett True K公式[13-14]來完成計(jì)算，查找出實(shí)際植入人工晶狀體度數(shù)預(yù)測(cè)的屈光度來計(jì)算各個(gè)公式的預(yù)測(cè)屈光誤差。

本研究觀察角膜地形圖上中央2.5mm最低點(diǎn)的曲率值，作為角膜曲率的修正值來進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算。此方法的優(yōu)點(diǎn)是摒棄了角膜旁中央3~4mm的曲率半徑估算角膜中央曲率的方法，直接觀察角膜屈光術(shù)后中央高度最低點(diǎn)，減少了因角膜整個(gè)前表面的形態(tài)學(xué)變化而引起的測(cè)量誤差，提高測(cè)量值的準(zhǔn)確性。有文獻(xiàn)報(bào)道選取預(yù)留-1.50D的人工晶狀體度數(shù)可以減少60%的術(shù)后遠(yuǎn)視的發(fā)生[15]。我們參考第三代人工晶狀體計(jì)算公式SRK-T選取預(yù)留-1.00~-1.50D的范圍確定植入的人工晶狀體度。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后屈光狀態(tài)為輕度近視，符合高度近視患者術(shù)后接受的范圍之內(nèi)。將本方法的研究結(jié)果根據(jù)手術(shù)方式分別與Shammas公式和Barrett True K公式的預(yù)測(cè)屈光結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)采用本研究方法的角膜曲率值的SRK-T公式的預(yù)測(cè)屈光誤差優(yōu)于這兩種公式，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，采用本方法對(duì)角膜近視屈光術(shù)后的白內(nèi)障患者，進(jìn)行人工晶狀體度數(shù)計(jì)算是可行的，效果同Shammas公式和Barrett True K公式一樣是安全有效的。相比之下采用本方法，LASIK組的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于RK組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這種早期的屈光不正可能與RK術(shù)后角膜本身穩(wěn)固性差有關(guān)[8]，需要進(jìn)一步觀察。本研究?jī)H觀察了角膜近視屈光手術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)的臨床效果，本方法是否適用于矯正遠(yuǎn)視及老視的角膜屈光手術(shù)病例，還需要進(jìn)一步的臨床觀察。

參考文獻(xiàn)

1 Hamilton DR, Hardten DR. Cataract surgery in patients with prior refractive surgery.CurrOpinOphthalmol2003;14(1):44-53

2 Winkler von Mohrenfels C, Gabler B, Lohmann CP. Optical biometry before and after excimer laser epithelial keratomileusis (LASEK) for myopia.EurJOphthalmol2003;13(3):257-259

3 Maeda N, Nakagawa T, Kosaki R,etal. Higher-order aberrations of anterior and posterior corneal surfaces in patients with keratectasia after LASIK.InvestOphthalmolVisSci2014;55(6):3905-3911

4 Hoffer KJ. Intraocular lens power calculation after previous laser refractive surgery.JCataractRefractSurg2009;35(4):759-765

5 Stakheev AA, Balashevich LJ. Corneal power determination after previous corneal refractive surgery for intraocular lens calculation.Cornea2003;22(3):214-220

6 Seitz B, Langenbucher A. Intraocular lens calculations status after corneal refractive surgery.CurrOpinOphthalmol2000;11(1):35-46

7 Liu Y, Wang Y, Wang Z,etal. Effects of error in radius of curvature on the corneal power measurement before and after laserrefractive surgery for myopia.OphthalmicPhysiolOpt2012;32(4):355-361

8 Rabsilber TM, Auffarth GU. IOL power calculation after refractive surgery.KlinMonblAugenheilkd2010;227(8):624-629

9 Camellin M, Savini G, Hoffer KJ,etal. Scheimpflug camera measurement of anterior and posterior corneal curvature in eyes with previous radial keratotomy.JRefractSurg2012;28(4):275-279

10 Falavarjani KG, Hashemi M, Joshaghani M,etal. Determining corneal power using Pentacam after myopic photorefractive keratectomy.ClinExpOphthalmol2010;38(4):341-345

11 de Ortueta D, von Rüden D, Magnago T,etal.Influence of stromal refractive index and hydration on corneal laser refractive surgery.JCataractRefractSurg2014;40(6):897-904

12 Shammas HJ, Shammas MC. No-history method of intraocular lens power calculation for cataract surgery after myopic laserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg2007;33(1):31-36

13 Barrett GD. True-K formula:new approach to biometry after LASIK.ASCRS2009

14 Park SH, Park KH, Kim JM,etal. Relation between axial length and ocular parameters.Ophthalmologica2010;224(3):188-193

15 Chen L, Mannis MJ, Salz JJ,etal. Analysis of intraocular lens power calculation in post-radial keratotomy eyes.JCataractRefractSurg2003;29(1):65-70

·臨床報(bào)告·

Aier Eye Hospital (Shenyang), Shenyang 110003,Liaoning Province, China

Correspondence to:Yan-Wen Zhou. Aier Eye Hospital (Shenyang), Shenyang 110003,Liaoning Province, China. zhouyanwen@vip.163.com

Received：2015-09-08Accepted：2016-01-11

Abstract

?AIM:To explore the method to calculate intraocular lens (IOL) power after corneal refractive surgery.

?METHODS:A retrospective study was conducted. Fourteen patients (23 eyes) with age-related cataract after corneal refractive surgery were treated in our hospital from March 2013 to June 2015. Patients were divided into LASIK group (laserinsitukeratomileusis, 9 cases with 15 eyes) and RK group (radial keratotomy, 5 cases with 8 eyes). Corneal curvature values of the lowest point in central 2.5mm were measured by corneal topography, which were used in SRK-T formula. Phacoemulsification with IOL implantation was performed with the target refraction was between -1.0~-1.5D. The patients were followed up for uncorrected visual acuity (UCVA), best corrected visual acuity (BCVA) and refractive statuses at 3mo after the operations. The predictive error of the calculation formula were calculated and compared to Shammas formula and Barrett True K formula from www.iolcalc.org respectively. Statistical analysis of the data was performed using independent-samplesttest.

?RESULTS:The UCVA(LogMAR) of LASIK group and RK group were 0.15±0.11,0.21±0.16 respectively, refractive status were -0.43±1.04,-1.52±1.01D and the predictive errors of the SRK-T were -0.71±0.80,0.43±0.99 at 3mo after operations. There was significant differences (P<0.05) between these two groups at all the three indicators, and those of the LASIK group were better, compared to those of RK group. The predictive errors of our observed method were better than those of the Shammas and Barrett True K formula, but there were no significant difference.

?CONCLUSION:Our results imply that using our observed method, the postoperatively predictive errors are mild myopia, which can be applied for determination of IOL power for cataract patients who received corneal refractive surgery. And it can improve accuracy of the intraocular lens power calculation for cataract patients with corneal myopic refractive surgery, especially for patients with LASIK.

KEYWORDS:?cataract;intraocular lens calculation;refractive surgery;keratometry

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.38

收稿日期：2015-09-08 修回日期： 2016-01-11

通訊作者：周衍文，主任醫(yī)師，科室主任，研究方向：白內(nèi)障.zhouyanwen@vip.163.com

作者簡(jiǎn)介：郭作鋒，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障。