兩種手法劈核方法在小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中的應(yīng)用

蔣　霞，鄭衛(wèi)國

作者單位：(422000)中國湖南省邵陽市中心醫(yī)院眼科

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兩種手法劈核方法在小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中的應(yīng)用

蔣霞，鄭衛(wèi)國

作者單位：(422000)中國湖南省邵陽市中心醫(yī)院眼科

Two kinds of manual chopping methods applied in small incision extracapsular cataract extraction

Xia Jiang,Wei-Guo Zheng

Citation:Jiang X, Zheng WG.Two kinds of manual chopping methods applied in small incision extracapsular cataract extraction.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):284-286

摘要

目的：探討兩種手法劈核方法在小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中的臨床效果。

方法：對143例184眼Ⅳ級及以上核采用小切口白內(nèi)障囊外摘除+人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中隨機采用手法勾刀劈核法(92眼)或雙刀劈核法(92眼)，觀察比較術(shù)中后囊膜破裂情況，觀察比較患者術(shù)后1d，1wk，1mo的視力、角膜水腫、角膜散光情況。

結(jié)果：術(shù)中后囊膜破裂情況，勾刀劈核法(10眼)與雙刀劈核法(1眼)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1d視力比較勾刀劈核法(92眼，0.380±0.105)與雙刀劈核法(92眼，0.420±0.095)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1wk視力比較勾刀劈核法(84眼，0.480±0.123)與雙刀劈核法(86眼，0.520±0.085)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1mo視力比較勾刀劈核法(60眼，0.610±0.083)與雙刀劈核法(52眼，0.643±0.072)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1d，1wk，1mo的角膜水腫、角膜散光情況勾刀劈核法與雙刀劈核法差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：勾刀劈核法與雙刀劈核法在小切口白內(nèi)障囊外摘除+人工晶狀體植入術(shù)中的應(yīng)用均能有效治療Ⅳ級及以上核的白內(nèi)障，兩組最主要的差異在于后囊膜破裂的情況，導(dǎo)致視力恢復(fù)有快慢之別，術(shù)后角膜水腫及散光情況兩組無明顯差異。

關(guān)鍵詞：勾刀劈核法；雙刀劈核法；小切口白內(nèi)障囊外摘除

引用：蔣霞，鄭衛(wèi)國.兩種手法劈核方法在小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中的應(yīng)用.國際眼科雜志2016;16(2):284-286

0 引言

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是最常見致盲性疾病，隨年齡增加其發(fā)病率升高，在80歲以上高齡患者中，患病率幾乎為100%，而且晶狀體核的硬度與患者年齡存在正相關(guān)的趨勢，更增加了高齡人群白內(nèi)障手術(shù)的難度[1]。隨著我國的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的不斷推廣，超聲乳化術(shù)在對于Ⅳ級及以上核治療的手術(shù)難度、后囊膜破裂、角膜水腫、晶狀體核掉入玻璃體腔的情況越來越引起人們的關(guān)注。同時，人們特別是超聲乳化初學(xué)者對小切口白內(nèi)障囊外摘除治療Ⅳ級及以上核白內(nèi)障表現(xiàn)出更多的關(guān)注。人們對小切口白內(nèi)障囊外摘除的手術(shù)方式也表現(xiàn)出了很多的研究熱情。近幾年來(2011-01/2015-12)我科對于部分Ⅳ級及以上核白內(nèi)障采用小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，術(shù)中采用勾刀劈核法與雙刀劈核法，其療效報告如下。

1 對象和方法

1.1對象入組標(biāo)準(zhǔn)：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，視力均為手動~光感，光定位正常。采用Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)。選?、魚Ⅴ級核白內(nèi)障患者。術(shù)前常規(guī)檢查，排除外傷性白內(nèi)障、并發(fā)性白內(nèi)障、代謝性白內(nèi)障、病理性近視眼及其他影響視力恢復(fù)的眼底病患者。勾刀劈核法組共70例92眼，雙刀劈核法組共73例92眼。平均年齡75(60~94)歲。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)由已完成白內(nèi)障囊外摘除及超聲乳化手術(shù)的同一醫(yī)生完成。(1)勾刀劈核法：常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，愛爾凱因表面麻醉，20g/L利多卡因眼球筋膜下局部浸潤麻醉；于上方角鞏膜緣處剪開球結(jié)膜，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣；于角鞏膜緣后2mm行反眉形切口，深度為1/2鞏膜厚度，長約6mm；做鞏膜隧道至透明角膜內(nèi)1mm，進(jìn)入前房，玻璃酸鈉充填前房；連續(xù)環(huán)形撕囊約6~7mm，充分水分離后玻璃酸鈉再次充填前房；1∶00位做1mm透明角膜輔助切口；以5mL注射針頭自主切口進(jìn)入前房插入晶狀體核中心部，固定住核；勾刀自輔助切口進(jìn)入前房，自核周邊部劈核，手法將核劈成兩半；自主切口分別將兩半核掏出，吸除殘留皮質(zhì)，植入人工晶狀體，置換玻璃酸鈉，水化切口，燙合結(jié)膜瓣。術(shù)后按白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)處理。(2)雙刀劈核法：常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，愛爾凱因表面麻醉，20g/L利多卡因眼球筋膜下局部浸潤麻醉；于上方角鞏膜緣處剪開球結(jié)膜，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣；于角鞏膜緣后2mm行反眉形切口，深度為1/2鞏膜厚度，長約6mm；做鞏膜隧道至透明角膜內(nèi)1mm，進(jìn)入前房，玻璃酸鈉充填前房；連續(xù)環(huán)形撕囊約6~7mm，充分水分離后將核旋至前房，玻璃酸鈉充填晶狀體核前部及后部，保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊膜；3∶00及9∶00位分別做1mm透明角膜輔助切口；以兩個1mL注射針頭同時自輔助切口進(jìn)入前房，自晶狀體核周邊部插入晶狀體核中心部，反方向劈開晶狀體核；自主切口分別將兩半核掏出，吸除殘留皮質(zhì)，植入人工晶狀體，置換玻璃酸鈉，水化切口，燙合結(jié)膜瓣。術(shù)后按白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)處理。

1.2.2觀察項目記錄術(shù)中后囊膜破裂情況，觀察患者術(shù)后1d，1wk，1mo的視力、角膜水腫、角膜散光情況。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用PEMS 3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)軟件分析。兩樣本均數(shù)比較采用u檢驗，率的比較采用卡方檢驗、四格表資料的Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中后囊膜破裂情況術(shù)中后囊膜破裂情況：勾刀劈核法組后囊膜破裂10眼(10.9%)，雙刀劈核法組后囊膜破裂1眼(1.1%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.325，P=0.0342)。

2.2術(shù)后裸眼視力情況結(jié)果表明術(shù)后1d及術(shù)后1wk兩組視力情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)，術(shù)后1mo兩組視力情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3術(shù)后角膜水腫情況術(shù)后1d勾刀劈核法組角膜水腫7眼，不水腫85眼；雙刀劈核法組角膜水腫11眼，不水腫81眼。術(shù)后1d兩組角膜水腫情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.83，P=0.082)。術(shù)后1wk勾刀劈核法組角膜水腫2眼，不水腫82眼；雙刀劈核法組角膜水腫2眼，不水腫84眼。術(shù)后1wk兩組角膜水腫情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.1325)。術(shù)后1mo兩組水腫均完全消退。本次研究觀察到兩組均只出現(xiàn)少量角膜內(nèi)皮輕度紋狀水腫，無嚴(yán)重內(nèi)皮、基質(zhì)或上皮水腫。

2.4術(shù)后角膜散光情況結(jié)果表明術(shù)后1d、術(shù)后1wk及術(shù)后1mo兩組角膜散光情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.5術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況及處理術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂時，術(shù)中用前端玻切頭或剪刀去除前房玻璃體，黏彈劑恢復(fù)前房后，植入人工晶狀體于睫狀溝，卡巴膽堿縮瞳。術(shù)中未出現(xiàn)核掉入玻璃體腔，未出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等情況。術(shù)后未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、大泡性角膜炎等并發(fā)癥。

3 討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是致盲性第一的眼科疾病，我市處于經(jīng)濟(jì)并不十分發(fā)達(dá)的中部省區(qū)，特別是還有很多處于山區(qū)的老年人，由于各種原因未能及時就診，導(dǎo)致白內(nèi)障的患病率較高，手術(shù)率低，特別是還有很多Ⅳ級及以上核的年齡相關(guān)性白內(nèi)障。硬核白內(nèi)障給很多白內(nèi)障醫(yī)生，特別是經(jīng)驗并不十分豐富的白內(nèi)障醫(yī)生造成了不小的困難，并且超聲乳化具有熱燒傷，前房涌動至后囊膜破裂、角膜內(nèi)皮損傷，嚴(yán)重時可并發(fā)晶狀體進(jìn)入玻璃體等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]等，角膜水腫發(fā)生率較高等[3]。所以我們認(rèn)為，在某種程度上小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)具有一定的優(yōu)勢。當(dāng)然，近年來也有很多人做了這兩方面的比較研究，結(jié)果也不完全相同。但我們認(rèn)為這并不影響我們對小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的學(xué)習(xí)熱情。

所以本次研究采用了兩種不同的手法劈核方法應(yīng)用于硬核白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)，得出了以上的結(jié)果。首先我們發(fā)現(xiàn)兩種方法的角膜水腫發(fā)生率是比較低的，但是我們還是分析了其發(fā)生的原因。勾刀劈核法組發(fā)生水腫的患者主要是后囊膜破裂的患者，應(yīng)該是后囊膜破裂后前房操作增多導(dǎo)致。雙刀劈核法組發(fā)生水腫主要是因為晶狀體核旋至前房，與角膜內(nèi)皮過于接近，不可避免造成角膜內(nèi)皮損傷。而且這些水腫消退也是很快的，無出現(xiàn)大泡性角膜炎的患者。其次我們發(fā)現(xiàn)勾刀劈核法組發(fā)生后囊膜破裂的幾率偏高，應(yīng)與核較硬、皮質(zhì)過少有關(guān)，在囊袋內(nèi)劈核時容易損傷后囊膜，但并不影響患者遠(yuǎn)期視力的恢復(fù)。再次，我們發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后視力的恢復(fù)及術(shù)后散光情況均比較理想，沒有出現(xiàn)大的散光和視力恢復(fù)不良情況。最后，我們認(rèn)為少數(shù)極硬核白內(nèi)障，如黑色核的白內(nèi)障，為安全起見，可擴大切口，直接掏出，避免劈核導(dǎo)致后囊膜及角膜內(nèi)皮損傷。

表1　術(shù)后不同時間裸眼視力情況

表2　術(shù)后不同時間角膜散光情況

我們翻閱資料發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)也有很多同道在進(jìn)行著硬核白內(nèi)障小切口囊外摘除術(shù)的研究，如呂石頭等和景桂蓮等在硬核白內(nèi)障小切口或中切口囊外摘除術(shù)中應(yīng)用前房維持器，術(shù)中使前房穩(wěn)定，更易于手術(shù)操作，可縮短學(xué)習(xí)曲線，術(shù)中用虹膜恢復(fù)器和人工晶狀體調(diào)位鉤采用雙手法將核托入前房，可減輕對懸韌帶的牽引力及囊膜的張力，避免懸韌帶斷離及后囊膜破裂等并發(fā)癥。高業(yè)明等[4]認(rèn)為小切口白內(nèi)障囊外摘出并人工晶狀體植入術(shù)治療老年性白內(nèi)障效果可靠，易于掌握，適合基層醫(yī)院開展[5]。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，尤其是改良的小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，因更能充分提高現(xiàn)有白內(nèi)障手術(shù)設(shè)施的利用率，更符合防盲治盲工作的實際需要，而更適合在基層醫(yī)院的防盲治盲工作中推廣[6-7]，盡管超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)因手術(shù)時間短、視力恢復(fù)快、對眼組織損傷小等優(yōu)點已成為白內(nèi)障治療的主流手術(shù)方式，但在有“量大、高質(zhì)、低價”要求的白內(nèi)障防盲治盲工作中，尤其在經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)則是白內(nèi)障治療的優(yōu)選手術(shù)方式[8-9]。部分醫(yī)生采用小切口白內(nèi)障聯(lián)合青光眼手術(shù)治療慢性閉角型及開角型青光眼合并白內(nèi)障能夠有效控制眼壓、提高視力，手術(shù)安全、有效[10]。我們認(rèn)為這種手術(shù)安全性高，值得推廣。手術(shù)方式大家各有千秋，各有自己習(xí)慣的方法。所以把不同手術(shù)方式靈活運用到不同的手術(shù)中去，這才能使我們的手術(shù)達(dá)到一個較高的境界。

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·臨床研究·

Department of Ophthalmology, Shaoyang Central Hospital, Shaoyang 422000, Hunan Province, China

Correspondence to:Xia Jiang. Department of Ophthalmology, Shaoyang Central Hospital, Shaoyang 422000, Hunan Province, China.958683295@qq.com

Received：2015-08-31Accepted：2016-01-15

Abstract

?AIM:To research clinical effect of two manual chopping methods for small incision extracapsular cataract extraction.

?METHODS: We observed 143 cases (184 eyes) with grade Ⅳ or higher taken the small incision cataract extraction and intraocular lens implantation. Patients were given randomly knifed chopping with closed hook (92 eyes) or double knifed chopping (92 eyes). The intra-operative posterior capsule rupture was observed and compared. At 1d, 1wk and 1mo postoperatively, visual acuity, corneal edema and corneal astigmatism were observed and analyzed.

?RESULTS:There were 10 eyes in patients accepting knifed chopping with closed hook with intra-operative posterior capsule rupture and 1 eye in patients accepting double knifed chopping. The difference between the two groups was statistically significant. The visual acuity of patients accepting knifed chopping with closed hook (92 eyes) at 1d postoperatively was 0.380±0.105, and that of patients accepting double knifed chopping (92 eyes) was 0.420±0.095;the difference between the two groups was statistically significant. The visual acuity of patients accepting knifed chopping with closed hook (84 eyes) at 1wk postoperatively was 0.480±0.123, and that of patients accepting double knifed chopping (86 eyes) was 0.520±0.085;the difference between the two groups was statistically significant. The visual acuity of patients accepting knifed chopping with closed hook (60 eyes) at 1mo postoperatively was 0.610±0.083, and that of patients accepting double knifed chopping (52 eyes) was 0.643±0.072;the difference between the two groups was not statistically significant. The differences on corneal edema and corneal astigmatism between the two methods at 1d, 1wk and 1mo postoperatively were not statistically significant.

?CONCLUSION：The application of knifed chopping with closed hook and double knifed chopping in small incision extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation can effectively treat with cataract with grade Ⅳ or higher. The most important difference is on the capsular rupture which causes the different recover periods after the two operations. There was no significant difference on postoperative corneal edema and astigmatism.

KEYWORDS:?knifed chopping with closed hook;double knifed chopping;small incision cataract extracapsular extraction

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.22

收稿日期：2015-08-31 修回日期： 2016-01-15

通訊作者：蔣霞.958683295@qq.com

作者簡介：蔣霞，女，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、準(zhǔn)分子及淚道疾病。