右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于經(jīng)鼻明視清醒氣管插管的觀察

樊　娟，李愛(ài)軍，訾聰娜，李福龍(.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000；.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院小兒外科，河北 張家口 075000)

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·論著·

右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于經(jīng)鼻明視清醒氣管插管的觀察

樊娟1，李愛(ài)軍2，訾聰娜1，李福龍1(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院小兒外科，河北 張家口 075000)

[摘要]目的觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于經(jīng)鼻明視清醒氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)及麻醉效果。方法選擇經(jīng)鼻插管全身麻醉患者40例，隨機(jī)分為右美托咪定組 20例和咪達(dá)唑侖組20例。2組均靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，右美托咪定組靜脈注射右美托咪定1 μg/kg，咪達(dá)唑侖組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。2組均行表面麻醉，藥物注射完畢10 min后，以可視喉鏡經(jīng)口明視下，經(jīng)鼻腔置入氣管導(dǎo)管。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)記錄平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。采用氣管插管舒適度5級(jí)評(píng)分觀察患者耐受情況，記錄不良反應(yīng)及處理情況，術(shù)后24 h隨訪對(duì)插管過(guò)程的遺忘情況。結(jié)果右美托咪定組患者M(jìn)AP、HR均低于咪達(dá)唑侖組，插管舒適度好于咪達(dá)唑侖組，遺忘作用弱于咪達(dá)唑侖組，不良反應(yīng)少于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。結(jié)論右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于經(jīng)鼻明視清醒氣管插管對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)小，插管過(guò)程耐受性好，有一定遺忘作用，無(wú)明顯呼吸抑制。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；舒芬太尼；清醒氣管插管

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.029

清醒氣管插管是保證困難氣道、飽胃或高?；颊呷砺樽戆踩闹匾胧?，但清醒插管給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)和不適感受，故適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是清醒插管成功的關(guān)鍵。表面麻醉聯(lián)合小劑量麻醉藥物是行清醒氣管插管的有效方法。傳統(tǒng)上使用的咪達(dá)唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜，插管刺激會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，加大劑量又會(huì)引起不同程度的呼吸抑制[1-2]。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用及鎮(zhèn)痛、抗交感作用，無(wú)呼吸抑制[3-6]，是輔助清醒氣管插管的理想藥物。本研究對(duì)比觀察右美托咪定與咪達(dá)唑侖用于經(jīng)鼻明視清醒插管的應(yīng)激反應(yīng)及麻醉效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3—8月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院經(jīng)鼻插管全身麻醉患者40例，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)。排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、未控制的高血壓疾病、心功能Ⅲ級(jí)及以上、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能異常及長(zhǎng)期使用阿片類藥物或鎮(zhèn)痛藥的患者。隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組20例，男性16例，女性4例，年齡32~56歲，平均(45.2±6.8)歲，體質(zhì)量(71.3±10.5) kg，插管時(shí)間(31.8±4.7) s，頜骨骨折16例，頜骨腫瘤2例，口內(nèi)腫瘤1例，頜面部創(chuàng)傷1例；右美托咪定組20例，男性17例，女性3例，年齡28~55 歲，平均(43.4±5.5)歲，平均體質(zhì)量(72.7±9.3) kg，平均插管時(shí)間(33.5±5.2) s，頜骨骨折12例，頜骨腫瘤2例，口內(nèi)腫瘤3例，頜面部創(chuàng)傷3例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、插管時(shí)間和疾病種類差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法2組患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，面罩持續(xù)吸氧(6 L/min)，常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(disastolic blood pressure,DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、心電圖、脈搏氧飽和度(pluse oxgen saturation,SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓。平靜吸氧>5 min后開(kāi)始誘導(dǎo)，靜脈注射阿托品0.3 mg，地塞米松5 mg，舒芬太尼0.1 μg/kg，右美托咪定組靜脈注射右美托咪定1 μg/kg(右美托咪定用0.9%氯化鈉注射液稀釋成4 mg/L的溶液，以微量泵10 min靜脈注射完畢)，咪達(dá)唑侖組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。2組均行表面麻醉：將浸有丁卡因和麻黃堿的棉條填塞入鼻孔麻醉篩骨前神經(jīng)和蝶腭神經(jīng)節(jié)并收縮鼻黏膜；然后麻醉口咽部：以麻醉噴霧器分別對(duì)舌尖、舌背、舌根部、軟腭、下咽部、會(huì)厭及聲門依次噴霧3掀，聲門下及氣管內(nèi)用喉鏡輕挑會(huì)厭后噴霧。藥物注射完畢10 min后，以可視喉鏡經(jīng)口明視下，經(jīng)鼻腔置入氣管導(dǎo)管。所有患者表面麻醉和氣管插管均由同一熟練掌握該技術(shù)麻醉醫(yī)師完成，由另一名麻醉醫(yī)師完成藥物注射及監(jiān)測(cè)指標(biāo)采集。

1.3觀察項(xiàng)目

1.3.1MAP和HR的監(jiān)測(cè)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后 3 min(T3)記錄MAP、HR。

1.3.2患者耐受情況采用氣管插管舒適度5級(jí)評(píng)分(1分：無(wú)反應(yīng)；2分：輕度痛苦表情；3分：重度痛苦表情；4分：口頭抗議；5分：頭或手的反抗動(dòng)作)[2]。

1.3.3術(shù)后24 h隨訪對(duì)插管過(guò)程的遺忘情況，按記憶程度分為4級(jí)(1級(jí)：無(wú)記憶；2級(jí)：有模糊印象但難以復(fù)述；3級(jí)：能夠記得插管時(shí)不舒服，但尚可耐受；4級(jí)：對(duì)插管過(guò)程記憶猶新且難以忍受的痛苦回憶)。

1.3.4不良反應(yīng)的處理措施麻醉及插管過(guò)程中如發(fā)生高血壓(SBP>180 mmHg,DBP>100 mmHg或SBP升高高于基礎(chǔ)值的30%)給予烏拉地爾處理；如發(fā)生低血壓(SBP<90 mmHg,DBP<60 mmHg或SBP降低低于基礎(chǔ)值的30%)給予麻黃堿處理；如發(fā)生心動(dòng)過(guò)速(HR>100次/min)給予艾司洛爾處理；如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/min)給予阿托品處理；如發(fā)生呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min)或缺氧(SpO2<90%)囑患者深呼吸，若20 s未改善行面罩加壓給氧。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析及獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組MAP、HR比較2組MAP 和HR在T0時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在T1時(shí)均有明顯下降，T2時(shí)升高，T3時(shí)再下降，但右美托咪定組較咪達(dá)唑侖組MAP和HR T1降低的多，T2增高的少，T3時(shí)低于咪達(dá)唑侖組，2組組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，見(jiàn)表1。

表12組MAP、HR比較

組別MAP(mmHg)T0T1T2T3咪達(dá)唑侖組87.25±11.5783.30±11.93101.60±23.7689.25±10.40右美托咪定組87.60±16.9973.40±10.6785.65±12.8876.10±25.84組間F=4.430 P=0.042時(shí)點(diǎn)間F=1387.968 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=46.693 P=0.000組別HR(次/min)T0T1T2T3咪達(dá)唑侖組78.60±7.4774.65±7.5082.80±8.0279.25±7.94右美托咪定組78.75±9.0667.95±7.2475.15±7.2870.70±8.28組間F=5.659 P=0.022時(shí)點(diǎn)間F=4039.776 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=93.913 P=0.000

2.22組記憶程度和插管舒適度比較2組均能耐受插管，2組均有遺忘作用，右美托咪定組遺忘作用弱于咪達(dá)唑侖組(P<0.01)，但插管舒適度好于咪達(dá)唑侖組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組記憶程度和插管舒適度比較　(n=20)

2.32組不良反應(yīng)比較咪達(dá)唑侖組出現(xiàn)不良反應(yīng)19例(高血壓2例，心動(dòng)過(guò)速1例，惡心8例，嗆咳3例，呼吸抑制5例)，右美托咪定組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例(低血壓1例，心動(dòng)過(guò)緩3例，惡心2例，無(wú)呼吸抑制)，右美托咪定組不良反應(yīng)少于咪達(dá)唑侖組(χ2=18.027，P=0.000)。

3討論

頜面部創(chuàng)傷引起的上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折，以及口內(nèi)手術(shù)、頜面部腫瘤、瘢痕粘連攣縮等均可導(dǎo)致困難氣道。目前對(duì)于困難氣道患者處理可借助視可尼、可視喉鏡、纖維支氣管鏡、逆行導(dǎo)絲等手段插管，并盡量選擇清醒插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詺獾繹7]。清醒氣管插管是保證困難氣道、飽胃或高危患者全身麻醉安全的重要措施，但清醒插管給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)和不適感受，窺喉及氣管插管操作對(duì)咽喉部及氣管黏膜的機(jī)械性刺激引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，產(chǎn)生一過(guò)性兒茶酚胺增加，可引起血漿去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇濃度劇增，臨床表現(xiàn)為HR增快、血壓增高或心律失常等血流動(dòng)力學(xué)變化。因此，適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減小插管應(yīng)激反應(yīng)是清醒插管成功的關(guān)鍵。

右美托咪定是新型、強(qiáng)效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有獨(dú)特的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感及器官保護(hù)作用，且無(wú)呼吸抑制。右美托咪定可激活藍(lán)斑核突觸α2腎上腺素受體，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜和自然睡眠，并可喚醒；作用于脊髓后角突觸前和中級(jí)神經(jīng)元突觸后膜的α2腎上腺素受體，使細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛向大腦傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛；作用于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而降低圍術(shù)期各種有害刺激及精神因素引起的應(yīng)激反應(yīng)；右美托咪定在產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛時(shí)，僅減少分鐘通氣量，持續(xù)輸注時(shí)可產(chǎn)生與正常睡眠類似的呼吸效應(yīng)[8-9]，呼吸抑制較咪達(dá)唑侖輕，且對(duì)阿片引起的呼吸抑制無(wú)協(xié)同作用。舒芬太尼是芬太尼的N-噻吩基衍生物,和芬太尼同屬于μ阿片受體激動(dòng)劑,與μ1受體的結(jié)合具有更高的選擇性，所以其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5~10倍,鎮(zhèn)痛時(shí)間是芬太尼的2倍，是目前作用于人體最強(qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起效快，手術(shù)應(yīng)激引起的MAP和HR以及激素水平變化更小，呼吸抑制輕[10]。有研究證實(shí)，麻醉前靜脈注射右美托咪定可有效抑制窺喉引起的血壓、HR波動(dòng)，可明顯減少麻醉及阿片類藥物的用量[11]。本研究同樣證實(shí)右美托咪定復(fù)合舒芬太尼組T3時(shí)MAP、HR均低于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)，顯示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼能有效抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定對(duì)心血管系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)功能，先引起心動(dòng)過(guò)緩和高血壓，持續(xù)輸注，血壓和HR可中度下降。本研究采用緩慢注射，給藥時(shí)間超過(guò)10 min，減弱高血壓反應(yīng)。右美托咪定和舒芬太尼均可引起HR減慢，因此在誘導(dǎo)前給予阿托品預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩。在表面麻醉基礎(chǔ)上，2組均能耐受插管，右美托咪定組舒適度評(píng)分小于咪達(dá)唑侖組，舒適度更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)清醒插管常采用盲探法，成功率低，且對(duì)患者損傷大。本研究采用可視喉鏡明視插管，均一次成功，且對(duì)患者損傷小。2組患者均有遺忘作用，咪達(dá)唑侖組遺忘作用更強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。舒芬太尼對(duì)u受體的結(jié)合具有高選擇性，呼吸抑制輕微，右美托咪定呼吸抑制輕且對(duì)阿片藥物的呼吸抑制無(wú)協(xié)同作用，因此右美托咪定組不良反應(yīng)少于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述,右美托咪定復(fù)合舒芬太尼在咽喉腔充分表面麻醉的基礎(chǔ)上能更安全有效地用于清醒經(jīng)鼻氣管插管，患者耐受性好、應(yīng)激反應(yīng)小、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且無(wú)明顯呼吸抑制，為臨床解決清醒氣管插管提供了新的安全有效的麻醉方法，值得推廣。

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(本文編輯：許卓文)

[中圖分類號(hào)]R971.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)01-0094-04

[作者簡(jiǎn)介]樊娟(1978-)，女，河北宣化人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

[收稿日期]2014-09-05；[修回日期]2014-10-10