肺炎患兒咽部吸出物檢測(cè)及細(xì)菌耐藥性分析

黃廣麗，石慶生，陳海霞，車向郁，李軍勤(河北省邯鄲市婦幼保健院兒科，河北 邯鄲 056001)

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·論著·

肺炎患兒咽部吸出物檢測(cè)及細(xì)菌耐藥性分析

黃廣麗，石慶生，陳海霞，車向郁，李軍勤(河北省邯鄲市婦幼保健院兒科，河北 邯鄲 056001)

[摘要]目的觀察兒童社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)細(xì)菌感染情況并進(jìn)行耐藥分析，為早期的初始病原學(xué)治療提供依據(jù)及臨床用藥提供參考。方法對(duì)CAP住院患兒1 328例采用無菌負(fù)壓吸引新鮮痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，檢出細(xì)菌用紙片擴(kuò)散法(K-B法)和肉湯稀釋法分析其對(duì)抗生素的耐藥性。結(jié)果1 328份痰標(biāo)本中細(xì)菌檢測(cè)陽(yáng)性676份，陽(yáng)性率50.9%，共檢出細(xì)菌680株，檢出率前5位依次是肺炎鏈球菌(204株/680株)、肺炎克雷伯菌[130株/680株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)菌8株]、大腸埃希菌(104株/680株，其中產(chǎn)ESBLs菌5株)、金黃色葡萄球菌(88株/680株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10株)、流感嗜血桿菌(36株/680株)。藥敏結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌中肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率19.6%，對(duì)阿莫西林/棒酸耐藥率12.7%。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、阿莫西林/棒酸耐藥率90.0%以上。革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明耐藥率高，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星耐藥率低，對(duì)美羅培南敏感。結(jié)論邯鄲地區(qū)CAP細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌常見；青霉素及阿莫西林克拉維酸鉀敏感的肺炎鏈球菌占多數(shù)；雖然痰液標(biāo)本對(duì)肺炎病原學(xué)判斷價(jià)值有限，但仍是基層醫(yī)院監(jiān)測(cè)細(xì)菌、指導(dǎo)合理用藥、減少耐藥菌株產(chǎn)生的主要手段。

[關(guān)鍵詞]肺炎；抗菌藥；耐藥性

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.011

肺炎是常見的兒童下呼吸道感染性疾病，全世界每年約有1.56億5歲以下兒童發(fā)生肺炎，其中發(fā)展中國(guó)家占1.51億(95%以上)，中國(guó)每年約0.21億兒童患肺炎，在15個(gè)發(fā)展中國(guó)家居第二位。WHO指出肺炎是被遺忘的兒童殺手[1]。隨著時(shí)代變遷，兒童肺炎病原譜構(gòu)成及致病菌耐藥性不斷發(fā)生變化，所以掌握本地區(qū)、本院兒童肺炎的細(xì)菌病原及耐藥性，對(duì)控制感染，合理應(yīng)用抗生素，縮短病程，降低耐藥性產(chǎn)生，保持抗菌活性起著重要作用。本研究對(duì)676例社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)痰培養(yǎng)陽(yáng)性患兒的細(xì)菌譜及耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月—2014年2月我院痰培養(yǎng)陽(yáng)性的676例患兒(680株細(xì)菌)為研究對(duì)象。男性427例(63.2%)，女性249例(36.8%)，年齡1個(gè)月~1歲358例，>1~3歲202例，>3~5歲116例，均符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2方法

1.2.1痰標(biāo)本的采集、處理和檢測(cè)所有患兒均于入院時(shí)由專人用負(fù)壓吸引器連接一次性無菌痰液收集器，用無菌吸痰管經(jīng)鼻腔插入7~8 cm達(dá)到咽部以下，用吸引泵負(fù)壓吸取到足夠分泌物，痰液標(biāo)本均裝入無菌痰液收集器中密封送檢。常規(guī)涂片革蘭染色找細(xì)菌。痰涂片細(xì)胞學(xué)檢查：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野被視為合格，不合格者重新采集或放棄。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定所有采樣合格標(biāo)本即刻接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)皿、血/中國(guó)藍(lán)瓊脂平皿和巧克力平皿，置于35 ℃含5%~8% CO2培養(yǎng)箱孵育18~24 h，根據(jù)培養(yǎng)基上菌落特點(diǎn)、革蘭染色、顯微鏡下觀察、生化反應(yīng)等方法鑒定細(xì)菌。

1.2.3藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B)法檢測(cè)卡它莫拉菌、流感嗜血桿菌對(duì)抗生素的耐藥性；采用肉湯稀釋法檢測(cè)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)抗生素的耐藥性，以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.2.4質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，均由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

2結(jié)果

2.1痰細(xì)菌分布情況1 328份痰培養(yǎng)標(biāo)本中，細(xì)菌檢測(cè)陽(yáng)性為676份，檢出菌株680株，陽(yáng)性率50.9%。其中革蘭陽(yáng)性菌344株(50.6%)，革蘭陰性菌336株(49.4%)。

2.2病原菌菌株構(gòu)成比革蘭陽(yáng)性菌中前5位依次是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球球菌。革蘭陰性菌前5位依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。見表1。

表1　痰液病原菌檢出構(gòu)成比

2.3居前5位的病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥特征

2.3.1革蘭陽(yáng)性菌耐藥分析肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、四環(huán)素耐藥率較高，對(duì)青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率較低，對(duì)萬古霉素、左氧氟沙星敏感。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀耐藥率高達(dá)90.0%以上，對(duì)紅霉素、復(fù)方新諾明、阿奇霉素、克林霉素耐藥率更高，對(duì)苯唑西林、頭孢西丁、頭孢呋辛耐藥率低，對(duì)左氧氟沙星、萬古霉素、美羅培南敏感。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA)10株(11.4%)，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥菌株。見表2。

2.3.2革蘭陰性菌的耐藥分析革蘭陰性菌中大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明耐藥率高，對(duì)含酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、喹諾酮類及頭孢西丁耐藥率低，對(duì)美羅培南敏感。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率高達(dá)83.3%，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率達(dá)69.4%，對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟耐藥率低，對(duì)美羅培南敏感。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)的肺炎克雷伯菌8株(6.2%)，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌5株(4.8%)，對(duì)氨芐西林、頭孢菌素類高度耐藥，對(duì)美

羅培南敏感。未發(fā)現(xiàn)對(duì)美羅培南耐藥的革蘭陰性桿菌，革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢西丁的敏感性相對(duì)較高，耐藥率低，這是因?yàn)镋SBLs通常不水解頭霉素類，也可能與邯鄲地區(qū)很少使用頭孢西丁有關(guān)。見表3。

表2　肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌

空白處表示未做該藥的藥敏實(shí)驗(yàn)

表3　肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

空白處表示未做該藥的藥敏實(shí)驗(yàn)

3討論

本研究結(jié)果顯示因肺炎住院患兒痰培養(yǎng)總陽(yáng)性率達(dá)50.9%，高于國(guó)內(nèi)報(bào)道[3-5]，低于發(fā)展中國(guó)家小兒急性下呼吸道感染細(xì)菌病原感染達(dá)55%的報(bào)道[6]。這可能與我院是基層醫(yī)院，住院患兒院外應(yīng)用抗生素少，亦與地域差異等因素有關(guān)。本研究細(xì)菌檢出率由高到低依次是肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、溶血性葡萄球菌、卡它莫拉菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌及其他。這與一些文獻(xiàn)報(bào)道不一致[7-8]。肺炎鏈球菌為檢出的首位細(xì)菌，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。臨床中肺炎鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，不能說明肺炎鏈球菌在兒童CAP中的地位不重要[10]。本研究MRSA檢出率11.4%(10株)，低于文獻(xiàn)報(bào)道的MRSA檢出率41.8%[11]。社區(qū)獲得性MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素普遍耐藥。本研究革蘭陰性細(xì)菌病原由高到低次序與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[2]，這可能與不同地區(qū)的病原譜本身存在差異有關(guān)。ESBLs的肺炎克雷伯菌8株(6.2%)，ESBLs的大腸埃希菌5株(4.8%)，無美羅培南耐藥株。ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物，細(xì)菌染色體外的蛋白質(zhì)，不僅能水解青霉素和1~3代頭孢菌素，還能水解單酰胺類抗菌藥物，可以通過質(zhì)粒形成在細(xì)菌之間傳播[10]。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是產(chǎn)生ESBLs最常見的細(xì)菌。本研究中產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌對(duì)碳?xì)涿赶╊惪股鼐舾小?/p>

在細(xì)菌耐藥性方面，本研究結(jié)果顯示肺炎鏈球菌對(duì)青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀仍有較高的敏感率，這與陳水文等[12]報(bào)道肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率高不同。這可能與肺炎鏈球菌血清分型、病患選擇不同有關(guān)。本研究結(jié)果顯示肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率達(dá)19.6%，對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀耐藥率僅12.7%，故本地區(qū)、本院疑為肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素或阿莫西林克拉維酸鉀。本研究結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素耐藥，對(duì)頭孢西丁、苯唑西林、頭孢呋辛耐藥率低，對(duì)左氧氟沙星、萬古霉素、美羅培南敏感，本地區(qū)如疑為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌肺炎可根據(jù)本地區(qū)流行病學(xué)特點(diǎn)及患兒病情首選苯唑西林、頭孢呋辛及頭孢西丁等抗生素，備選萬古霉素。這與“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013)修訂”中指出懷疑金黃色葡萄球菌肺炎，首選苯唑西林、第1~2代頭孢菌素，備選萬古霉素相同。本研究腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌)對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率高達(dá)69.2%~97.7%，對(duì)頭孢西丁、頭孢吡肟耐藥率相對(duì)較低，對(duì)美羅培南均敏感，故疑似腸桿菌科肺炎可首選頭孢西丁、頭孢吡肟等抗生素，備選哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，盡量不把美羅培南作為首選。鑒于各種細(xì)菌對(duì)美羅培南的耐藥率低，應(yīng)提倡嚴(yán)格掌握該藥的適應(yīng)證，盡量延長(zhǎng)其作為臨床搶救藥物的使用壽命。如果是ESBLs菌引起的重癥肺炎，可首選美羅培南。

總之，兒童CAP的病原菌流行特點(diǎn)隨地區(qū)、醫(yī)院、病患及檢驗(yàn)方法不同而有差異，況且一些文獻(xiàn)特別提及“直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子標(biāo)本送檢，對(duì)肺炎病原學(xué)判斷價(jià)值很小”[13]，因?yàn)闊o法區(qū)分病原菌和正常定植菌。故痰培養(yǎng)的陽(yáng)性細(xì)菌不能完全代表肺炎的病原菌。通過肺穿刺明確CAP的細(xì)菌病原可靠，為金標(biāo)準(zhǔn)，但風(fēng)險(xiǎn)大，有一定技術(shù)難度，可行性差；直接通過鼻咽部吸痰送檢，可靠性差，但方便可行，仍是基層醫(yī)院使用的主要檢測(cè)方法。重視呼吸道標(biāo)本的采取方法，加強(qiáng)培養(yǎng)前痰標(biāo)本的處理，提高培養(yǎng)結(jié)果正確判讀的能力均對(duì)判斷肺炎病原學(xué)很重要。本研究觀察邯鄲地區(qū)CAP的病原菌構(gòu)成并進(jìn)行耐藥分析，旨在指導(dǎo)本地區(qū)基層醫(yī)師根據(jù)臨床特點(diǎn)及病原菌藥敏結(jié)果科學(xué)合理地選用抗菌藥物，以減少細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的暴露時(shí)間、降低耐藥性產(chǎn)生，從而降低抗菌藥物的選擇性壓力，保持抗菌活性。

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(本文編輯：許卓文)

Bacteria detection in sputum and analysis of bacterial resistance in childhood pneumonia

HUANG Guang-li,SHI Qing-sheng,CHEN Hai-xia,CHE Xiang-yu,LI Jun-qin

(Department of Pediatrics,Maternal and Child Health Hospital of Handan City,

Hebei Province,Handan 056001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate bacterial infection and drug resistance in children with community-acquired pneumonia(CAP), and to provide the basis for early clinical drug therapy.Methods The work investigated 1 328 CAP affected infants in our hospital.Their sputum samples were got through aseptic negative pressure attraction and then bacterial cultivation was made with agar dilution.The bacterial drug resistance was measured through both Kirby-Bauer disc diffusion and broth dilution methods.Results The results revealed 676 positive infants and the positive rate 50.9%.The top five bacteria ranged:Streptococcus pneumonia(204/680), Klebsiella pneumonia(130/680, including 8 ESBLs), Escherichia coli(104/680, including 5 ESBLs), Staphylococcus aureus(88/680, including 10 MRAS), and Haemophilus influenzae(36/680). The analysis of antibiotic susceptibility test revealed that Streptococcus pneumonia in gram-positive bacteria showed 19.6% resistance rate to the penicillin;The drug resistance rate were 12.7% to amoxicillin/clavulanaic acid.Meanwhile,Staphylococcus aureus showed more than 90.0% drug resistance rate to penicillin and amoxicillin/clavulanaic acid.On the other hand,gram-negative bacteria showed high drug resistance rate to ampicillin,cephazolin,ceftriaxone,cefotaxime and cotrimoxazole.But,they showed high sensitivity to meropenem.ConclusionThe observations revealed that CAP in our hospital was mainly induced by Streptococcus pneumonia,Klebsiella pnueumoniae,Escherichia coli,Staphylococcus aureus.Most streptococcus pneumonia are sensitive to penicillin and amoxicill in clavulanate potassium.The results are important for testing pathogenic and using antibiotic reasonably,although the sputum samples are limited to the judgment of pneumonia etiology.

[Key words]pneumonia；anti-bacterial agents；drug fastness

[中圖分類號(hào)]R563.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)01-0040-04

[作者簡(jiǎn)介]黃廣麗(1973-)，女，山東梁山人，河北省邯鄲市婦

[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-04-30

幼保健院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事兒科疾病診治研究。