國醫(yī)大師朱良春教授學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗※

● 朱步先 朱建華 朱婉華

國醫(yī)大師朱良春教授學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗※

● 朱步先 朱建華 朱婉華

學(xué)術(shù)思想 臨床經(jīng)驗 痹病 朱良春

朱良春先生是我國著名的中醫(yī)藥學(xué)家、中醫(yī)教育家、中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研大家，在八十年的醫(yī)學(xué)生涯中，憑借過人的智慧、博大的胸襟、執(zhí)著的追求、超常的努力，在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、學(xué)術(shù)造詣等方面獨樹一幟，其學(xué)術(shù)水平和個人影響在國內(nèi)外享有盛譽，被譽為“朱良春現(xiàn)象”。

先生自幼立志醫(yī)學(xué)事業(yè)，師從清代御醫(yī)馬培之后人馬惠卿、滬上名醫(yī)章次公先生。他踐行先師章次公“發(fā)皇古義，融會新知”的主張，以古人“博觀而約取，厚積而薄發(fā)”為座右銘，勤奮好學(xué)，深研經(jīng)典，博覽群書，旁通諸家，兼收并蓄。他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，師古不泥，勤于實踐，銳意創(chuàng)新，學(xué)術(shù)上多有建樹。他豐富了中醫(yī)望診診法，首倡辨證與辨病相結(jié)合，提出急性熱病“先發(fā)制病”論，慢性雜病從“培補腎陽”“從痰從瘀”論治；致力于痹癥研究，確立頑痹“益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”的治療法則，提出痛風(fēng)之“濁瘀痹”病名[1]，是公認(rèn)的痹病研究大家，享有“南朱(良春)北焦(樹德)”美譽；深入研究蟲類藥的歷史革沿、前人成果、功效主治，應(yīng)用蟲類藥物膽識過人，出版了國內(nèi)第一部蟲類藥專著《蟲類藥的應(yīng)用》，是著名的蟲類藥物專家；繼承、完善、創(chuàng)新了先師的學(xué)術(shù)精髓，自辟戶牖創(chuàng)立了以皇古融新為旗幟的“章朱學(xué)派”；立足臨床，勤于科研，筆耕不輟，多次獲得部省市科技成果獎項，研制的“益腎蠲痹丸”“復(fù)肝丸”“痛風(fēng)沖劑”等中藥制劑蜚聲海內(nèi)外[1]。1987年被國務(wù)院批準(zhǔn)為“杰出高級專家”暫緩?fù)诵?，同年獲衛(wèi)生部全國衛(wèi)生文明建設(shè)工作先進(jìn)工作者稱號；1991年起享受國務(wù)院特殊津貼；2003年獲中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)抗擊非典特殊貢獻(xiàn)獎；2006年獲中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎；2009年被人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局授予首批“國醫(yī)大師”稱號。

1 精研典籍，化古為今

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有繼承性，沒有繼承就沒有發(fā)揚，而學(xué)好經(jīng)典著作，則是必備的基本功。先生反復(fù)強調(diào)：“經(jīng)典是基礎(chǔ)，師傳是關(guān)鍵，實踐是根本”，諄諄教誨，用心良苦。

中醫(yī)學(xué)的根基在于經(jīng)典著作，后來醫(yī)學(xué)的發(fā)展源于經(jīng)典。它揭示了中醫(yī)學(xué)的內(nèi)在規(guī)律，示人以規(guī)矩準(zhǔn)繩，并經(jīng)得起實踐的檢驗，古人以為如日月經(jīng)天、江河行地。譬如我們言人的生理、病理離不開陰陽；言疾病的發(fā)展、變化莫逃乎六經(jīng)，故經(jīng)典為后人所宗。但經(jīng)文的含義又不是一成不變的，不同時期的醫(yī)家都可以加以演繹，賦予新意。例如《傷寒論》的六經(jīng)，與《素問·熱》六經(jīng)主證不同，說明仲景對六經(jīng)的含義另有悟解，這就是一個有力的證明。不變中有變，變中有不變，學(xué)者當(dāng)知通權(quán)達(dá)變。

在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)日新月異的今天，我們研讀經(jīng)典不是發(fā)思古之幽情，而是探索中醫(yī)的本源，從中獲得啟示，破解今天的難題。例如先生根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“肝開竅于目”之說，用養(yǎng)肝明目之品治療視神經(jīng)萎縮、眼底病變；根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》菴閭子主“五臟瘀血，腹中水氣”，用其治療肝硬化腹水；根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》澤瀉“久服耳目聰明……延年……輕身”之說，用其降脂減肥、延緩衰老，等等。

《神農(nóng)本草經(jīng)》凝聚了先民識藥知性的智慧，為仲景制方用藥之所宗。陶弘景謂：“此書應(yīng)與《素問》同類，但后人更多修飾之耳。”(《本草經(jīng)集注》)是以后之研究本草者奉為圭臬。但學(xué)習(xí)《神農(nóng)本草經(jīng)》，非潛心研究、反復(fù)體驗難明其奧。例如熱痹的處方用藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》給人以啟發(fā)?！端貑枴け哉摗芬浴帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，據(jù)此推勘，溫散、溫通、溫化應(yīng)為大法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》所載，味苦、性寒的地骨皮、天冬，一主“周痹風(fēng)濕，久服堅筋骨”，一治“諸風(fēng)濕偏痹”。味甘性平的石斛，能“除痹下氣”，蓋風(fēng)能化熱，濕能化燥，苦以堅之，寒以清之，甘以潤之，無不可用于熱痹的證治之中。味辛性寒的磁石，《神農(nóng)本草經(jīng)》亦稱其主“周痹”。何謂周痹？《靈樞·周痹》言：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所?！蹦诵霸谘}之中，與正氣交爭使然。因其隨血脈周遍于身，故曰周痹。磁石辛通關(guān)節(jié)，寒以清熱，又能堅筋壯骨，故可用之，而其所主之周痹當(dāng)屬熱痹無疑。然而，先生在此基礎(chǔ)上有了新的發(fā)展，他用咸寒的寒水石以療熱痹，并認(rèn)為其功用勝石膏一籌。蓋石膏能清氣不能涼營，寒水石能清血脈中之熱，與《靈樞》“邪在血脈之中”之旨吻合，這確屬別開生面，是一個創(chuàng)見。在他自擬的“烏桂知母湯”中，以寒水石伍知母，配合桂枝、制川烏、制草烏以療熱痹，收氣營兩清、宣痹通絡(luò)之效。何以要咸寒配合辛溫？蓋痹證多夾雜之邪，熱中有化而未盡之寒，絡(luò)中有伏而未透之熱，正宜寒溫兼施，兩調(diào)其平。至于臨證之際，如何視寒熱之多寡，病證之進(jìn)退，權(quán)衡寒、溫藥量之孰輕孰重，又在醫(yī)者審時度勢，隨機應(yīng)變了。

從辛溫到苦寒、甘寒、辛寒，乃至咸寒，又以咸寒與辛溫并舉，先生發(fā)展與豐富了痹證的證治，給后學(xué)啟迪良多。時至今日，經(jīng)典依然如源頭活水，為醫(yī)者創(chuàng)新提供不竭的靈感，顯示了強大的生命力。

2 辨證辨病，開辟新境

“證“是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是在疾病發(fā)展過程中對其脈證進(jìn)行綜合分析、去粗取精、去偽存真而概括出來的診斷結(jié)論。中醫(yī)學(xué)強調(diào)辨證論治，隨證立法，因法制方用藥，體現(xiàn)了理法方藥的一致性。但由于歷史條件的限制，古人對微觀的“病”認(rèn)識尚嫌不足。章次公先生云：“僅靠目察、耳聞、口詰、指按，很難推斷出絕對無誤的實證?！边@里的“實證”，意指真實可靠的憑據(jù)。因此要借助現(xiàn)代的診斷方法以濟(jì)其不足，任何臆測與懸揣都是不可靠的，唯此實證精神才能推動中醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

早在1962年，先生就提出辨證與辨病相結(jié)合的主張，并就此撰寫專文，發(fā)表于《中醫(yī)雜志》。這不僅與章先生提出的“雙重診斷，一重治療”一脈相承，也更具體、更深化了。嗣后，這一主張為學(xué)界普遍認(rèn)同，這為傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷模式注入了新的內(nèi)容。臨證力求確認(rèn)，避免誤診與漏診，醫(yī)者也能從“證”與“病”的不同角度來探尋病源，知其所以然，也為療效的判斷提供了客觀的指標(biāo)。這一主張帶來了處方用藥的革新，不僅針對證候，還可以兼采針對“病”的特效藥靈活組方。通過反復(fù)的實踐與驗證，從個性中發(fā)現(xiàn)共性，為科研與開發(fā)新藥提供信息與資源。

但是，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華，如果僅辨病不辨證，或在辨病的基礎(chǔ)上分幾個證型對號入座，就會把活生生的辨證變成僵化的教條，導(dǎo)致中藥西用，不利于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。事實上，不僅古人不能知今病，即使今人也不能盡知今病。先生精辟地指出：“辨證是絕對的，辨病是相對的?！北孀C與辨病相結(jié)合乃是辨證論治的再提高。先生曾治一紡織女工，患子宮內(nèi)膜異位病(異位至肺部)，前醫(yī)曾誤診為肺結(jié)核、支氣管擴張，迭治乏效。根據(jù)月經(jīng)閉止，每月咯血5～6日，顴紅掌熱、口干咽燥、腰酸腿軟等見癥來分析，斷其病本在肝腎，累及沖任。緣水不涵木，氣火沖激，沖氣上干，損傷肺絡(luò)使然。及時采用滋腎養(yǎng)肝、清肺涼血、調(diào)理沖任之劑，連進(jìn)10劑，月經(jīng)即循常道而行[2]。又如一腎盂腎炎患者，腰酸、低熱、尿頻，尿檢紅細(xì)胞時輕時劇，長期采用清熱、涼血、通淋之劑未能根治。舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦而數(shù)，先生認(rèn)為腎陰虧損，瘀熱逗留，故予滋陰益腎、泄化瘀熱之劑，5劑癥情改善，10劑而趨穩(wěn)定，繼用六味地黃丸調(diào)治而愈?？梢姴恢安　眲t心中無數(shù)，舍棄辨證則治療無據(jù)，肯定或否定“病”和“證”的任何一方面都是片面的、不完善的，只有將兩者結(jié)合起來，探索臨床證治的規(guī)律才能相得益彰。

3 識見精邃，創(chuàng)立效方

方劑不是藥物的雜亂堆砌，而是建立在嚴(yán)密的法度之上的。章太炎先生云：“知藥不知方者，樵蘇之流也；知方不知法者，藥肆之技也?！?《醫(yī)術(shù)平議》)深諳藥性，明乎法度，緊切病證，藥無虛設(shè)，效方始立。

一般說來，疾病的初起以祛邪為急；中期正氣漸傷，扶正與祛邪兼顧；末期正氣已衰，扶正固本是務(wù)。然而先生治療痹證，認(rèn)為“即便初起，也要充分顧護(hù)正氣”。其治風(fēng)濕痹痛始作，一般不用防風(fēng)湯、羌活勝濕湯之類。自擬“溫經(jīng)蠲痛湯”(當(dāng)歸、熟地黃、淫羊藿、桂枝、烏梢蛇、鹿銜草、制川烏、甘草)[3]，及早采用益腎通督、強筋健骨之品，打破常規(guī)，識見不凡。清代醫(yī)家周學(xué)海云：“新病兼補久病專攻”“新病邪淺，加補氣血藥于攻病中，故病去而無余患。若久病正氣受傷，邪已內(nèi)陷，一加補藥，便與邪值，而攻藥不能盡其所長矣?！?《讀醫(yī)隨筆》)風(fēng)濕痹證初起，邪未內(nèi)傳，臟氣未傷，骨質(zhì)未損，先生及早運用扶正之品，正是周氏“新病兼補”之意；后期臟氣已傷，病邪深入骨骱，先生用蟲蟻之品搜剔，正是周氏“久病專攻”之意。

先生的處方用藥體現(xiàn)了辨證與辨病相結(jié)合的思想，創(chuàng)立的新方形成了鮮明的風(fēng)格。如以養(yǎng)正消積法治療慢性肝炎及早期肝硬化的“復(fù)肝丸”，以益氣化瘀法治療慢性腎炎之“益氣化瘀補腎湯”，以健腦靈竅法治療腦震蕩后遺癥、老年癡呆癥之“健腦散”，以消補兼施、通塞互用法治療慢性痢疾及結(jié)腸炎之“仙桔湯”，等等，均歷驗不爽，可法可傳。仙桔湯由仙鶴草30g，桔梗8g，烏梅炭、廣木香、甘草各4.5g，木槿花、炒白術(shù)、白芍各9g，炒檳榔1.2g組成。方以仙鶴草、桔梗為主藥。仙鶴草味辛而澀，有止血、活血、止痢作用，別名脫力草，江浙民間用治脫力勞傷有效，具強壯作用。此方用之，取其強壯、止瀉之功。桔梗一味，《金匱要略》排膿散用之，移治滯下后重，是此藥之活用。木槿花擅治痢疾，《冷廬醫(yī)話》贊其效著，此方取其能泄腸間濕熱；久痢脾虛，取白術(shù)補脾助運；腸間濕熱逗留則氣滯，木香、檳榔調(diào)之；濕熱傷營，白芍和之；久痢則下焦氣化不固，少少用烏梅炭以固之；甘草調(diào)和諸藥。合而觀之，桔梗伍檳榔，升清降濁；檳榔伍烏梅炭，通塞互用；木香伍白芍，氣營兼調(diào)。此方無參、芪之峻補，無芩、連之苦降，無硝、黃之猛攻。蓋腸道屈曲盤旋，久痢正虛邪伏，濕熱逗留，一時不易廓清。進(jìn)補則礙邪，攻下則損正，正宜消補兼行，寓通于補方能切合病機。此類方劑與歷代名方相較，毫不遜色。

先生對急性熱病的治療，提出“先發(fā)制病”的論點，旨在從各種熱病的特性出發(fā)，見微知著，發(fā)于機先，采用汗、下、清諸法，從而控制病情的發(fā)展，達(dá)到縮短療程、提高療效的目的。如他擅用“通下療法”治療熱病重癥即是其例。在乙型腦炎極期，邪熱熾盛，神昏驚厥，喉間痰如拽鋸，有內(nèi)閉外脫之虞。先生采用“奪痰定驚散”(炙全蝎、巴豆霜、犀黃、硼砂、飛朱砂、飛雄黃、陳膽星、川貝母、天竺黃、麝香)，取巴豆霜迅掃膈上痰涎、開氣道之閉塞、下胃腸之壅滯，配合全蝎熄風(fēng)定悸、弄痰解毒，伍入鎮(zhèn)驚、清熱、滌痰、開竅之品，以應(yīng)其急。藥后患者排出黑色而夾有黃白色黏液的大便，即痰消神蘇，轉(zhuǎn)危為安。不僅病在陽明可下，病在上焦亦可通閉解結(jié)，啟上開下，給邪熱以出路。先生用通下療法意象超然。

4 多診識脈，屢用達(dá)藥

“博涉知病，多診識脈，屢用達(dá)藥”(《褚氏遺書》)為醫(yī)者很高的境界，唯有通過反復(fù)的臨床實踐才能確切地辨識病證，深明藥性，用之不殆，先生正是這樣的臨床家。關(guān)于痹證，先生對舌診、脈診的臨床意義作出這樣的歸納：“舌苔白膩而濁者為濕盛，宜側(cè)重燥濕以通絡(luò)；如兼見浮黃者為濕熱，因浮黃提示濕將化熱，當(dāng)祛濕清熱并進(jìn)；苔白膩而質(zhì)淡者寒濕，可放膽用烏頭、附子溫經(jīng)散寒；不論舌苔如何，凡舌質(zhì)紅者，均為陰虛、血熱之征，需參用涼血顧陰之品；如舌邊見瘀斑或襯紫者，均應(yīng)加入化瘀通絡(luò)之劑。在脈象方面，濕勝之脈，多沉細(xì)而濡；濕熱之脈則緩大而濡數(shù)；脈浮緩濕在表，沉緩濕在里，弦緩為風(fēng)濕相搏；虛弦為寒濕郁滯；脈沉而細(xì)為中濕、為濕痹、為陽虛；陰虛者多見弦細(xì)，有時帶數(shù)；夾痰者每見濡滑，夾瘀者則見濡澀。”條分縷析，非積驗歷久者不能道。經(jīng)過反復(fù)的實踐，先生創(chuàng)制了“益腎蠲痹丸”以治頑痹。此方益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)，以植物藥與蟲類藥相結(jié)合，不僅適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且對慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、增生性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛等亦有確切的療效。此方能調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病反應(yīng)，阻止骨質(zhì)破壞之進(jìn)展，并使其部分得到修復(fù)，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎這一醫(yī)學(xué)難題是一個突破。

疼痛、腫脹、僵直拘攣為痹證的三大主癥，先生暢談其用藥經(jīng)驗，值得珍視。例如疼痛，他認(rèn)為風(fēng)痛輕者宜選獨活，陰虛血燥伍以養(yǎng)陰生津之品。游走作痛可用海風(fēng)藤，重癥則用蘄蛇，寒痛以川烏、草烏、附子、細(xì)辛溫經(jīng)定痛為要藥?；騿斡茫虿⒂?，伍以他藥，隨證制宜。濕痛則以生白術(shù)、蒼術(shù)、熟薏苡仁、制附子配合應(yīng)用為佳?？肌肚Ы鸱健贰锻馀_秘要》等典籍，不乏以薏苡仁、附子相伍，治療濕痹屈伸不利之良方，則先生的經(jīng)驗淵源有自。熱痛可用白虎加桂枝湯隨證出入，自擬之“烏桂知母湯“亦在選用之列。至于瘀痛，先生對蟲類藥研究有素，取蜈蚣、全蝎、僵蠶、蟲之屬，搜剔深入骨骱之痰瘀，通絡(luò)定痛，更是得心應(yīng)手。并認(rèn)為生南星專治骨痛，值得引用。

章太炎先生有“下問鈴串，不貴儒醫(yī)”之說，先生同樣重視民間驗方，注意發(fā)掘愈疾之特效藥作為辨證論治的補充。如葎草之通淋利尿；虎杖之宣痹定痛；蒲公英之消癰散腫均歷驗不爽；一枝黃花之疏風(fēng)清熱，可供時感高熱之需；接骨木之活血消腫，堪作痛風(fēng)泄?jié)徭?zhèn)痛之用；豨薟草之祛風(fēng)活血，移用于黃疸邪毒稽留之癥；穿山龍之祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、紅斑狼瘡等病證的治療，等等。

5 擅治頑痹，巧用蟲藥

先生善用蟲類藥蠕動之力和啖血之性治療頑固性痹證，開創(chuàng)了“以蟲治痹”的先河。

先生認(rèn)為痹證的發(fā)生多有腎陽先虛的因素，腎督統(tǒng)一身之陽，腎督虧虛，則衛(wèi)陽空疏，衛(wèi)外失固，風(fēng)、寒、濕諸邪乘虛襲踞經(jīng)隧，氣血為邪所阻，壅塞經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，深入骨髓，膠著不去，痰瘀交阻，凝澀不通[2]。故而確立了“益腎壯督治其本、蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”的治則。臨床根據(jù)虛實輕重，攻補兼施，或先補再攻補兼施；或以補為主配伍祛風(fēng)、散寒、逐濕、和血、通絡(luò)等祛邪之品。因頑痹病邪深入經(jīng)隧骨骱，非一般祛風(fēng)寒濕藥所能宣達(dá)，先生常配合血肉有情之蟲類藥物搜剔竄透，取其飛靈走動之性。先生一方面根據(jù)蟲類藥的功能特點，取其特長，另一方面又根據(jù)辨證論治的原則，巧與它藥配伍，以協(xié)同增效。例如：寒濕盛者用烏梢蛇、蘄蛇，并配以制川烏、川桂枝；化熱者用廣地龍泄熱通絡(luò)，并配以寒水石、葎草；夾瘀者用僵蠶除風(fēng)化痰，并配以膽南星或白芥子；夾瘀者用地鱉蟲破瘀開結(jié)，并配以桃仁、紅花；四肢關(guān)節(jié)痛甚者用全蝎或蜈蚣搜風(fēng)定痛，并配以元胡或六軸子(劇毒藥)；背部疼痛劇烈而他處不痛者，用九香蟲溫陽理氣，并配以葛根、秦艽；關(guān)節(jié)僵腫變形者用蜂房、僵蠶、蜣螂蟲透節(jié)消腫，并配以澤蘭、白芥子；病變在腰脊者用蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲溫腎行瘀通督，并配以續(xù)斷、狗脊等[2]。

[1]沉痛悼念朱良春國醫(yī)大師[J].江蘇中醫(yī)藥，2016，48(1)：86.

[2]朱建華.朱良春先生學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗簡介[J].中醫(yī)藥研究，1992，9(4)：6-9.

[3]朱良春.痹病治療必須抓住三個環(huán)節(jié)，重點解決三大主癥[J].河南中醫(yī)，28(2)：1-5.

中醫(yī)典故

獨特詩歌藥方

明朝某知府之妻，病魔纏身，連日臥床不起，四處求醫(yī)，未見治愈。正巧御醫(yī)方勤之回鄉(xiāng)度假，知府得知后，親自登門求醫(yī)。方勤之切脈后，提筆寫了一首詩歌，他不作解釋，便揚長而去。其詩曰：“婦家未真疾，女人必望喜。痛知心緩當(dāng)，經(jīng)時切轉(zhuǎn)歸?！敝舆^一看大喜，以為妻子有孕。問妻，夫人又矢口否認(rèn)。知府再細(xì)看其詩，琢磨了半天，終于看出了病因和處方。把詩的每行頭一個字連起來就是病因：“婦女痛經(jīng)”，把最后一個字連起來就是處方：“疾喜當(dāng)歸”。于是，知府夫人堅持用當(dāng)歸15g水煎服，1日1劑，連服1個月，就治愈了久治不愈的痛經(jīng)。知府每談及此事，都伸出大拇指稱方勤之為“神醫(yī)國手”。

國家中醫(yī)藥管理局朱良春國醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項目

國醫(yī)大師朱良春工作室(226001)