口腔正畸中下頜磨牙后間隙的研究進(jìn)展

張洪宇，李家寧，吳琦琦 綜 述，王 悅 審 校

（1.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，天津 300070；2.天津市天津醫(yī)院口腔科，天津 300299）

Merrifield[1]于1978 年提出下頜磨牙遠(yuǎn)移這一理念，主張通過磨牙后間隙來解決牙弓前中段的擁擠、調(diào)整咬合關(guān)系，這對(duì)避免支抗丟失、減小拔牙概率、維持面型等有重要意義，同時(shí)能在一定程度上降低正畸醫(yī)生實(shí)現(xiàn)矯治目標(biāo)的難度[2]。決定磨牙遠(yuǎn)移成功與否的首要因素是磨牙后區(qū)是否有足夠的空間，本文就下頜磨牙后間隙的影響因素、測(cè)量方法、臨床應(yīng)用作一綜述，為臨床治療提供參考。

1 下頜磨牙后間隙的影響因素

1.1 年齡 隨著年齡的增長(zhǎng)，下頜磨牙后區(qū)也會(huì)發(fā)生生長(zhǎng)改建。林久祥等[3]提出女性13~16 歲下頜磨牙后間隙平均每年增長(zhǎng)1.22 mm，男性在13~17 歲每年增長(zhǎng)1.45 mm；Nguyen 等[4]發(fā)現(xiàn)，8~18 歲男性磨牙后間隙增長(zhǎng)值為9.05 mm，女性為8.17 mm。

1.2 性別 關(guān)于性別對(duì)下頜磨牙后間隙的影響，研究結(jié)果不盡相同。林久祥等[3]發(fā)現(xiàn)13~18 歲下牙弓后段間隙的變化在男女間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性比男性較早結(jié)束下頜骨的生長(zhǎng)改建。范雅儒等[5]研究結(jié)果表明，8~11 歲和11~15 歲女性的下頜磨牙后間隙大于男性，而在15~18 歲無性別差異。Nguyen等[4]發(fā)現(xiàn)，男女下頜磨牙后間隙的測(cè)量值差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在縱向統(tǒng)計(jì)中，女性發(fā)育期較男性提前。Chen 等[6]研究結(jié)果表明，男性下頜磨牙后間隙顯著大于女性，但也有研究顯示男女測(cè)量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

1.3 第三磨牙 大多數(shù)相關(guān)研究認(rèn)為第三磨牙的發(fā)育狀況和萌出狀況均會(huì)對(duì)下頜磨牙后間隙造成影響。Marchiori 等[8]發(fā)現(xiàn)，第三磨牙礦化速度和磨牙后間隙增長(zhǎng)速度呈正相關(guān)，且磨牙后間隙不足甚至?xí)绊懷琅甙l(fā)育。Ghougassian 等[9]認(rèn)為第三磨牙的發(fā)育與磨牙后間隙大小呈正相關(guān)，磨牙后間隙增加5 mm，第三磨牙的Nolla 指數(shù)相應(yīng)增加1.8。Daisy 等[10]發(fā)現(xiàn)小鼠磨牙形成的時(shí)間與磨牙后間隙之間沒有關(guān)聯(lián)。郭學(xué)強(qiáng)等[7]研究結(jié)果表明有第三磨牙者下頜磨牙后間隙大于無第三磨牙者，第三磨牙正常萌出者下頜磨牙后間隙大于阻生者。另有Abu等[11]也得出類似結(jié)論。Ghougassian 等[9]發(fā)現(xiàn)下頜第三磨牙萌出概率與磨牙后間隙大小呈正相關(guān)。Marchiori 等[12]發(fā)現(xiàn)較小的磨牙后間隙可以被看作第三磨牙阻生的一種跡象。也有研究表明第三磨牙對(duì)下頜磨牙后間隙無明顯影響[13]。大多數(shù)研究支持第三磨牙的萌出狀況與下頜磨牙后間隙增長(zhǎng)之間存在關(guān)聯(lián)，分析其原因，可能是第三磨牙的生長(zhǎng)發(fā)育過程刺激下頜磨牙區(qū)的牙槽骨和皮質(zhì)骨發(fā)生了適應(yīng)性改建和骨組織再生，也有可能是因?yàn)閭€(gè)體差異性，患者本身擁有較長(zhǎng)的下頜磨牙后區(qū)，因此可以允許下頜第三磨牙正常萌出，其因果關(guān)系還需更深入的研究[7]。

1.4 垂直骨面型 以往研究發(fā)現(xiàn)垂直骨面型對(duì)下頜磨牙后間隙有影響：Zhao 等[14]發(fā)現(xiàn)骨性Ⅰ類患者中高角組患者的下頜磨牙后間隙最小，牙根在遠(yuǎn)移過程中觸碰骨皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)最高。郭晨等[15]發(fā)現(xiàn)安氏Ⅰ類患者中低角患者下頜磨牙后間隙更大。楊揚(yáng)等[16]發(fā)現(xiàn)在骨性Ⅲ類患者中，下頜磨牙后間隙與下頜平面角呈負(fù)相關(guān)。Nadine 等[17]發(fā)現(xiàn)在Ⅱ類患者中，高角組的下頜體長(zhǎng)度較短。大部分研究認(rèn)為低角型患者擁有更長(zhǎng)的磨牙后區(qū)，其原因可能是低角患者較大的咬合力刺激了頜骨在長(zhǎng)度上的發(fā)育，因此得出這樣的結(jié)論。

1.5 矢狀骨面型 以往研究發(fā)現(xiàn)，矢狀骨面型對(duì)下頜磨牙后間隙有影響：Fan 等[13]發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅲ類患者磨牙后區(qū)可利用空間最大。Abu 等[11]發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類患者磨牙后間隙最小，第三磨牙最容易阻生。Choi 等[18]發(fā)現(xiàn)Ⅲ類患者沿著下頜磨牙頰尖第二磨牙遠(yuǎn)中根與骨皮質(zhì)之間的距離最遠(yuǎn)，即磨牙遠(yuǎn)移的骨皮質(zhì)限制最小。閆婧等[19]在探討影響青少年下頜磨牙后區(qū)生長(zhǎng)潛力的因素中發(fā)現(xiàn)，骨性Ⅱ類錯(cuò)畸形患者的下頜磨牙后間隙明顯小于骨性Ⅰ類和Ⅲ類錯(cuò)畸形患者。田金聰?shù)萚20]的研究結(jié)果顯示，骨性Ⅲ類患者與個(gè)別正常的患者相比，下頜磨牙后間隙較大。究其原因可能是骨性Ⅲ類患者的下頜常常過度發(fā)育，致使下頜骨各部分長(zhǎng)度均增加。1.6 其他 樊永杰等[21]發(fā)現(xiàn)蒙古族青年下頜后區(qū)的長(zhǎng)度、寬度均大于漢族青年。Petersen 等[22]發(fā)現(xiàn)前磨牙的拔除可以增大下頜磨牙后間隙并改善第三磨牙阻生的情況。有研究者發(fā)現(xiàn)下頜支形態(tài)影響下頜磨牙后間隙的大小及第三磨牙的萌出空間[23]。

2 下頜磨牙后間隙的測(cè)量方法

2.1 石膏模型測(cè)量 石膏模型是患者牙式的真實(shí)反映，用以輔助正畸診療。利用游標(biāo)卡尺、黃銅絲等工具測(cè)量下頜第二磨牙距升支前緣的距離即為磨牙后間隙。使用石膏模型進(jìn)行測(cè)量操作簡(jiǎn)單，但對(duì)醫(yī)師取模要求較高，且藻酸鹽和石膏的尺寸穩(wěn)定性差，模型易損壞，因此有不可避免的測(cè)量誤差。且此方法只能測(cè)量暴露于口腔的組織，提供的信息量有限。

2.2 數(shù)字化模型測(cè)量 通過三維數(shù)字化成像技術(shù)對(duì)患者口腔進(jìn)行掃描得出的影像即為數(shù)字化模型，與傳統(tǒng)石膏模型相比具有節(jié)省空間、不易損壞、儲(chǔ)存信息方便的特點(diǎn)[24]。有學(xué)者認(rèn)為數(shù)字化模型可以很好地代替實(shí)體模型[25-26]，也有學(xué)者認(rèn)為數(shù)字化模型精確度不如傳統(tǒng)石膏模型[27]，可能原因是數(shù)字化模型測(cè)量難以統(tǒng)一標(biāo)志測(cè)量點(diǎn)，掃描質(zhì)量受張口度、唾液等因素影響。數(shù)字化模型提供的信息同樣局限于暴露于口腔的組織。

2.3 X 片平片 頭顱側(cè)位片和曲面體層片都被用于測(cè)量下頜磨牙后間隙。

在頭顱側(cè)位片中，下頜升支前緣被當(dāng)作磨牙遠(yuǎn)移的界限[7]，但升支的影像為左右兩側(cè)的重疊，測(cè)量準(zhǔn)確度會(huì)受影響。下頜骨前緣與內(nèi)外斜線連接，外斜線位于內(nèi)斜線的前外側(cè)，因此在側(cè)位投影中被看作是升支的前界，Vaden[28]認(rèn)為磨牙遠(yuǎn)移的真正界限在下頜升支近中2~3 mm 處，也有學(xué)者對(duì)此數(shù)值有不同的測(cè)量結(jié)果，尚無統(tǒng)一結(jié)論?？傊?，頭顱側(cè)位片中的升支影像被當(dāng)做磨牙遠(yuǎn)移界限存在爭(zhēng)議。

曲面體層片可以在一張膠片上顯示雙側(cè)升支前緣及全口牙齒[29]，能很好地克服頭顱側(cè)位片中雙側(cè)升支影像重疊不清的缺陷。但由于投照角度的關(guān)系，曲面體層片在下頜前后段放大比例不同，且在不同形態(tài)的下頜骨中存在不同的放大誤差，因此此種測(cè)量方法也存在弊端[30]。

2.4 CBCT CBCT 可提供準(zhǔn)確的解剖信息且投照劑量小，是目前口腔影像中應(yīng)用最廣泛的設(shè)備[31]。與X 線平片不同，CBCT 能1∶1 反映被投照物影像，測(cè)量結(jié)果真實(shí)可靠。在使用CBCT 與X 線平片進(jìn)行線距測(cè)量時(shí)，二者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[32]，原因可能是X線平片對(duì)骨性結(jié)構(gòu)有放大作用，且成像質(zhì)量受拍攝角度影響，而CBCT 可避免這種誤差[33-34]。

磨牙遠(yuǎn)移時(shí)牙根在牙槽骨內(nèi)也會(huì)發(fā)生移動(dòng)，因此牙根也會(huì)遇到解剖障礙。Kim[35]提出下頜磨牙遠(yuǎn)移的限制為第二磨牙遠(yuǎn)中根距下頜舌側(cè)內(nèi)層骨皮質(zhì)之間的距離，而非下頜升支。有研究者針對(duì)此理論選擇人群進(jìn)行分析測(cè)量得出一致的結(jié)論[7，13]。而二維平片無法支持此方面的分析，因此治療前拍攝CBCT 才能獲得最為安全準(zhǔn)確的臨床參考。

3 下頜磨牙后間隙的臨床應(yīng)用

合理利用下頜磨牙后間隙進(jìn)行牙列的遠(yuǎn)移來解決輕中度擁擠和前突對(duì)避免支抗丟失、減小拔牙概率、維持面型等有重要意義[2]，但磨牙遠(yuǎn)移也有嚴(yán)格的適應(yīng)證，即磨牙后區(qū)有充裕的骨量，為獲取更多骨量，在遠(yuǎn)移磨牙前可拔除第三磨牙。下頜磨牙遠(yuǎn)移的解剖限制分為兩種，在冠水平此限制為下頜升支，在根水平此限制為牙槽骨的骨皮質(zhì)。忽略任一種解剖限制，都會(huì)發(fā)生牙齒移動(dòng)減慢、牙根或牙槽骨吸收等后果，因此治療前需通過CBCT 等手段對(duì)磨牙后間隙進(jìn)行評(píng)估[35]。有研究者認(rèn)為在第二磨牙未萌時(shí)遠(yuǎn)移磨牙阻力較小[36]，也有學(xué)者認(rèn)為第二磨牙萌出與否對(duì)磨牙遠(yuǎn)移影響不大[37]。

傳統(tǒng)遠(yuǎn)移磨牙的方式有MEAW 弓、口外弓采取低位牽引配合滑動(dòng)桿、GMD 磨牙遠(yuǎn)移裝置等。利用這些技術(shù)推下頜磨牙向遠(yuǎn)中難度較大，因?yàn)橄骂M骨骨質(zhì)致密，對(duì)支抗要求很高。而無托槽隱形矯治技術(shù)利用牙套的包裹性可將整個(gè)上牙弓當(dāng)作支抗，配合Ⅲ類牽能有效解決前牙反、下牙列輕中度擁擠的問題[38]。在固定矯治器中，磨牙遠(yuǎn)移要在牙列排齊整平后在較硬的不銹鋼方絲上進(jìn)行，而隱形矯治器可以早期進(jìn)行[39-40]。傳統(tǒng)固定矯治器推磨牙不適用于高角患者，因?yàn)樾ㄐ涡?yīng)咬合支點(diǎn)后移會(huì)引起下頜的后旋，而隱形矯治器無此限制，因?yàn)槠渚哂袎|效應(yīng)，可通過咬合運(yùn)動(dòng)控制垂直高度[41]，使得部分高角患者也可嘗試遠(yuǎn)移磨牙的矯治方式。

Jing 等[42]提出支抗釘來增強(qiáng)支抗輔助遠(yuǎn)移下頜磨牙，其優(yōu)勢(shì)主要有支抗釘?shù)闹踩氩课粡V泛、植入手術(shù)簡(jiǎn)單、對(duì)患者依從性要求低等，可植入部位主要有外斜線、磨牙后區(qū)及牙槽間隔。Oh 等[43]發(fā)現(xiàn)，位于牙槽間隔的支抗釘平均整體可遠(yuǎn)移下頜磨牙1.6~2.5 mm，遠(yuǎn)中傾斜6.6°~8.3°。Chung 等[44]報(bào)道的病例中使用支抗釘可使下頜牙列整體遠(yuǎn)移5 mm；有建議稱如果遠(yuǎn)移量超過3 mm，建議配合種植支抗[45]。支抗釘輔助推磨牙向遠(yuǎn)中擴(kuò)大了非拔牙矯治的適應(yīng)證，但對(duì)于其療效是否具有良好的穩(wěn)定性尚缺乏系統(tǒng)性研究證據(jù)。

磨牙遠(yuǎn)移解剖限制除了CBCT 可見的骨組織以外還有牙齦等軟組織[35]，為確保安全有效的正畸治療，正畸醫(yī)生應(yīng)熟知磨牙后間隙的測(cè)量方法及各種解剖限制，為患者提供合適的治療方案。