微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)治療老年高血壓腦出血患者臨床療效觀察

張國(guó)良 李雙萍 李強(qiáng) 張文燕 姚翔 許兵 喬寬寬

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)治療老年高血壓腦出血患者臨床療效觀察

張國(guó)良 李雙萍 李強(qiáng) 張文燕 姚翔 許兵 喬寬寬

目的探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)改善老年高血壓腦出血患者腦神經(jīng)功能缺損的機(jī)制及效果。方法選取自2013年5月至2015年4月收治在衡水市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科的老年高血壓腦出血患者116例（均為幕上出血＜35 ml），入院后向患者家屬提出微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和常規(guī)保守治療兩種治療方案，詳細(xì)說(shuō)明兩種治療方法的利弊后，根據(jù)其選擇意見(jiàn)分為研究組和對(duì)照組各58例。兩組患者年齡、性別、顱內(nèi)血腫量及部位、偏癱人數(shù)、格拉斯哥評(píng)分等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)保守治療，比較兩組炎癥因子、血腫及周?chē)[量和國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分結(jié)果。結(jié)果兩組患者治療前血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）分別為（11.3±2.8）ng/L、（11.8±3.2）ng/L；腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平分別為（42.8± 5.3）μg/L、（43.2±4.6）μg/L，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組患者IL-6和TNF-α水平為（15.4±3.2）ng/L、（44.2±4.3）μg/L，顯著低于對(duì)照組水平（28.2±4.2）ng/L、（50.6±4.8）μg/L，數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組患者治療前血腫量和周?chē)[量分別為 （11.3±2.8）ml、（11.8± 3.2）ml、（10.2±4.8）ml、（10.3±5.2）ml，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組患者血腫量和周?chē)[量為（8.8±4.8）ml、（6.2±3.6）ml，顯著低于對(duì)照組水平（18.6±5.3）ml、（18.8±7.2）ml，數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前NIHSS評(píng)分為（12.8±4.2）分、（12.6±4.3）分，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組NIHSS評(píng)分（4.6±2.2）分，顯著低于對(duì)照組評(píng)分（6.8±1.8）分，數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可快速清除或減輕顱內(nèi)血腫占位，降低顱內(nèi)壓，并通過(guò)減輕腦組織炎性反應(yīng)機(jī)制改善水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能改善，提高對(duì)老年高血壓腦出血的療效。

微創(chuàng)手術(shù)；高血壓腦出血；老年；療效

老年高血壓腦出血屬于神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病，發(fā)病率越來(lái)越高，致殘與致死率也較高[1]?；颊呱钯|(zhì)量明顯下降，給個(gè)人和家庭帶來(lái)心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)高血壓腦出血的發(fā)病率約為各類(lèi)因素引起的腦卒中發(fā)病的20%～30%[2]。高血壓腦出血的致殘致死機(jī)制主要為顱內(nèi)血腫對(duì)神經(jīng)、血管等腦組織產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而造成機(jī)械性損傷及繼發(fā)性的水腫、缺血損傷[3]，因而臨床治療主張盡快清除顱內(nèi)血腫，改善腦組織功能，促進(jìn)修復(fù)，最大限度地改善損傷和提高預(yù)后。已有研究證實(shí)出血急性期炎癥因子參與到腦水腫、腦缺血的發(fā)生過(guò)程中[4]。現(xiàn)通過(guò)研究老年高血壓腦出血患者腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）和血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）變化情況探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)改善患者腦神經(jīng)功能缺損的機(jī)制及效果。

資料與方法

一、一般資料

選取自2013年5月至2015年4月收治在衡水市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科的老年高血壓腦出血患者116例，按照隨機(jī)表法分為研究組和對(duì)照組各58例，兩組間基本資料如表1所示，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。全部患者均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)出血灶，高血壓腦出血診斷參照我國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于60歲、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血范圍已破入蛛網(wǎng)膜下或腦室內(nèi)、合并凝血機(jī)制障礙、血管畸形、嚴(yán)重肝腎功能不全、慢性疾病患者。

二、研究方法

對(duì)照組行常規(guī)保守治療，包括止血、降顱壓、血壓控制、并發(fā)癥防治等。

研究組行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定顱部穿刺點(diǎn)，避開(kāi)腦內(nèi)大血管及重要功能區(qū)，局麻后以YL-1型一次性碎吸針穿刺至硬腦膜穿透，以鈍頭針芯插入三通管，推入血腫腔內(nèi)，取5 ml注射器負(fù)壓抽吸，由三通管另一側(cè)管對(duì)應(yīng)注入等量生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，生理鹽水用量每次不超出5 ml。取2～5萬(wàn)U尿激酶+2 ml生理鹽水注入血腫腔內(nèi)，夾閉導(dǎo)管2～4 h，開(kāi)放引流?；颊呙咳瞻匆陨喜襟E實(shí)施血腫腔沖洗2～3次。復(fù)查顱腦CT，血腫范圍縮小90%以上或完全消失后，可拔出穿刺針。

三、觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療后2周對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT檢查，觀察血腫和周?chē)[情況，按多田氏公式測(cè)量和計(jì)算血腫體積[6]。查患者空腹靜脈血樣，檢測(cè)IL-6和TNF-α水平。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能損傷情況的評(píng)分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件?；颊哐[量、炎癥因子水平和NIHSS評(píng)分均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，研究組與對(duì)照組間相關(guān)數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為數(shù)據(jù)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組老年高血壓腦出血患者一般資料比較

結(jié)果

一、炎癥因子水平變化

如表2所示，兩組患者治療前IL-6和TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組患者IL-6和TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

二、血腫量變化

如表3所示，兩組患者治療前血腫量和周?chē)[量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組患者血腫量和周?chē)[量顯著低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、神經(jīng)功能缺損變化

如表4所示，兩組患者治療前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組HINSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后IL-6和TNF-α水平變化情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后IL-6和TNF-α水平變化情況比較（±s）

IL-6(ng/L) TNF-α(μg/L)治療前 治療后2周 t值 P值 治療前 治療后2周 t值 P值研究組 58 11.3±2.8 15.4±3.2 7.343 ＜0.05 42.8±5.3 44.2±4.3 1.562 ＞0.05對(duì)照組 58 11.8±3.2 28.2±4.2 23.654 ＜0.01 43.2±4.6 50.6±4.8 8.477 ＜0.01 t值 0.896 18.462 0.434 7.563 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01組別 例數(shù)

表3 兩組患者治療前后血腫量及周?chē)[量變化情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血腫量及周?chē)[量變化情況比較（±s）

周?chē)[量(ml)治療前 治療后2周 t值 P值 治療前 治療后2周 t值 P值研究組 58 20.8±5.6 8.8±4.8 27.879 ＜0.01 10.2±4.8 6.2±3.6 5.077 ＜0.05對(duì)照組 58 20.3±5.2 18.6±5.3 17.129 ＜0.01 10.3±5.2 18.8±7.2 7.289 ＜0.05 t值 0.498 10.438 0.108 11.921 ＜0.05 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01血腫量(ml)組別 例數(shù)

討論

高血壓腦出血在神經(jīng)外科比較多發(fā)，基底節(jié)區(qū)發(fā)病率約占60%～80%[7]。其病理改變機(jī)制與血腫占位及炎癥因子有關(guān)，因而清除血腫是治療的有效途徑，以減輕占位因素造成的血管、神經(jīng)等組織壓迫形成的機(jī)械性損傷，消除或減輕血腫及周?chē)[，降低病殘和病死率[8]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是一種有效的快捷清除顱內(nèi)血腫占位的治療手段，目的是盡快降低顱內(nèi)高壓，恢復(fù)神經(jīng)及血管的功能。有報(bào)道指出該術(shù)式可顯著提高患者生存機(jī)會(huì)，可減少死亡率約8.6%～24.3%[9]。

高血壓腦出血發(fā)病后，顱內(nèi)出現(xiàn)缺血缺氧性病變，與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。目前已有報(bào)道證實(shí)炎癥因子IL-6、TNF-α等可加大血腦屏障和腦內(nèi)微血管的通透性，大量的炎癥因子侵入腦組織而引發(fā)腦水腫[10]。當(dāng)炎癥因子信號(hào)系統(tǒng)受到阻斷后，水腫減輕。本組研究分別采用傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療方法和微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血，結(jié)果顯示研究組患者治療后IL-6和TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)于阻斷高血壓腦出血發(fā)病機(jī)制中的炎性反應(yīng)更好的作用，而研究結(jié)果中研究組患者治療后顱內(nèi)血腫及周?chē)[量顯著低于對(duì)照組，也證實(shí)了血腫及水腫變化與炎癥因子水平具有相關(guān)性，共同作用于高血壓腦出血的病理改變中。

表4 兩組患者治療前HINSS評(píng)分變化情況比較（分，±s））

表4 兩組患者治療前HINSS評(píng)分變化情況比較（分，±s））

組別 例數(shù) 治療前 治療后2周 t值 P值研究組 58 12.8±4.2 4.6±2.2 13.171 ＜0.01對(duì)照組 58 12.6±4.3 6.8±1.8 9.476 ＜0.01 t值 0.253 5.894 P值 ＞0.05 ＜0.05

神經(jīng)功能缺損是高血壓腦出血后重要的病理變化之一，與出血后血腫壓迫引起的神經(jīng)組織缺血缺氧有關(guān)，也與炎癥機(jī)制相關(guān)。通過(guò)改善血腫壓迫，有利于改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)腦血流再灌注和腦神經(jīng)組織的損傷修復(fù)，進(jìn)而改善神經(jīng)功能，減輕致殘情況。本組研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，證實(shí)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血對(duì)于改善和修復(fù)患者神經(jīng)功能較傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療具有更好的效果，可第一時(shí)間減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫和機(jī)械性損傷，盡快恢復(fù)組織功能，為患者的搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。還有，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)僅實(shí)施一次碎吸針穿刺，穿刺點(diǎn)避開(kāi)腦內(nèi)大血管及重要功能區(qū)，對(duì)患者腦組織損傷小，較大型手術(shù)可更好的減輕手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)，減輕手術(shù)引起的水腫，且術(shù)后患者愈合快、并發(fā)癥少，可盡早出院，更有利于提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可快速清除或減輕顱內(nèi)血腫占位，降低顱內(nèi)壓，并通過(guò)減輕腦組織炎性反應(yīng)機(jī)制改善水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能改善，提高對(duì)老年高血壓腦出血的療效。

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Clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma drainage on hypertensive cerebral hemorrhage in the aged people

Zhang Guoliang,Li Shuangping,Li Qiang,Zhang Wenyan,Yao Xiang,Xu Bing,Qiao Kuankuan.Department of Neurosurgery,Forth People’s Hospital of Hengshui, Hengshui 053000,China

Zhang Guoliang,Email:zhangguoliang12@126.com

ObjectiveTo discuss the effect and the mechanism of minimally invasive intracranial hematoma drainage on hypertensive cerebral hemorrhage in the aged people.MethodsOne hundred and sixteen cases of aged patients with hypertensive cerebral hemorrhage,all are supratentorial hematomas with volume less than 35 ml,were selected in this study.The patients’relatives were given detail information of advantages and disadvantages of the two different treatment methods.According to their opinion,patients were divided into two groups,the research group and the control group,each group has fifty eight patients.There is no significant different in the age,gender,the location and the volume of hematoma,the onset of hemiplegia,and the GCS between the two groups. Patients in research group underwent minimally invasive intracranial hematoma drainage,while patients in control group underwent conservative treatment.The changes of serum tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL-6),hematoma volume,surrounding edema,and national institutes of health stroke scale(NIHSS)of the two groups were observed and compared.ResultsBefore treatment,the IL-6 of the two groups were(11.3±2.8)ng/L and(11.8±3.2)ng/L respectively,the TNF-α were(42.8±5.3)μg/L and (43.2±4.6)μg/L respectively.There were no significant difference between the two group(P＞0.05).After treatment,the IL-6 (15.4±3.2)ng/L and the TNF-α (44.2±4.3)μg/L level of research group were significantly lower than that of control group (28.2±4.2)ng/L and (50.6±4.8)μg/L(P＜0.05).Before treatment,the hematoma volume of the two group were(11.3±2.8)ml and(11.8±3.2)ml respectively,the surrounding edema volume were(10.2±4.8)ml and(10.3±5.2)ml respectively.There were no significant difference between the two group(P＞0.05).After treatment,the hematoma volume(8.8±4.8)ml and the edema volume (6.2±3.6)ml of research group were significantly lower than that of control group (18.6± 5.3)ml and(18.8±7.2)ml(P＜0.05).Before treatment,the NIHSS of the two groups were(12.8±4.2)and (12.6±4.3)respectively,compared with no significant difference (P＜0.05).After treatment,the NIHSS of research group(4.6±2.2)were significantly lower than that of control group(6.8±1.1)(P＜0.05).ConclusionMinimally invasive intracranial hematoma drainage can rapidly reduce the mass effect of the hematoma,lower the intracranial pressure,alleviate cerebral edema via reduce inflammatory reaction of brain tissue,improve the function of central nervous system,thus it can improve the curative effect of hypertensive cerebral hemorrhage in the aged people.

Minimally invasive operation;Hypertensive cerebralhemorrhage;Aged; Curative effect

2016-02-18）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.004

053000衡水市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科

張國(guó)良，Email：zhangguoliang12@126.com

張國(guó)良,李雙萍,李強(qiáng),等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)治療老年高血壓腦出血患者臨床療效觀察[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(3):140-143.