阿托伐他汀治療術后復發(fā)慢性硬膜下血腫的療效觀察

傅楚華 陳波 王寧 劉汪旺 譚志彬 黨燕威 方培海 王紅權 王俊 劉立軍

阿托伐他汀治療術后復發(fā)慢性硬膜下血腫的療效觀察

傅楚華 陳波 王寧 劉汪旺 譚志彬 黨燕威 方培海 王紅權 王俊 劉立軍

目的探討阿托伐他汀治療術后復發(fā)慢性硬膜下血腫的臨床療效。方法回顧性分析襄陽市第一人民醫(yī)院神經外科自2014年1月至2015年9月收治的16例慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術后復發(fā)患者，采用阿托伐他汀方案治療，觀察治療1周、2周、1個月、3個月時的患者癥狀、日常生活能力（ADL）評分、血腫吸收程度判斷療效。結果治療1周時13（13/16，81.25%）例癥狀減輕，15（15/16，93.75%）例ADL評分提高（P＜0.05），2周左血腫開始減少（P＜0.05），治療3個月時15例癥狀完全改善、ADL評分恢復正常、血腫完全吸收，1例癥狀明顯改善、ADL評分恢復正常、血腫大部分吸收，1例治療2周時并發(fā)急性膽囊炎肝功能異常者病情加重血腫擴大，行顱骨鉆孔引流術后繼續(xù)服藥治療后痊愈。結論阿托伐他汀治療手術后復發(fā)慢性硬膜下血腫有明顯效果，但對于肝功能異常者需慎重。

阿托伐他??；復發(fā)慢性硬膜下血腫；療效

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科的常見疾病，好發(fā)于老年人，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，目前的首選治療方法是顱骨鉆孔引流術，但是手術后復發(fā)率達9.8%～24%[1,2]，部分患者甚至出現(xiàn)多次復發(fā)，嚴重影響患者的生存質量。本研究對襄陽市第一人民醫(yī)院神經外科自2014年1月至2015年9月收治的17例手術復發(fā)患者給予阿托伐他汀藥物治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析襄陽市第一人民醫(yī)院神經外科自2014年1月至2015年9月收治的17例慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔引流術后復發(fā)患者，既往0.5～4個月因初發(fā)CSDH在襄陽市第一人民醫(yī)院神經外科或外院行顱骨鉆孔引流手術治療，其中單側手術14例，雙側手術3例，1次手術14例，2次手術3例，入襄陽市第一人民醫(yī)院神經外科前經頭顱CT或MRI檢查證實為CSDH復發(fā)。男性9例，女性8例，年齡48～83歲，平均年齡64.4±8.7歲。初次發(fā)病前有明確頭部外傷史5例，服用抗凝藥1例，因腦挫裂傷行開顱去骨瓣手術1例，其余無明確病因，病程為25～98 d，平均病程50.8±9.2 d。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈8例；一側肢體肌力減低5例；反應遲鈍、記憶力下降、智力障礙4例。

二、治療方法

給予阿托伐他汀片（立普妥）20 mg每晚一次口服，連續(xù)8～12周。治療期間定期1周、2周、1個月、3個月復查頭顱CT及肝腎功能，密切觀察患者的癥狀是否改善，若癥狀加重隨時復查頭顱CT，當血腫量迅速增加或中線移位超過1 cm時，及時改為手術治療；同時觀察患者服藥期間是否有肌肉酸痛、肌酸激酶升高等異常，若有及時停藥。

三、觀察指標

觀察比較治療前及治療1周、2周、1個月、3個月的神經系統(tǒng)癥狀、日常生活能力（activities of daily living scale，ADL）評分[3]、血腫量。血腫量的計算依據CT或MRI檢查結果，按照多田氏公式計算。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行數據統(tǒng)計學分析，血腫量、評分等計量資料采用均數±標準（±s）差記錄，兩兩比較采用t值檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 其中一例患者典型病例的頭顱CT的影像學檢查

結果

除1例患者服藥期間，癥狀逐漸加重，血腫量擴大，于藥物治療2周時改顱骨鉆孔引流手術治療，其余16例患者均取得良好的效果（圖1），未出現(xiàn)口服阿托伐他汀的相關并發(fā)癥。

在單純口服阿托伐他汀的16例患者中，治療1周時，癥狀改善13（13/16，81.25%）例，ADL評分提高15（15/16，93.75%）例（P＜0.05）；2周時，癥狀改善15（15/16，93.75%）例，ADL評分提高16（16/16，100.00%）例（P＜0.05）；1個月時，癥狀全部改善16（16/ 16，100.00%）例，其中癥狀消失16（12/16，75.00%），ADL評分提高16（16/16，100.00%）例（P＜0.05)，其中15（15/16，93.75%)例ADL評分恢復正常；3個月時，癥狀消失15（15/16，93.75%)例，ADL評分恢復正常16（16/16，100.00%)例（P＜0.05)（圖2)。而血腫量的變化在治療1周時變化不明顯 （P＞0.05)，治療2周后開始減少（P＜0.05)，1個月時下降明顯（P＜0.05)，3個月時絕大部分患者（15/16，93.75%)血腫消失（圖3)。

圖2 治療前后ADL評分的變化

圖3 治療前后血腫量的變化

1例口服阿托伐他汀無效患者，2周時并發(fā)膽囊炎，監(jiān)測肝功能異常，谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶升高，經抗感染、護肝、對癥治療處理后肝功能恢復正常，行顱骨鉆孔引流術，術后繼續(xù)口服阿托伐他汀片，術后1個月血腫消失，癥狀完全緩解。

討論

CSDH的致病機理目前仍不完全清楚，目前普遍的觀點認為老年人由于腦萎縮致蛛網膜下腔擴大，輕微外傷致蛛網膜或橋靜脈撕裂或凝血機制異常，并會引起硬膜下積血或積液，從而導致硬膜下腔血腫外膜性結構的形成，由于外膜新生血管通透性高，血液成分反復滲出，致使血腫不斷擴大，即血腫新生包膜反復滲血學說[4,5]。近來，越來越多的研究表明，局限性炎癥反應可能是CSDH的主要致病機理。研究者發(fā)現(xiàn)血腫腔內的炎癥因子TNF-a、IL-6等及炎癥趨化因子CCL2、CXCL8、CXCL9、CXCL10等大幅度升高[6,7]，而抑炎因子IL-10在CSDH的復發(fā)過程中起重要作用，其含量低的患者復發(fā)率明顯增加[8]。因此，如何有效抑制血腫局部的炎癥反應可能成為治愈CSDH避免其復發(fā)的關鍵點。

阿托伐他汀作為一種臨床“常用藥”，因其具有降低血脂、穩(wěn)定硬化斑塊的作用，已廣泛應用于臨床上預防和治療高血脂、冠心病等，并且療效顯著[9,10]。除此之外，小劑量阿托伐他汀有抑制炎癥因子表達及促進血管成熟的作用[11,12]，前期已有學者將其應用于23例初發(fā)CSDH的治療研究，絕大部分患者癥狀完全改善，血腫消失[13]。本研究納入的術后復發(fā)CSDH患者，之所以早期鉆孔引流，大多數是因為血腫量大，中線結構移位明顯，有腦疝危險，需及時解除腦組織受壓。術后復發(fā)后采用阿托伐他汀治療，亦取得良好效果，大多數患者治療1周后癥狀減輕，2周左右血腫開始減少，3個月時基本痊愈。

顱骨鉆孔引流通過引流出硬膜下慢性期血腫絕大多數情況下也能治愈CSDH，可能原因在于將血腫腔中炎性物質清除，避免了炎性因子對血腫包膜新生血管的刺激。對于顱骨鉆孔術后復發(fā)CSDH，大部分血腫包膜比較厚，炎性物質的滲出能力強，單純引流血腫腔可能難以完全解除炎性反應的進一步發(fā)生，而通過開顱清除血腫及包膜往往可以治愈[14,15]。這也說明CSDH的局限性炎癥反應，是抗炎與促炎反應的競爭，當抗炎反應強時，包膜新生血管趨于成熟，滲出減少，血腫逐漸吸收；反之，當促炎反應強時，包膜新生血管趨于不成熟，滲出增加，血腫逐漸擴大。阿托伐他汀能有效抑制炎癥因子的產生，產生抗炎作用，阻止局限性炎癥反應導致的惡性循環(huán)，從而達到治療效果。

阿托伐他汀通過肝臟代謝發(fā)揮抗炎、降脂等作用，而肝功能異常者無法達到臨床療效。本研究中1例患者服藥期間，并發(fā)膽囊炎、肝功能異常，出現(xiàn)血腫擴大，轉鉆孔引流、肝功能恢復正常后，繼續(xù)服藥，最后血腫完全消失。

綜上所述，結合相關文獻及研究者的經驗，阿托伐他汀能有效治療初發(fā)或手術后復發(fā)CSDH。對于少量慢性硬膜下血腫，在肝功能正常、無服藥禁忌證的情況下首先阿托伐他汀治療；對于有腦疝危險的CSDH患者，可給予顱骨鉆孔引流術后輔以阿托伐他汀治療。當然，確切的結論需要的大宗病例的隨機對照研究。

[1]Torihashi K,Sadamasa N,Yoshida K,et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma:a review of 343 consecutive surgical cases[J].Neurosurgery,2008,63(6): 1125-1129.

[2]Zumofen D,Regli L,Levivier M,et al.Chronic subdural hematomas treated by burr hole trepanation and a subperiostal drainage system[J].Neurosurgery,2009,64(6):1116-1122.

[3]Kwok T,Pan JH,Lo R,et al.The influence of participation on health-related quality of life in stroke patients[J].Disabil Rehabil, 2011,33(21-22):1990-1996.

[4]Labadie EL,Glover D.Chronic subdural hematoma:concepts of physiopathogenesis.A review[J].Can J Neurol Sci,1974,1(4): 222-225.

[5]Kurokawa Y,Ishizaki E,Inaba K.Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation[J]. Surg Neurol,2005,64(5):444-449.

[6]Suzuki M,Endo S,Inada K,et al.Inflammatory cytokines locally elevated in chronic subdural haematoma[J].Acta Neurochir (Wien),1998,140(1):51-55.

[7]Stanisic M,Lyngstadaas SP,Pripp AH,et al.Chemokines as markers of local inflammation and angiogenesis in patients with chronic subdural hematoma:a prospective study[J].Acta Neurochir(Wien),2012,154(1):113-120.

[8]Wada T,Kuroda K,Yoshida Y,et al.Local elevation of the antiinflammatory interleukin-10 in the pathogenesisofchronic subdural hematoma[J].Neurosurg Rev,2006,29(3):242-245.

[9]李靜,蔣立新,李希,等.他汀類藥物在中國冠心病患者中的應用現(xiàn)狀調查[J].中國循環(huán)雜志,2010,25(5):348-351.

[10]Afilalo J,Duque G,Steele R,et al.Statins for secondary prevention in elderly patients:a hierarchical bayesian metaanalysis[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(1):37-45.

[11]Van Meir E,Ceska M,Effenberger F,et al.Interleukin-8 is produced in neoplastic and infectious diseases of the human central nervous system[J].Cancer Res,1992,52(16):4297-4305.

[12]Ash WH.Anoxia-hypoxia;clinical considerations[J].Curr Res Anesth Analg,1956,35(3):206-217.

[13]Wang D,Li T,Tian Y,et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma:a preliminary report from three medical centers[J].J Neurol Sci,2014,336(1-2):237-242.

[14]Imaizumi S,Onuma T,Kameyama M,et al.Organized chronic subdural hematoma requiring craniotomy--five case reports[J]. Neurol Med Chir(Tokyo),2001,41(1):19-24.

[15]郭志旺,常會民,邱煒,等.骨瓣成形開顱治療慢性硬膜下血腫17例臨床分析[J].中南大學學報(醫(yī)學版),2015,40(4):406-409.

Effect of atorvastatin in the treatment of postoperative recurrent chronic subdural hematoma

Fu Chuhua,Chen Bo,Wang Ning,Liu Wangwang,Tan Zhibin,Dang Yanwei,Fang Peihai,Wang Hongquan,Wang Jun,Liu Lijun.Department of Neurosurgery,The First People’s Hospital of Xiangyang,Xiangyang,Hubei 441000,China

Liu Lijun,Email:nianbi@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical effects of atorvastatin in the treatment of postoperative recurrent chronic subdural hematoma.MethodsFrom January 2014 to September 2015, 17 patients in the first people’s hospital of xiangyang were selected as research objects.These patients received oral atorvastatin and the patient’s symptoms,daily life ability ADL score,the degree of absorption of the hematoma were observed to determine the efficacy on admission and 1th,2th week, 1th,3th month after the therapy.ResultsOn 1th week the symptoms improved in 13(13/16,81.25%) cases,ADL score increased in(15/16,93.75%)cases(P＜0.05).On 2th week the hematoma were began to reduce(P＜0.05).On 3th month,ADL score returned to normal,the symptoms improved completely,and the intracranial hematoma was completely absorbed in 15 cases.ADL score returned to normal,the symptoms improved significantly,most of the intracranial hematoma was absorbed in one case.One patient complicated with acute cholecystitis and abnormal liver function,his condition deteriorated with an enlarged hematoma during the 2th week of treatment and was cured by skull drilling drainage and postoperative oral atorvastatin again.ConclusionAtorvastatin in the treatment of postoperative recurrent chronic subdural hematoma has a significant effect,but caution is needed for patients with abnormal liver function.

Atorvastatin;Chronic subdural hematoma;Effect

2015-07-28）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.03.003

441000襄陽市第一人民醫(yī)院神經外科

劉立軍，Email：nianbi@sina.com

傅楚華,陳波,王寧,等.阿托伐他汀治療術后復發(fā)慢性硬膜下血腫的療效觀察[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2 (3）:136-139.