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    有創(chuàng)機械通氣對重癥急性左心衰患者呼吸、循環(huán)功能的影響

    2016-02-23 04:34張嬈嬈
    中國實用醫(yī)藥 2016年4期
    關(guān)鍵詞:急性左心衰竭機械通氣

    張嬈嬈

    【摘要】 目的 觀察有創(chuàng)機械通氣對重癥急性左心衰竭患者呼吸、循環(huán)功能的影響。方法 回顧性分析34例經(jīng)有創(chuàng)機械通氣治療的重癥急性左心衰患者機械通氣治療前后心率、呼吸頻率、血壓、血氣分析變化。結(jié)果 機械通氣治療2 h后, 患者血氣分析指標(biāo)較治療前顯著好轉(zhuǎn), 血壓下降;23例患者成功撤機病情好轉(zhuǎn), 總有效率67.6%。結(jié)論 機械通氣能有效糾正重癥急性左心衰竭患者的低氧血癥, 并積極進(jìn)行容量治療, 提高救治的成功率。

    【關(guān)鍵詞】 機械通氣;急性左心衰竭;低氧血癥

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.056

    急性左心衰是臨床常見的急危重癥, 該病起病急劇, 心臟代償功能不能及時建立, 癥狀兇險, 常常發(fā)展為急性呼吸衰竭, 常規(guī)氧療及藥物治療對重癥患者療效差, 病死率高;近年來, 重癥加強護(hù)理病房(ICU)在各級醫(yī)院迅速發(fā)展, 機械通氣在搶救重癥急性左心衰患者過程中取得滿意療效;現(xiàn)就本院34例應(yīng)用有創(chuàng)機械通氣手段治療的急性左心衰患者資料總結(jié)分析如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選擇2010年9月~2014年12月在本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性左心衰患者共34例為研究對象, 其中男25例, 女9例, 年齡42~91歲, 平均年齡(70.2±14.4)歲。其中急性心肌梗死14例, 陳舊性心肌梗死6例, 高血壓心臟病6例, 先天性心臟病3例, 風(fēng)濕性心臟病2例, 擴張性心肌病2例, 病毒性心肌炎1例。全部患者均符合急性左心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

    1. 2 方法 入院后經(jīng)吸氧、強心利尿、擴血管、解痙平喘等常規(guī)治療無效, 氧分壓<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 或二氧化碳分壓進(jìn)行性升高, 出現(xiàn)煩躁或意識模糊等意識障礙者立即氣管插管機械通氣。機械通氣模式:SIMV+PEEP+PS;潮氣量:8~10 ml/kg, 呼吸頻率:12~18次/min, 氧濃度:先吸入純氧, 逐漸降低氧濃度, 以目標(biāo) SpO2>92%設(shè)置吸人氧濃度(FiO2)及呼吸末正壓(PEEP)值, 通常PEEP為4~8 cm H2O

    (1 cm H2O=0.098 kPa);PS:8~14 cm H2O, 提高人機協(xié)調(diào)性;以上參數(shù)均結(jié)合心率、血壓及動脈血氣分析的具體情況調(diào)整;同時依據(jù)患者臨床情況給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療, 鎮(zhèn)靜程度以 Sedation-Agitation評分(SAS)3~4分為準(zhǔn)。

    1. 3 監(jiān)測指標(biāo) ①監(jiān)測在機械通氣前及機械通氣后2 h患者心率、血壓、動脈血pH值、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、血氧飽和度。②病情穩(wěn)定成功撤機率及拔管時間。

    1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 有創(chuàng)機械通氣治療2 h后與治療前各項監(jiān)測指標(biāo)比較。見表1。機械通氣后患者血氣分析各個指標(biāo)好轉(zhuǎn), 血壓明顯下降, 其中19例患者在機械通氣后需要血管活性藥物泵入維持血壓。

    2. 2 23例患者成功撤機, 呼吸困難明顯緩解, 動脈血氧分壓及動脈二氧化碳分壓基本正常, 血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定, 總有效率67.6%;其余有4例因合并重癥肺炎, 7例因不可逆的循環(huán)衰竭死亡。機械通氣時間為28 h~9 d, 平均機械通氣時間6.1 d。

    3 討論

    急性左心衰竭時, 心輸出量減少, 心室舒張末壓增高, 肺靜脈血回流障礙, 肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力過高, 毛細(xì)血管通透性增高, 血漿外滲, 液體在肺組織間質(zhì)和肺泡潴留, 形成肺水腫, 引起氣體彌散障礙和通氣/血流比例失調(diào), 導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳潴留[2], 該過程同時加重心臟負(fù)擔(dān), 并導(dǎo)致肺瘀血進(jìn)一步加重, 形成惡性循環(huán), 進(jìn)一步可誘發(fā)缺氧性腦病和肝腎肺等多器官功能衰竭而死亡。歐洲心臟病學(xué)會在急性心力衰竭的指南中強調(diào)了保持充足氧供的重要性:最大限度地保證組織的氧合, 防止終末器官的功能障礙[3]。

    本研究顯示, 34例常規(guī)治療無效的急性左心衰患者, 機械通氣能迅速糾正低氧血癥和酸中毒, 血氣指標(biāo)在治療后2 h比治療前明顯改善, 提示機械通氣的早期應(yīng)用, 能夠改善通氣和氧合功能, 及時糾正低氧血癥。機械通氣時的正壓通氣利于克服呼吸道阻力, 改善通氣, 肺泡內(nèi)正壓對肺間質(zhì)有擠壓作用, 可減少血漿的滲出, 利于肺間質(zhì)水腫的消退;給予一定PEEP可擴張呼吸道和肺泡, 增加功能殘氣量和有效氣體交換面積, 減少肺內(nèi)分流, 有效改善低氧血癥;同時機械通氣時胸內(nèi)壓增加, 靜脈回流減少, 左心室跨壁壓下降, 與藥物治療不同, 能在不降低動脈血壓的情況下降低左心室后負(fù)荷, 減輕心臟做功, 使心排血量增加, 改善急性左心衰竭患者的左心功能[4]。

    有研究觀察到機械通氣后患者血壓顯著下降, 其中19例(56%)需要血管活性藥物維持血壓, 7例因循環(huán)衰竭死亡。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能與患者機械通氣后回心血量減少, 有效循環(huán)血量明顯下降有關(guān);另外, 低氧血癥及心功能改善后, 患者交感神經(jīng)興奮應(yīng)有所緩解, 外周血管阻力逐漸下降, 加劇低血壓的發(fā)生。對此類患者醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極容量治療及應(yīng)用血管活性藥物, 增加搶救成功率。

    本組患者通過機械通氣治療, 成功撤機率67.6%, 有創(chuàng)機械通氣是搶救重癥急性左心衰的有效措施[5]。對常規(guī)治療無效的急性重癥左心衰患者盡早機械通氣, 能迅速糾正低氧血癥, 同時要重視機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響, 采取綜合措施提高搶救成功率。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心力衰竭診斷和治療指南(2010).中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2013, 38(12): 85-89.

    [2] Solomonica A, Burger AJ, Aronson D. Hemodynamic determi-nants of dyspnea improvement in acute decompensated heart failure. Circ Heart Fail, 2013, 6(1):53-60.

    [3] McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guide-lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012:The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Eur J Heart Fail, 2012, 14(8):803-869.

    [4] Oldenburg O, Bitter T, Lehmann R, et al. Adaptive servoven-tilation improves cardiac function and respiratory stability. Clin Ras Cardiol, 2011, 100(2):107-115.

    [5] 朱蕾, 竺文靜.機械通氣在心功能不全患者中的應(yīng)用.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2010, 33(3):163-164.

    [收稿日期:2015-09-17]

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