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    陰中求陽(yáng)聯(lián)合補(bǔ)血調(diào)血法治療腎陽(yáng)虛型慢性腎病5期驗(yàn)案三則

    2016-02-23 08:08:32王騏吳中朝

    王騏 吳中朝

    關(guān)鍵詞:陰中求陽(yáng);補(bǔ)血調(diào)血;腎陽(yáng)虛;慢性腎病5期

    DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.033

    中圖分類(lèi)號(hào):R272.969.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1005-5304(2016)02-0112-03

    慢性腎病5期為臨床常見(jiàn)病,其病情較重,多以周身水腫為主要表現(xiàn)。中醫(yī)診治方法較多。茲以筆者診治三則病案為例,闡述陰中求陽(yáng)聯(lián)合補(bǔ)血調(diào)血治法在慢性腎病5期治療中的良好療效及中醫(yī)病理生理機(jī)制。

    1 理論溯源

    “陰中求陽(yáng)”理論來(lái)源于陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云:“陽(yáng)為氣,陰為味。味歸形,形歸氣,氣歸精,精歸化,精食氣,形食味,化生精,氣生形。味傷形,氣傷精,精化為氣,氣傷于味?!贝苏撌鲫U明了陰陽(yáng)互根互用和陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的辯證關(guān)系,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“陰在內(nèi),陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外,陰之使也”闡述了陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一及互根互用的關(guān)系;另外,《素問(wèn)·生氣通天論篇》“陰平陽(yáng)秘,精神乃治,陰陽(yáng)離決,精氣乃絕”也明確指出陰陽(yáng)互根互用,陰陽(yáng)失衡則精氣離決,百病叢生??傊端貑?wèn)》高度概括了陰陽(yáng)互根互用的關(guān)系,為“陰中求陽(yáng)”理論提供了依據(jù)。

    此外,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》在論述針灸治法時(shí),又提出了“從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰”。而《難經(jīng)·六十七難》“陰病行陽(yáng),陽(yáng)病行陰”也是在陰陽(yáng)互根互用基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展了陰陽(yáng)論治的治法[1]。張介賓“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”“善治精者,能使精中生氣”,更直接指出了“陰中求陽(yáng)”的治法。對(duì)腎陽(yáng)虛類(lèi)疾病治療,于補(bǔ)陽(yáng)藥之中配伍滋陰之品,陰中求陽(yáng),陽(yáng)有所化,可起到事半功倍的效果。

    “補(bǔ)血調(diào)血”的概念來(lái)源于四物湯的治法精髓。原意是對(duì)于營(yíng)血虧虛,血行不暢所致病癥,起到養(yǎng)血補(bǔ)血、行血祛瘀功效。腎陽(yáng)虛型慢性腎病5期患者病程長(zhǎng),陽(yáng)虛日久損陰,陰亦不足,故腎陰亦虛衰。血可由陰精化生,陰精不足,故營(yíng)血虧虛。因此又根據(jù)陰陽(yáng)互根互用理論,養(yǎng)血補(bǔ)血以間接補(bǔ)充陰精,益陰回陽(yáng),抑制慢性腎臟病病情進(jìn)展。另外,氣屬陽(yáng),腎陽(yáng)虛,陽(yáng)氣不足,故氣的推動(dòng)力弱。又因氣能行血,氣虛運(yùn)血無(wú)力,則導(dǎo)致血行不暢。因此,腎陽(yáng)虛衰患者極易出現(xiàn)血行瘀滯。同時(shí),在前述陰中求陽(yáng)時(shí),滋陰藥多滋膩礙邪,也易阻礙氣機(jī),使血行不暢。故行血祛瘀法可促進(jìn)血行,調(diào)暢氣機(jī),促進(jìn)水液代謝,延緩慢性腎臟病病情進(jìn)展,并制滋陰藥滋膩礙邪之弊??傊?,“補(bǔ)血調(diào)血”法動(dòng)靜相宜,補(bǔ)血不滯血,行血不傷血,溫而不燥,滋而不膩[2]。配合“陰中求陽(yáng)”之法治療腎陽(yáng)虛型慢性腎臟病5期具有很好的療效。

    2 典型病例

    案例1:患者,女,89歲,主因“進(jìn)行性乏力、食欲減退2年加重2月”于2014年9月2日初診??滔拢褐苌矸α?,食欲減退,四末涼,形體消瘦,大便溏薄,食后脘腹脹滿(mǎn),時(shí)有胸悶,尿色淡黃。查體:慢性病容,面色晦黯,舌淡紅,苔白膩,脈弦細(xì)。輔助檢查:24 h總?cè)肓?030 mL,總出量1000 mL,血尿素氮(BUN)35.3 mmol/L,肌酐(Cr)514 μmol/L。中醫(yī)診斷:虛勞,證屬腎陽(yáng)虛。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精益髓、補(bǔ)血調(diào)血為法。方用右歸丸加減:生地黃12 g,牛膝9 g,白芍12 g,當(dāng)歸12 g,熟地黃15 g,菟絲子9 g,枸杞子9 g,山萸肉12 g,麻黃3 g,地龍9 g,鹿角膠9 g,龜甲膠9 g,山藥30 g,仙茅9 g,淫羊藿9 g,黑附片(先煎)12 g,桂枝12 g。每日1劑,水煎服。服3劑后患者精神較前好轉(zhuǎn)。服10劑后,食欲增加,精神進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。查24 h總?cè)肓?504 mL,總出量1200 mL;BUN 33.39 mmol/L,Cr 451.9 μmol/L。首方繼服13劑后,患者精神尚可,周身乏力明顯減輕,納可,四末涼好轉(zhuǎn),尿色淡黃澄清,大便日一行。復(fù)查BUN 25.02 mmol/L,Cr 445.5 μmol/L,24 h總?cè)肓?870 mL、總出量1160 mL。

    按:本案患者年老,病程日久,腎陽(yáng)虧虛,致脾胃虛寒,見(jiàn)乏力、納食不佳、大便溏薄。方以右歸丸為主方治療,意在溫補(bǔ)腎陽(yáng)?!毒霸廊珪?shū)》曰:“治元陽(yáng)不足,或先天稟衰,或勞傷過(guò)度,以致命門(mén)火衰,不能生土,而為脾胃虛寒,飲食少進(jìn),或嘔惡膨脹……或大便不實(shí)、瀉痢頻作……總之,真陽(yáng)不足者,必神疲氣怯……俱速宜益火之原,以培右腎之元陽(yáng),而神氣自強(qiáng)矣,此方主之?!贝苏撌鲈敿?xì)闡明了右歸丸證治。方中黑附片、鹿角膠、淫羊藿、仙茅補(bǔ)腎壯陽(yáng)溫脾,熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥、龜甲膠滋陰益腎,菟絲子、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊,白芍、熟地黃陰柔補(bǔ)血,當(dāng)歸活血補(bǔ)血,合桂枝、地龍、麻黃增強(qiáng)辛散之功,減少大隊(duì)滋陰藥滋膩之弊,并可調(diào)血分之滯。全方補(bǔ)血調(diào)血、養(yǎng)血生精、益陰回陽(yáng)。本方在補(bǔ)陽(yáng)藥中加入大隊(duì)滋陰之品,正體現(xiàn)了“陰中求陽(yáng)”治法,并與補(bǔ)陽(yáng)藥結(jié)合,培補(bǔ)腎陽(yáng)。諸藥相合,使腎陽(yáng)得復(fù),則諸癥減輕。

    案例2:患者,女,81歲,主因“間斷胸悶憋氣7年,加重伴雙下肢浮腫3天”于2014年10月14日初診。3 d前受涼后出現(xiàn)胸悶憋氣發(fā)作,喘息氣促,尚能平臥,無(wú)端坐呼吸,伴有雙眼及雙下肢水腫,并伴有噴嚏時(shí)作,畏寒,無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱??淘\:胸悶憋氣,時(shí)有喘息氣促,動(dòng)則加重,活動(dòng)受限,乏力氣短,時(shí)有心悸,尚可平臥,間斷咳嗽少痰,眼瞼輕度浮腫,雙下肢浮腫,雙足略有涼感,納食尚可,時(shí)有噴嚏,畏寒,眠差,尿頻,口服利尿劑后尿量增加,夜尿多,大便隔日一行、質(zhì)干。既往史:2型糖尿病史10余年,慢性腎病5期3年,腎性貧血1年,高血壓病史10余年。查:血壓150/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙肺呼吸音粗,雙下肺有濕啰音,心界雙側(cè)擴(kuò)大,心率80次/min,眼瞼及雙下肢可凹性指壓痕陽(yáng)性。舌質(zhì)黯、體胖大、邊有齒痕,舌底脈絡(luò)迂曲,苔薄白膩,脈沉細(xì)滑。輔助檢查示:血白蛋白37.6 g/L,BUN 24.56 mmol/L,Cr 374.2 μmol/L,血紅蛋白71 g/L,紅細(xì)胞2.1×1012/L,中性粒細(xì)胞74.8%。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬氣虛血瘀;水腫,證屬腎陽(yáng)虛。西醫(yī)診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,慢性腎臟病5期,腎性貧血,高血壓病3級(jí)(極高危層),2型糖尿病。先以益氣活血通絡(luò)為法。方以桃紅四物湯合生脈散加減:赤芍9 g,酒大黃6 g,茯苓皮30 g,丹參15 g,川芎9 g,遠(yuǎn)志6 g,黨參9 g,黃芪20 g,當(dāng)歸15 g,熟地黃15 g,麥冬9 g,酸棗仁6 g,五味子6 g,紫蘇梗9 g,荷梗9 g,白術(shù)15 g。3劑,每日1劑,水煎服。服3劑后,癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),舌黯,苔薄白膩,脈沉細(xì)滑。乃陽(yáng)氣虛衰,以溫陽(yáng)健脾、益氣利水為法,改方以苓桂術(shù)甘湯合四君子湯加減:桂枝9 g,酒大黃9 g,厚樸9 g,茯苓皮30 g,黑附片(先煎)15 g,丹參15 g,太子參15 g,甘草6 g,當(dāng)歸15 g,紫蘇梗6 g,荷梗6 g,澤瀉9 g,白術(shù)15 g,車(chē)前子(包煎)30 g。服1劑后,患者胸悶憋氣較前緩解,喘息氣促減輕,顏面及雙下肢浮腫減輕,納可,夜眠安,尿可,大便未行。查體:雙肺呼吸音粗,雙下肺少量細(xì)小濕啰音,雙下肢指壓痕弱陽(yáng)性。繼服3劑后,患者胸悶較前已有明顯好轉(zhuǎn),夜間可平臥入睡,時(shí)有氣短,活動(dòng)耐力下降,但精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn),顏面浮腫亦減輕,納可,尿量較前增多,大便可,舌略黯、質(zhì)嫩,苔膩,脈沉弦。查體:雙肺呼吸音粗,雙下肺少量細(xì)小濕啰音,雙下肢指壓痕弱陽(yáng)性。生化檢查:血白蛋白37.7 g/L,BUN 23.16 mmol/L,Cr 316.7 μmol/L。乃腎陽(yáng)虛,以溫陽(yáng)利水、補(bǔ)血調(diào)血為法。改方金匱腎氣丸合四物湯加減:桂枝12 g,茯苓30 g,附子10 g,川芎12 g,白芍15 g,當(dāng)歸12 g,熟地黃15 g,山萸肉15 g,牡丹皮6 g,澤瀉15 g,山藥15 g。繼服3劑后,患者無(wú)胸悶憋氣、喘息氣促,顏面及雙下肢無(wú)明顯浮腫,活動(dòng)耐力增加,可在床邊自行完成洗漱飲水等活動(dòng),并可自行拄拐緩慢行走20 m左右,正常聊天無(wú)氣短加重。雙下肢無(wú)力較前略有好轉(zhuǎn),納可,眠安,二便調(diào)。查體:雙肺呼吸音粗,雙下肺少量細(xì)小濕啰音,雙下肢指壓痕弱陽(yáng)性。舌淡、苔白膩,脈沉滑。血紅蛋白75 g/L。

    按:本案先以益氣活血之法治療。胸悶、喘促乃多年胸痹所致,病機(jī)以氣虛血瘀為主,而腎陽(yáng)虛衰為輔,故治療著重益氣活血。但服藥3劑后,效果不佳,考慮喘憋為腎陽(yáng)虛衰所致。腎陽(yáng)虛為腎氣虛進(jìn)一步加重所致,腎陽(yáng)虛,腎氣必虛,腎虛不納氣,故見(jiàn)喘促。陽(yáng)虛水泛,故見(jiàn)顏面及肢體水腫。前方雖加強(qiáng)了活血養(yǎng)血、寬胸理氣利水、寧心安神之力,但未顧護(hù)腎陽(yáng),未能治本,則標(biāo)亦難治。故改以溫陽(yáng)健脾、益氣利水為法,予苓桂術(shù)甘湯合四君子湯加減。方中加用黑附片培補(bǔ)腎陽(yáng),澤瀉、車(chē)前子加強(qiáng)利水。雖胸悶憋氣、喘息氣促、顏面及雙下肢浮腫減輕,但未完全消失。最后考慮以治本為主,專(zhuān)以溫陽(yáng)利水、補(bǔ)血調(diào)血為法,改方金匱腎氣丸合四物湯加減。服藥3劑后喘憋消失,無(wú)明顯水腫。

    本案治療原不必拘泥于喘憋表象,而應(yīng)堅(jiān)守“標(biāo)本兼治、治本為主”的原則。初始以溫陽(yáng)健脾、益氣利水雖可祛除水飲,標(biāo)本兼治,但方中養(yǎng)血滋陰力較弱,無(wú)法取得“陰中求陽(yáng)”和“補(bǔ)血調(diào)血”之效,故腎陽(yáng)培補(bǔ)不力,病情極易反復(fù)。換用腎氣丸及四物湯后,方中滋陰藥使陽(yáng)有所化。四物湯可補(bǔ)血調(diào)血,補(bǔ)而不膩,化解滋陰之膩。終達(dá)最佳溫補(bǔ)腎陽(yáng)之效,顧護(hù)根本,使病難反復(fù)。

    案例3:患者,男,91歲,主因“雙下肢水腫2年,加重5月”于2014年5月29日初診??滔拢弘p下肢水腫,伴沉重感,偶有行走不穩(wěn),雙下肢皮膚瘙癢感,時(shí)有腰痛,偶有心慌,納可,眠安,夜尿頻、量可、無(wú)泡沫,大便兩日一行。查:雙下肢中度可凹性水腫,舌黯淡、邊無(wú)齒痕,舌底脈絡(luò)輕度迂曲,苔白膩,脈弦滑。輔助檢查:白細(xì)胞5.16×109/L,紅細(xì)胞2.38×1012/L,血紅蛋白79 g/L,BUN 18.55 mmol/L,Cr 491 μmol/L。中醫(yī)診斷:水腫,證屬腎陽(yáng)虛,兼血瘀。治以溫腎利水化瘀。方以真武湯合五苓散、四物湯為主方加減:桂枝9 g,赤芍9 g,熟地黃15 g,茯苓30 g,豬苓9 g,黑附片(先煎)12 g,川芎9 g,白芍15 g,當(dāng)歸12 g,麻黃3 g,地龍6 g,白術(shù)15 g,澤瀉12 g。每日1劑,水煎服。服3劑后雙下肢水腫明顯減輕,沉重感緩解,行走較前穩(wěn)妥,雙下肢中度可凹性水腫好轉(zhuǎn)。繼服3劑后,患者雙下肢水腫進(jìn)一步減輕,沉重感明顯緩解,行走較前穩(wěn)妥,雙下肢皮膚瘙癢感明顯減輕。雙下肢輕度可凹性水腫。查:Cr 486 μmol/L,白細(xì)胞5.66×109/L,紅細(xì)胞2.46×1012/L,血紅蛋白82 g/L,中性粒細(xì)胞69.5%。

    按:本案為典型腎陽(yáng)虛衰型水腫病例。腎陽(yáng)不足,陽(yáng)虛水泛,故下肢水腫。方中黑附片溫腎陽(yáng);茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)利水;白芍、熟地黃滋陰補(bǔ)血;赤芍、當(dāng)歸、川芎活血補(bǔ)血,為血中之氣藥,合桂枝、地龍、麻黃增強(qiáng)辛散之功,以緩和熟地黃的滋膩,且地龍、桂枝通經(jīng)絡(luò),可治行走不穩(wěn)、肢體經(jīng)絡(luò)不暢。方中熟地黃滋陰,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血,乃“陰中求陽(yáng)”之意。全方補(bǔ)中有瀉,補(bǔ)而不膩,活血而不傷正,補(bǔ)血而不滯血,陰中求陽(yáng),陰陽(yáng)并補(bǔ),終獲溫陽(yáng)利水之效。

    3 結(jié)語(yǔ)

    上述案例均使用“陰中求陽(yáng)”和“補(bǔ)血調(diào)血”的治法而收到很好效果,臨床可進(jìn)一步嘗試。但應(yīng)注意隨證加減,做到標(biāo)本兼治,在病情允許情況下仍應(yīng)以治本為主。

    參考文獻(xiàn):

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    (收稿日期:2014-12-05)

    (修回日期:2015-07-25;編輯:梅智勝)

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