從伏氣溫病辨治抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)血管炎探析

楊辰，韋子卓，方呂貴，饒向榮.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腎病科，北京 00053；.鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 4005

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從伏氣溫病辨治抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)血管炎探析

楊辰1，韋子卓2，方呂貴1，饒向榮1
1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腎病科，北京 100053；2.鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224005

關(guān)鍵詞：抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)血管炎；伏氣溫??；中醫(yī)療法

抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）是一種抗中性粒細胞或單核細胞胞漿顆粒中抗原的抗體，ANCA相關(guān)血管炎（AAV）是一種與ANCA相關(guān)的血管炎癥，ANCA對其具有高度敏感性和特異性，且對該病的發(fā)生、病程發(fā)展都起到關(guān)鍵作用[1]。目前臨床上按受累血管大小及是否存在肉芽腫形成分為顯微型多動脈炎（MPA）、肉芽腫性多血管炎（GPA）和嗜酸細胞性肉芽腫性血管炎（EGPA）。目前臨床雖然應用環(huán)磷酰胺和激素治療AAV有效，但也是其獨立的危險死亡因素。

迄今中醫(yī)對該病的研究較少。我們自1993年診治第1例AAV患者，此后20余年開展了對AAV的中醫(yī)病因病機和證治的研究。茲總結(jié)如下。

1　病因病機

AAV并無對應的中醫(yī)病名，但相關(guān)描述類似于其病機和癥狀。如《素問?五臟生成篇》“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹”，《靈樞?九針》“邪入于陰，則為血痹”，《靈樞?百病始生》指出：“故虛邪之中人……留著脈中，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡脈，或著經(jīng)脈，或著于伏沖之脈，或著于筋，或著于胃腸募原，上連于緩筋，邪氣淫佚，不可勝論。”我們認為該病可能屬于“溫病”范疇，類似于“伏氣溫病”，并對該病的病因病機和證候有過一些探討[2-3]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，AAV發(fā)病與基因遺傳、環(huán)境、藥物、感染等有關(guān)，其中感染可能與AAV的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4-6]。臨床和實驗室證據(jù)表明（但確切免疫發(fā)生機制不明確）：慢性鼻腔金黃色釀膿葡萄球菌感染與GPA有關(guān)，該菌存在一種蛋白，某些氨基酸序列模仿了蛋白酶3（proteinase 3，PR3）的反義序列；某些革蘭氏陰性菌的模擬機制參與了ANCA的產(chǎn)生；某些病毒，如EB病毒、巨細胞病毒、Ross River病毒、丙肝病毒等，溶組織內(nèi)阿米巴感染，可能模仿PR3的補體肽。

伏邪可以是疾病病原微生物感染、氣候或環(huán)境因素、藥物等疾病的觸發(fā)因素，也可以是參與疾病發(fā)展過程的其他致病因子，如各種滋生抗體或炎性介質(zhì)。目前臨床上與伏氣相關(guān)的急慢性疾病明顯增加：一是氣候、環(huán)境因素；二是病原微生物的孳生和傳播；三是藥物等因素造成正氣虛損和內(nèi)生痰濕瘀毒的內(nèi)伏。AAV臨床表現(xiàn)類似伏氣溫病，即不發(fā)病時，AAV潛在的致病因素長期存在；在確診前疾病過程隱匿；多數(shù)患者在爆發(fā)前，有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀、用藥或環(huán)境暴露史；全身非特異性表現(xiàn)：發(fā)熱（常為高熱，也有低熱者），皮膚紫癜、咳血、尿血等各種血證表現(xiàn)，肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、麻木、厭食、疲乏、體重減輕、貧血等。嚴重者可出現(xiàn)危及生命的臟器衰竭，表現(xiàn)為“內(nèi)閉外脫”。

此外，AAV發(fā)病機制似“伏氣溫病”：感受外邪，移時而發(fā)，病發(fā)于里。其外邪包括病毒、金黃色葡萄球菌、環(huán)境因素、藥毒等，可深伏于里，形成伏邪，伴隨疾病長期存在的病原微生物及其激發(fā)產(chǎn)生的自生抗體和其他致病因子；病位深，主要在臟腑和血脈；可以因新感而暴發(fā)，疾病暴發(fā)可以由里外達；發(fā)作時很快即出現(xiàn)營血分證候，如紫癜、出血，甚至“閉、脫”證候群（神昏、尿閉和喘脫等）。

AAV患者既往感受外邪，久蘊成毒，毒瘀互結(jié)而成伏邪；而發(fā)病每由新感引發(fā)，內(nèi)外合邪，導致臟腑功能失調(diào)，毒瘀化火，損傷血絡。正氣不足是AAV產(chǎn)生的條件，毒瘀傷脈為AAV的主要病機，而濕熱、濕濁、痰熱和血瘀是AAV主要病理產(chǎn)物。AAV多因素體稟賦不足，或年老體弱，感受外邪，導致臟腑功能失調(diào)，熱毒之邪損傷血脈，熱瘀互結(jié)。病機關(guān)鍵包括虛、毒（熱毒、風毒）、濕（濕熱、痰熱、濕濁）、瘀。對于邪毒傷脈，不同類型血管炎表現(xiàn)有異，其中MPA以熱毒常見，EGPA以風毒多見，GPA兩者兼而有之。而小血管炎腎損害多由于肺、腎二臟受損，病情進展十分迅速?；顒悠谧C候多較嚴重，特別是在腎臟病變活動期，陰陽錯亂，險象環(huán)生。緩解期主要以氣血營衛(wèi)不足為本，兼有各種邪實等標證，病機關(guān)鍵在于正虛和邪實兩方面，正虛主要有氣虛和陰血不足兩方面，邪實主要有熱毒、痰濕、瘀血等，本期主要病位在血絡，基本病理改變是絡脈阻滯。

AAV在活動期多見肺、腎受損，病情進展迅速，其病機為：肺失通調(diào)，脾失健運，腎失氣化而致水液滯留于體內(nèi)，可見水腫和尿少；或痰熱傷肺，肺絡受損，則見咳嗽、咳血等；濕與熱搏而生濕熱，濕熱或熱毒損害血絡，可致尿血；脾不升清，腎失固攝，可見尿濁；濕熱蘊濁，嚴重者濁邪彌漫三焦，導致升降開闔失司，清濁不分，可見神亂、惡心嘔吐、尿閉等[7]。根據(jù)不同表現(xiàn)可診斷為咯血、關(guān)格、癃閉等。緩解期主要以氣血營衛(wèi)不足為病本，兼有各種邪實等標證?！督饏T要略?血痹虛勞病脈證并治》有“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀……”。緩解期患者久病體虛，氣血不足，不能榮養(yǎng)筋骨皮肉，故見消瘦、皮膚槁枯、時有瘙癢、乏力，且瘀血蓄于關(guān)節(jié)等處，可見關(guān)節(jié)疼痛。濕熱日久，彌漫中焦，脾氣不升，胃氣不降，可見惡心嘔吐。

2　辨證論治

2.1辨病辨證相結(jié)合

MPA和GPA可出現(xiàn)典型的熱自里發(fā)，毒瘀傷脈，臟腑受損的證候。前者多表現(xiàn)腎臟損害，兼有濕濁彌漫，樞機不利；后者常見肺臟損害，表現(xiàn)為熱傷肺絡，甚至出現(xiàn)大量咯血，易出現(xiàn)閉脫之證。而EGPA每與風毒內(nèi)伏有關(guān)。在外感、藥毒等因素影響下，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘等，如出現(xiàn)風毒游走，熱瘀成結(jié)，可見肺部、肌肉、皮膚等多處結(jié)節(jié)影。

在辨病過程中，需根據(jù)AAV活動期與緩解期不同的臨床表現(xiàn)辨其病勢，以及此時的臟腑損傷情況。常見在腎為多，亦可見肺臟，或肺腎同病。

既往我們對AAV中醫(yī)證候進行了相關(guān)研究，疾病活動期以邪實為主，主要有熱毒、風毒、痰熱、濕熱、濕濁和血瘀[8]。在臨床辨證時，需辨氣分證或營血分證，以及邪實證的濕濁熱毒孰輕孰重，有無邪郁三焦、樞機不利等。

2.2分型施治

因本病屬中醫(yī)“伏氣溫病”范疇，素感外邪，引而不發(fā)，每遇新外感或藥毒而誘發(fā)。臨證應根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”原則，如熱傷血絡，出現(xiàn)大量咯血或其他部位出血時，應先涼血止血；熱擾清竅或濁邪上蒙時，應開竅醒神；在疾病活動期，清熱解毒、涼血化瘀、利濕泄?jié)崾侵委煹幕驹瓌t。在疾病緩解期，應重在益氣養(yǎng)血和血，積極防治外感，兼清余邪，減少復發(fā)；對于AAV腎損害的患者，以挽救腎臟為主要目的。

2.2.1邪熱內(nèi)伏，蘊毒成結(jié)證見咳嗽咳痰、氣促、流濃涕，每于外感后加重，發(fā)熱，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，口渴，目赤，心煩懊憹，尿黃或尿赤，或有神疲消瘦，苔薄微黃，脈數(shù)或弦。治以清宣肺熱、解毒散結(jié)，方以普濟消毒飲加減。氣分熱盛可用白虎湯加金銀花、白花蛇舌草、大青葉；熱盛傷陰加沙參、竹葉、生地黃。

2.2.2熱入營血，血熱妄行本型乃風熱濕邪，蘊積成毒，熱毒傷肺，濕毒困阻脾胃，下注傷腎，熱入營血分，血脈受損。證見身熱重著，咳嗽咳痰，小便短赤或尿少，惡心嘔吐，口干，煩躁不安，甚至神昏譫語，咯血、嘔血、便血、尿血或紫斑，舌紅或絳、苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。本證為AAV病情危重階段，失治或誤治可致死亡。主要治以解毒祛濕、涼血化瘀為法。方以犀角地黃湯加減。若氣血兩燔，則用清瘟敗毒飲。

2.2.3熱毒壅滯，血脈瘀阻本型乃血脈受損，三焦不利，蘊毒化濁。證見全身水腫，身體困重，尿少，腰痛，納呆泛惡，面色晦黯，舌體胖、質(zhì)黯、有瘀斑，脈沉澀。治以涼血化瘀、疏理三焦、利濕瀉濁。方用犀角地黃湯合柴胡湯加減，亦可以犀地桑丹湯（《重訂廣溫熱論》）合三消飲（《溫疫論》）等加減。

2.2.4余邪未清，氣陰兩虛本型乃濕熱毒邪耗氣傷陰，正氣未復，余邪尚存。證見水腫漸退，口干咽燥，腰膝酸軟，氣短汗出，或五心煩熱，大便干結(jié)，小便赤澀，關(guān)節(jié)疼痛，舌紅少津，或有瘀斑，脈弦細或細數(shù)。本證多見于AAV腎損害治療后，病勢減輕，腎功能正?；蚪咏?。治以益氣養(yǎng)陰、清熱利濕。方以參芪地黃湯合二妙丸加減。

3　典型病例

患者，男，23歲，學生，2013年3月14日就診。2011年3月6日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯少量白黏痰，伴發(fā)熱，于當?shù)卦\所靜點抗生素后熱退，仍有咳嗽。后患者間斷咳嗽、咯痰。2011年4月25日就診于外院，診斷為系統(tǒng)性血管炎、嗜酸性肉芽腫性血管炎，反復予抗生素及大劑量激素治療，病情時輕時重。刻診：口干，咽干，時喘促氣急，咳嗽身重，咯痰，痰黏稠成條狀（痰栓5～6 cm），每遇外感則咳喘加重，軀干及四肢有條狀紫紋，睡眠欠佳，二便可，時心悸汗出，舌黯，苔黃，脈細滑。查血壓138/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），咽部充血，扁桃體無腫大。辨證：風熱外襲，風毒內(nèi)伏，痰瘀交阻，肺熱壅盛。治法：祛風宣肺、化痰清熱開瘀。方以白牛宣肺湯（高榮林老中醫(yī)經(jīng)驗方）：炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，牛蒡子10 g，白僵蠶10 g，桃仁10 g，丹參20 g，當歸15 g，荊芥10 g，茯苓15 g，車前草15 g，煅龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g。每日1劑，水煎分兩服，14劑。

2013年4月11日二診：咳嗽較前明顯減輕，痰黏稠度下降，痰栓消失，睡眠好轉(zhuǎn)，喘憋未有改善，偶有關(guān)節(jié)僵硬，脈滑稍沉。宜加重降氣平喘，守方合蘇子降氣湯：炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，牛蒡子10 g，僵蠶10 g，桃仁 10 g，當歸12 g，紫蘇子10 g，前胡10 g，厚樸6 g，法半夏6 g，桔梗15 g，大青葉30 g，金銀花10 g，白花蛇舌草30 g，伸筋草15 g，羌活10 g，獨活10 g，蘆根20 g。繼服14劑。

2013年5月7日三診：喘憋基本消失，咳嗽咯痰減輕，關(guān)節(jié)僵硬改善，出現(xiàn)鼻出血。血壓138/70 mm Hg。守方去桔梗、蘆根、桃仁、伸筋草、羌活、獨活，加地榆20 g、白及15 g、垂盆草30 g涼血止血。繼服14劑后，鼻出血消失，諸癥減輕。

按：變應性肉芽腫性血管炎，既往稱為Churg Strauss綜合征，現(xiàn)統(tǒng)稱為EGPA，是一種以哮喘、過敏性鼻炎、嗜酸性粒細胞增多和全身小血管炎為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，常累及心、肺、腎、胃腸道、皮膚及外周神經(jīng)，臨床少見。西醫(yī)治療以激素、免疫抑制劑及血漿置換為主。筆者認為，該病具有“風毒內(nèi)伏，毒瘀傷脈”的病機特點。內(nèi)有風毒久蘊，每于外風侵襲而引發(fā)。發(fā)作時，咳喘氣逆陳作，時輕時重，肺部陰影變化轉(zhuǎn)移，時左時右。治療以祛除外風為主，緩解后方可針對內(nèi)風緩除。

4　結(jié)語

中醫(yī)對AAV的認識尚屬初步階段，因目前國內(nèi)對AAV中醫(yī)證候研究較少，對AAV的中醫(yī)發(fā)病和證候研究有助于指導該病的治療。筆者按照“伏氣溫病”的理論能夠解釋疾病的發(fā)生，并能指導臨床治療。

參考文獻：

[1] WILDE B, VAN PAASSEN P, WITZKE O, et al. New pathophysiological insights and treatment of ANCA-associated vasculitis[J]. Kidney Int,2011,79(6)：599-612.

[2] 饒向榮.腎小球腎炎[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社,2000：296-307.

[3] 饒向榮,張亞強.老年泌尿系統(tǒng)疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：233-243.

[4] WILLCOCKS L C, LYONS P A, REES A J, et al. The contribution of genetic variation and infection to the pathogenesis of ANCA-associated systemic vasculitis[J]. Arthritis Res Ther,2010, 12(1)：202.

[5] CHEN M, KALLENBERG C G. The environment, geoepidemiology and ANCA-associated vasculitides[J]. Autoimmun Rev,2010,9(5)：A293-A298.

[6] SCHREIBER A, ROLLE S, PERIPELITTCHENKO L, et al. Phosphoinositol 3-kinase-gamma mediates antineutrophil cytoplasmic autoantibodyinduced glomerulonephritis[J]. Kidney Int,2010,77(2)：118-128.

[7] 王麗,饒向榮.原發(fā)性小血管炎腎損害中醫(yī)治療初探[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(11)：84-85.

[8] 王麗,楊喜梅,竇存瑞,等.22例ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害中醫(yī)證候特征分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(1)：63-64.

·中醫(yī)教育·

收稿日期：（2015-06-03；編輯：梅智勝）

通訊作者：饒向榮，E-mail：raoyisheng@163.com

中圖分類號：R269.54

文獻標識碼：A

文章編號：1005-5304(2016)02-0117-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.035