調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺治療高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的長(zhǎng)期療效分析*

唐 紅， 吳偉莉,△， 金 風(fēng),， 龍金華,， 李媛媛,，羅秀玲,， 龔修云，周 亞， 張 芒

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴陽(yáng) 550001； 2.貴州省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤科， 貴陽(yáng) 550001)

調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺治療高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤的長(zhǎng)期療效分析*

唐 紅1， 吳偉莉1,2△， 金 風(fēng)1,2， 龍金華1,2， 李媛媛1,2，羅秀玲1,2， 龔修云2，周 亞1， 張 芒1

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴陽(yáng) 550001； 2.貴州省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤科， 貴陽(yáng) 550001)

目的： 觀察調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)聯(lián)合替莫唑胺(TMZ)治療高級(jí)別腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤(HGG)患者的生存情況，探討影響HGG患者預(yù)后的因素。方法: 選取2008年4月至2015年4月我院收治的初治Ⅲ～Ⅳ級(jí)腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后患者53例，所有患者行調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合同步及輔助TMZ化療。放療采用IMRT技術(shù)，劑量GTVp/GTVtb 64.2Gy/30f,PTV1 60Gy/30f，PTV2 54Gy/30f；放療期間同步口服TMZ 75mg/(m2·d)。同步放化療結(jié)束后4周行輔助化療，TMZ 150～200mg/(m2·d)，連用5天，21～28天/周期，共6周期。觀察患者的總生存率(OS)、無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)，并對(duì)患者性別、年齡、KPS評(píng)分、手術(shù)切除程度、病理分級(jí)、手術(shù)至放療間隔時(shí)間、是否行輔助化療等因素對(duì)患者的預(yù)后影響進(jìn)行分析。結(jié)果: (1)全組患者中位隨訪時(shí)間為47個(gè)月(16～100個(gè)月)。(2)39例患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)，其中死亡34例；因第二原發(fā)腫瘤(宮頸癌)死亡1例。(3)全組3、 5年OS分別為37.3%和26.7%，3、 5年P(guān)FS分別為28.5%和19.0%。(4)多因素分析顯示手術(shù)切除程度(P=0.027,HR=0.383)、性別(P=0.011,HR=0.315)、是否完成6周期輔助化療(P=0.028,HR=0.363)為影響患者OS的獨(dú)立影響因素；年齡(P=0.006,HR=2.638)及手術(shù)切除程度(P=0.005,HR=0.318)是影響患者PFS的獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論: IMRT聯(lián)合及輔助TMZ治療HGG的療效肯定，手術(shù)切除程度、性別、年齡及輔助化療周期數(shù)是影響HGG患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤； 調(diào)強(qiáng)放射治療； 替莫唑胺； 生存； 預(yù)后

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)最常見(jiàn)的腫瘤，治療方式為以手術(shù)為主的綜合治療。近年來(lái)，隨著放射治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在膠質(zhì)瘤治療中的地位不斷提高。調(diào)強(qiáng)放射治療(intendensity modulated radiation therapy,IMRT)技術(shù)克服了常規(guī)外照射放療技術(shù)的不足，實(shí)現(xiàn)了腫瘤靶區(qū)高劑量而臨近器官低劑量的特點(diǎn)，從而在提高腫瘤控制率的同時(shí)減少重要器官的損傷。替莫唑胺(temozolomide,TMZ)具有易通過(guò)血腦屏障，生物利用度高等特點(diǎn)，解決了以往化療藥物顱內(nèi)血藥濃度不足的缺點(diǎn)，放療聯(lián)合及輔助TMZ化療方案被證實(shí)能提高腦膠質(zhì)瘤的生存[1-3]。目前關(guān)于采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合替莫唑胺治療高級(jí)別膠質(zhì)瘤(high-grade gliomas,HGG)的長(zhǎng)期生存分析的研究少有報(bào)道，本研究回顧性分析了我院頭頸腫瘤科53例應(yīng)用IMRT聯(lián)合同步及輔助TMZ化療治療的HGG患者的臨床資料，對(duì)其長(zhǎng)期生存進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年4月至2015年4月期間我院收治的有較完整的治療及隨訪資料的腦膠質(zhì)瘤患者53例，術(shù)后病理確診為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，其中男性29例，女性24例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)33例，全組中位年齡45歲(10～73歲)，女性平均年齡(41±15.134)歲，男性平均年齡(48±14.627)歲。Ⅲ級(jí)中位年齡44.5歲(15～73歲)，Ⅳ級(jí)中位年齡45歲(10～70歲)。中位KPS評(píng)分90(60～90)。手術(shù)至放療中位間隔時(shí)間42天(見(jiàn)表1)。

1.2 治療方法

1.2.1 同步放化療 同步放化療在術(shù)后4～7周進(jìn)行，放療采用Philips CT Aura 模定位機(jī)，Elekta Precise醫(yī)用直線加速器(瑞典醫(yī)科達(dá)公司)，能量為6MV-X射線，采用靜態(tài)調(diào)強(qiáng)方式，掃描范圍為頭頂至胸骨平面，層距3mm，全部病例均作定位CT強(qiáng)化掃描,定位CT與術(shù)后MRI圖像融合并結(jié)合術(shù)前MRI影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)。(1)靶區(qū)定義及勾畫(huà)細(xì)則：腫瘤殘存灶GTVp，瘤床GTVtb,臨床靶區(qū)1 CTV1=GTVp/GTVtb+1.5～2.0cm，臨床靶區(qū)2 CTV2=GTVp/GTVtb+2.0～2.5cm，計(jì)劃靶區(qū)PTV=GTV/CTV+0.3cm。(2)靶區(qū)劑量分別為：PGTVp/PGTVtb 64.2Gy/30f,PTV1 60Gy/30f，PTV2 54Gy/30f。(3)計(jì)劃評(píng)估要求：100%等劑量曲線應(yīng)包括95%～100%GTV，95%等劑量曲線包括95%以上的PTV1和PTV2，最大劑量點(diǎn)在GTV范圍內(nèi)。同步化療：TMZ 75mg/(m2·d),整個(gè)放療過(guò)程中服用。

表1 53例HGG患者的臨床資料

1.2.2 輔助化療 同步放療結(jié)束4周后予輔助化療，TMZ 150～200mg/(m2·d),連續(xù)服用5天，21～28天為一周期，連續(xù)服用6周期。

1.3 隨訪情況及療效評(píng)價(jià)

自手術(shù)之日起，隨訪至患者疾病進(jìn)展、死亡、失訪或截止日期。評(píng)價(jià)指標(biāo)以總生存率(overall survival,OS)及無(wú)進(jìn)展生存率(progression-free survival,PFS)作為患者生存觀察指標(biāo)。OS定義為自手術(shù)之日起至患者死亡或最后一次隨訪時(shí)間間隔；PFS定義為自手術(shù)之日至患者出現(xiàn)顱內(nèi)病灶進(jìn)展或復(fù)發(fā)時(shí)間間隔。腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)的診斷依據(jù)為手術(shù)、MRI影像、PET-CT、多學(xué)科會(huì)診討論并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，Log rank法對(duì)生存率進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)及單因素預(yù)后分析，Cox法進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況

隨訪截止時(shí)間2016年7月。失訪患者按最后一次隨訪時(shí)間計(jì)算生存時(shí)間。全組的中位隨訪時(shí)間為47個(gè)月(16～100個(gè)月)，隨訪率為100%。Ⅲ級(jí)患者中位隨訪時(shí)間40個(gè)月(16～81個(gè)月)，Ⅳ級(jí)中位隨訪時(shí)間為51個(gè)月(16～100個(gè)月)。

2.2 完成治療情況

全組53例患者中22例患者行腫瘤全切術(shù)，Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)10例。98%患者完成同步放化療(1例Ⅳ級(jí)患者僅完成20Gy/10f放療)，38例患者接受了TMZ輔助化療，其中Ⅲ級(jí)14例、Ⅳ級(jí)24例，中位輔助周期數(shù)為2周期(0～11周期),Ⅲ級(jí)中位輔助周期數(shù)3周期(0～11周期),Ⅳ級(jí)中位輔助周期數(shù)為2周期(0～8周期)。

2.3 生存狀況

全組出現(xiàn)腫瘤局部進(jìn)展或復(fù)發(fā)40例，其中Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)28例，已死亡34例(其中Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)24例)，1例Ⅳ級(jí)患者死于宮頸癌晚期。4例復(fù)發(fā)或進(jìn)展的Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤仍生存患者中，1例患者僅完成同步放化療，治療后72個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后接受了腫瘤次全切手術(shù)，術(shù)后完成了7個(gè)周期TMZ[150～200mg/(m2·d)]輔助化療，化療后10個(gè)月，患者再次出現(xiàn)疾病進(jìn)展并再次行手術(shù)治療，目前患者肢體不能活動(dòng)，行積極對(duì)癥治療中；1例患者同步放化療及6周期TMZ輔助化療后32個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后患者接受了1周期恩度(7.5mg/m2,d1-15)聯(lián)合TMZ[150～200mg/(m2·d),d1-5]化療,以及12周期單藥TMZ[150～200mg/(m2·d)，d1-5，21～28天/周期]化療，患者因化療后劇烈嘔吐未繼續(xù)化療，治療后2年患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，顱內(nèi)水腫明顯，目前在院行對(duì)癥支持治療中；1例患者完成了同步放化療及3周期輔助化療后第18個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，因一般情況差，患者未行腫瘤專(zhuān)科治療，正在接受積極的對(duì)癥處理；1例患者完成同步放化療后行TMZ輔助治療兩周期后出現(xiàn)了進(jìn)展(排除假性進(jìn)展)，進(jìn)展后給予伊立替康聯(lián)合TMZ化療1周期，以及尼妥珠單抗治療4周期，至隨訪時(shí)患者疾病穩(wěn)定。2例現(xiàn)存活的復(fù)發(fā)Ⅲ級(jí)腦膠質(zhì)瘤患者中1例患者完成同步放化療及4周期TMZ輔助化療后1年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后未行腫瘤專(zhuān)科治療，目前積極對(duì)癥支持治療；1例術(shù)后殘留患者完成同步放化療后復(fù)查提示殘留灶無(wú)明顯改變，后繼續(xù)完成6周期替莫唑胺單藥化療，化療后2月復(fù)查見(jiàn)腫瘤進(jìn)展，患者拒絕再次行手術(shù)治療，現(xiàn)行對(duì)癥治療中。

2.4 總生存及無(wú)進(jìn)展生存

全組中位生存時(shí)間為25個(gè)月(6～100個(gè)月)，3、 5年OS為37.3%和26.7%，3、5年P(guān)FS為28.5%和19.0%，見(jiàn)圖1～2。Ⅲ級(jí)腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤中位生存時(shí)間為28個(gè)月(9～81個(gè)月)，3、5年OS為57.9%和43.4 %，3、5年P(guān)FS為49.5%和24.8%；Ⅳ級(jí)膠質(zhì)細(xì)胞瘤中位生存時(shí)間為17個(gè)月(6～100個(gè)月)，3年OS及PFS分別為24.8%及12.7%，5年OS及PFS分別為16.0%及6.3%。

2.5 單因素預(yù)后分析

對(duì)可能影響患者預(yù)后的因素，即性別、年齡、KPS評(píng)分、手術(shù)切除程度、病理分級(jí)、手術(shù)至放療開(kāi)始間隔時(shí)間及是否完成6周期輔助化療等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別(χ2=16.647，P=0.001)、 年齡 (χ2=4.066，P=0.044)、病理分級(jí)(χ2=3.943，P=0.046)、是否全切(χ2=11.244，P=0.001)是影響患者3年OS的因素；性別(χ2=15.491，P<0.001)、年齡(χ2=4.561，P=0.033)、是否行全切(χ2=12.763，P<0.001)是患者3年P(guān)FS的影響因素。性別(χ2=13.900，P=0.001)、病理分級(jí)(χ2=4.040，P=0.044)、是否全切(χ2=11.523，P=0.001)、是否完成6周期輔助化療(χ2=5.829，P=0.016 )是影響患者5年OS的因素，性別(χ2=10.031，P=0.002)、年齡(χ2=7.738，P=0.005)、是否行全切(χ2=12.882，P<0.001)，是否完成6周期輔助化療(χ2=3.995，P=0.046)是影響患者5年P(guān)FS的因素。詳見(jiàn)表2、表3。

圖1 患者總生存曲線

圖2 患者無(wú)進(jìn)展生存曲線

Characteristics3?yearOSχ2P3?yearPFSχ2PGender16．6470．00115．491<0．001 Male11．912．8 Female67．667．6Age(years)4．0660．0444．5610．033 <5048．950．9 ≥5016．816．8KPS1．8250．1771．9510．162 <7018．218．2 ≥7041．634．5Intervaltimebetweensurgeryandradiotherapy(days)0．0420．8380．1210．782 ≤4242．144．3 >4233．933．9Pathologicalgrade3．9430．0463．4370．064 WHOⅢ57．957．9 WHOⅣ25．126．6Excisiondegree11．2440．00112．763<0．001 Subtotalremoval+ partialremoval17．917．9 Totalremoval65．469．0Accomplish6cycleadjuvantchemotherapy3．8370．053．7800．052 Yes60．256．9 No29．329．7

表3 患者5年OS、PFS單因素分析結(jié)果

Table 3 Univariate analysis of 5-year OS, PFS of patients

Characteristics5?yearOSχ2P5?yearPFSχ2PGender13．9000．00110．0310．002 Male11．95．7 Female45．533．9Age(years)3．4280．0647．7380．005 <5032．623．3 ≥5016．810．0KPS3．3970．0651．5980．206 <709．19．1 ≥7035．922．6Intervaltimebetweensurgeryandradiotherapy(days)0．0260．8720．0140．907 ≤4222．120．4 >4233．916．7Pathologicalgrade4．0400．0443．4820．062 WHOⅢ43．424．8 WHOⅣ16．711．9Excisiondegree11．5230．00112．882<0．001 Subtotalremoval+ partialremoval8．95．7 Totalremoval52．338．6Accomplish6cyclesadjuvantchemotherapy5．8290．0163．9950．046 Yes63．830．6 No14．213．3

2.6 多因素預(yù)后分析

將單因素分析中P<0.1的因素納入多因素分析，手術(shù)切除程度(P=0.027)、性別(P=0.011)、是否完成6周期輔助化療(P=0.028)為患者OS的獨(dú)立影響因素；年齡(P=0.006)及手術(shù)切除程度(P=0.005)是患者PFS的獨(dú)立影響因素(見(jiàn)表4)。

3 討 論

HGG由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，以及惡性腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，肉眼很難判斷腫瘤組織與正常組織之間的界限，手術(shù)難以完整切除，單純手術(shù)復(fù)發(fā)率高，5年生存率不足5%[4]，術(shù)后綜合治療對(duì)生存顯得十分重要。以往膠質(zhì)瘤的常規(guī)放射治療技術(shù)中，由于受正常組織和其他重要器官的限制，常常造成腫瘤靶區(qū)劑量的不足，從而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的幾率增加，影響患者生存。研究表明[5～7]，腦膠質(zhì)瘤的IMRT計(jì)劃可以使腫瘤區(qū)得到較高的劑量及較滿意的腫瘤覆蓋區(qū)，在正常組織保護(hù)中有明顯優(yōu)勢(shì)。

表4 影響患者5年OS和PFS的多因素分析結(jié)果

TMZ是第二代烷化口服抗腫瘤藥，由于它能通過(guò)血腦屏障且在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物濃度約為血漿濃度的40%，生物利用度達(dá)100%。國(guó)內(nèi)外一系列臨床實(shí)驗(yàn)[1，2]已經(jīng)證實(shí)TMZ在腦膠質(zhì)瘤同步放化療中不良反應(yīng)輕，近期療效及遠(yuǎn)期療效均較單純放療好。它可與放療相互增敏、減少腫瘤耐藥發(fā)生和作用互補(bǔ)從而提高治療效果[8-11]。Badiyan等[12]采用替莫唑胺同步放化療的研究中將實(shí)驗(yàn)組平均放療劑量提高至64Gy(61～76Gy),對(duì)照組給予60Gy常規(guī)劑量，結(jié)果提示正常組織劑量可耐受。本研究放療方案僅在殘留腫瘤/瘤床給予64Gy/30f，PTV1及PTV2仍采用的是國(guó)際、國(guó)內(nèi)指南推薦劑量，分別為60Gy/30f和54Gy/30f，本組既往研究[13]結(jié)果顯示該方案靶區(qū)適形度好；各重要器官的最大劑量和平均劑量也明顯低于臨床上可接受的各器官組織最小耐受劑量(TD5/5),并證實(shí)IMRT技術(shù)降低了靶區(qū)周?chē)＝M織照射劑量，能較好地保護(hù)正常腦組織及周?chē)鞴伲玫靥岣呱钯|(zhì)量。

本研究采用IMRT聯(lián)合及輔助TMZ治療HGG的中位生存時(shí)間為25個(gè)月(6～100個(gè)月),3、5年OS為37.3%和26.7%，3、5年P(guān)FS為28.5%和19.0%。Stupp等[1]證實(shí)TMZ同步放化療序貫輔助化療治療Ⅳ級(jí)腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma,GBM)患者的中位生存為14.6個(gè)月，3年OS提高到16.0%[2]，3年P(guān)FS為6%，5年OS及PFS分別為9.8%和4.1%。本研究采用NCCN指南推薦方案，給予TMZ同步放化療序貫輔助化療， Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤3、5年OS及PFS均高于以上Stupp的結(jié)果。本組研究Ⅳ級(jí)患者中位年齡為45歲，均完成不同程度的手術(shù)切除，放療均采用IMRT技術(shù)，且97%(32/33)接受的照射劑量高于90%處方劑量，均行TMZ同步化療；而Stupp研究中患者中位年齡56歲，行手術(shù)切除者僅83%，放療采用3DCRT技術(shù)，接受大于90%處方劑量的患者為98%。本研究復(fù)發(fā)后的部分患者接受積極的綜合治療也可能是本組獲得較好生存的原因，另外，本組病例數(shù)較Stupp研究少，也可能是上述結(jié)果出現(xiàn)差異的原因。Noel等[11]采用IMRT同步及輔助TMZ治療Ⅳ級(jí)GBM的一項(xiàng)回顧性研究中，顯示接受60Gy，2Gy/f,患者的中位生存時(shí)間為17.4個(gè)月，接受40.05Gy,2.67Gy/f的患者中位生存時(shí)間為7.3個(gè)月，兩組OS及PFS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.0006及0.0053)。本組研究中Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤的中位生存時(shí)間為17.0個(gè)月，與Noel的報(bào)道結(jié)果相似，兩組患者均采用了IMRT技術(shù)，盡管Noel研究中患者的手術(shù)全切率(58.1%)大于本組Ⅳ級(jí)患者的全切率(33.3%，10/33)，且患者均接受了60Gy放療劑量,而本研究中有1例Ⅳ級(jí)患者(1/33)僅接受了20Gy/10f放療，且該患者總生存僅14個(gè)月，降低了平均生存時(shí)間，但該組患者中位年齡63.9歲，明顯高于本組研究(45歲)，可能會(huì)抵消上述因素帶來(lái)的生存獲益。與Stupp組患者相對(duì)比，Noel及本組的生存率均較高，除患者年齡、接受放療劑量及手術(shù)切除程度等原因外，可能與本組及Noel組患者采用IMRT放療技術(shù)有關(guān)。

Young-Hoond等[14]研究中，同步及輔助TMZ化療后Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤的3年P(guān)FS為50%(作者未提3年OS)，本研究Ⅲ級(jí)膠質(zhì)細(xì)胞瘤3年P(guān)FS分別為49.5%，療效與Young-Hoond結(jié)果相當(dāng)。Giuseppe等[3]的研究中，97例接受放療聯(lián)合同步及輔助TMZ治療的Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤患者，中位生存時(shí)間為50.5個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為36個(gè)月，5年OS及PFS為38%及22%。本組Ⅲ級(jí)膠質(zhì)細(xì)胞瘤中位生存時(shí)間為28個(gè)月(9～81月)，5年OS為43.4 %，PFS為24.8%，中位生存時(shí)間低于Giuseppe的研究報(bào)道，5年OS稍高于Giuseppe的報(bào)道，PFS與其相當(dāng)，可能與Giuseppe組患者的手術(shù)切除率較我組低(Giuseppe組為91%，我組為100%)，也可能與本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短(Giuseppe中位隨訪時(shí)間46個(gè)月，本組為40個(gè)月)有關(guān)。

Barker等[15]回顧性分析了年齡≥65歲GBM患者接受聯(lián)合或不聯(lián)合TMZ放療患者的生存，結(jié)果提示年齡是患者長(zhǎng)期生存的一個(gè)重要因素。本研究以50歲年齡為界進(jìn)行分析，結(jié)果提示年齡是影響患者PFS的獨(dú)立預(yù)后因素(P=0.006)，而不是影響患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素。多因素分析結(jié)果提示手術(shù)切除程度是影響患者OS及PFS的獨(dú)立預(yù)后因素，與大多數(shù)報(bào)道一致。本組研究發(fā)現(xiàn)性別是影響患者總生存的獨(dú)立預(yù)后因素，女性患者的預(yù)后明顯優(yōu)于男性(P=0.011)，與部分研究不符[1、16-17]，可能與女性患者平均年齡較小有關(guān)，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。Valduvieco等[16]對(duì)GBM全切術(shù)后至放療開(kāi)始的時(shí)間間隔對(duì)患者的生存影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)6周內(nèi)開(kāi)始放療較超過(guò)6周開(kāi)始放療者預(yù)后好，而本組結(jié)果提示間隔時(shí)間42天(6周)并不是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，可能與本組患者中位間隔時(shí)間較短(42天)，大部分患者均在6周內(nèi)開(kāi)始放療有關(guān)。本組單因素分析結(jié)果提示，完成6周期輔助治療是影響患者5年OS(P=0.016)及PFS(P=0.046)的重要因素，這與之前某些研究結(jié)果[1,16]不符。目前國(guó)內(nèi)外大部分研究顯示MGMT啟動(dòng)子甲基化程度、IDH突變等影響患者的預(yù)后[18]，本研究因受條件限制未能行分子病理檢測(cè)，患者對(duì)TMZ敏感性存在異質(zhì)性。部分患者未進(jìn)行輔助化療及化療周期數(shù)少，可能會(huì)影響整體輔助化療療效。輔助化療周期數(shù)是否是影響患者預(yù)后的因素需要擴(kuò)大病例數(shù)及更多的亞組分析研究。

總之，本研究顯示手術(shù)切除是腦膠質(zhì)瘤患者重要的治療方式，術(shù)后IMRT聯(lián)合及輔助TMZ治療HGG療效較好，但患者長(zhǎng)期預(yù)后仍較差。手術(shù)切除程度、年齡、TMZ輔助周期數(shù)、性別可能與患者的預(yù)后密切相關(guān)，但受解剖及腫瘤組織學(xué)特異性以及其他因素的影響，手術(shù)方式改進(jìn)受到局限，患者年齡及性別為患者個(gè)體性差異，故如何從改進(jìn)放療技術(shù)及化療方式及其他治療模式中探討更好的生存獲益值得研究，本研究結(jié)果提示IMRT放療聯(lián)合TMZ同步及輔助治療HGG患者的生存較好，更準(zhǔn)確的生存分析尚需要更多病例及長(zhǎng)期隨訪觀察及結(jié)合分子病理等分層分析進(jìn)一步研究。

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Long-term Efficacy Analysis of Intensity Modulated Radiation Therapy Combined with Temozomide in the Treatment of High-grade Gliomas*

Tang Hong1, Wu Weili1,2△, Jin Feng1,2, et al

(1.GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550001,Guizhou,China; 2.DepartmentofHeadandNeckOncology,GuizhouCancerHospital,Guiyang550001,Guizhou,China)

Objective: To observe the prognosis of patients with high-grade gliomas (HGG) treated with intensity modulated radiation therapy (IMRT) combined with temozomide (TMZ), and to explore the related influential factors. Methods: Fifty-three postoperative patients diagnosed as Ⅲ～Ⅳ grade glioma during April 2008 and April 2015 were enrolled. All patients were treated by IMRT combined with concurrent and adjuvant TMZ chemotherapy. The dose of GTVp/GTVtb, PTV1, PTV2 was 64.2Gy/30f, 60Gy/30f, and 54Gy/30f, respectively. TMZ [75mg/(m2·d)] was given concurrently. TMZ [150～200mg/(m2·d)] was administered for consecutive 5 days, 21 to 28 days as a cycle, 6 cycles in total 4 weeks after the concurrent chemoradiotherapy. The overall survive (OS) and progress free survive (PFS) were observed. The influence of gender, age, KPS score, surgical resection degree, pathological grading, interval time between surgery to radiotherapy, receiving adjuvant chemotherapy or not on the prognosis of patients were analyzed. Results: (1)The median follow-up time was 47 months (16 to 100 months).(2)Tumor progression or recurrence occurred in 39 patients, among which 34 died, and 1 case died from second primary tumors (cervical cancer).(3)The 3 and 5-year OS was 37.3% and 26.7%, respectively; the 3 and 5-year PFS was 28.5% and 19.0 %,respectively.(4)Multivariate analysis showed that the extent of surgical resection (P=0.027, HR=0.383), gender (P=0.011, HR=0.315), completing 6 cycles of adjuvant chemotherapy (P=0.028, HR=0.363) were independent influencing factors for OS; age (P=0.006, HR=2.638) and the degree of resection (P=0.005, HR=0.318) were independent influencing factors for PFS. Conclusion: The efficacy of IMRT combined with TMZ in the treatment of HGG is positive. It suggests that the degree of surgical resection, gender, age, and the number of adjuvant chemotherapy cycles are independent prognostic factors for patients with HGG.

High-grade gliomas; IMRT; TMZ; Survival; Prognosis

2016- 07- 25

2016- 09- 11

*貴州省優(yōu)秀科技教育人才省長(zhǎng)專(zhuān)項(xiàng)資金[編號(hào)：黔省專(zhuān)合字(2008)89號(hào)]

[作者簡(jiǎn)介] 唐 紅(1991-)，女，四川內(nèi)江人，醫(yī)師，碩士，主要從事頭頸部腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究。

△吳偉莉，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，E-mail：wwlmhy@163.com

R739.41;R730.55;R730.53

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.05.004