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    運(yùn)動療法與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用進(jìn)展

    2016-02-22 03:26:35邱曼麗綜述陳洪審校
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2016年23期
    關(guān)鍵詞:肌力療法膝關(guān)節(jié)

    邱曼麗綜述,陳洪審校

    (上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科200062)

    運(yùn)動療法與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用進(jìn)展

    邱曼麗綜述,陳洪審校

    (上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科200062)

    運(yùn)動療法;膝關(guān)節(jié);肌力;骨關(guān)節(jié)炎,膝;綜述

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)疾病。OA的發(fā)病率隨年齡的增高而增高,60~75歲人群的發(fā)病率高于50%,75歲以上人群發(fā)病率高達(dá)80%[1]。KOA作為OA的一種,其發(fā)生嚴(yán)重影響了患者站立、步行等肢體功能,降低了患者的生活質(zhì)量。因此,如何更有效地防治KOA已成為全世界關(guān)注的問題。2001年國外研究提出,將運(yùn)動療法作為KOA患者康復(fù)治療的首選[2]。有研究表明,運(yùn)動療法不僅能減輕疼痛癥狀,還能改善關(guān)節(jié)功能障礙,延緩?fù)饪聘深A(yù)時間[3]。但功能障礙的改善程度及長期療效在各研究中表現(xiàn)出較大差異,運(yùn)動療法類型的選擇和患者依從性的差異可能會導(dǎo)致治療效果不同。臨床上對治療KOA患者運(yùn)動療法類型的選擇所持觀點(diǎn)不盡一致,本研究就運(yùn)動療法對KOA患者康復(fù)的進(jìn)展作一綜述。

    1 運(yùn)動療法治療KOA的機(jī)制

    1.1 對疼痛和功能障礙的作用KOA的病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨損傷、破壞,關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生,形成骨贅。KOA的主要臨床表現(xiàn)是疼痛和功能障礙。膝痛和功能障礙與關(guān)節(jié)軟骨和骨的退變相關(guān),與肌肉軟弱和關(guān)節(jié)活動受限相關(guān)[4]。活動量不夠,肌肉無力和關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬會加快OA的發(fā)生和發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)長期制動后,關(guān)節(jié)軟骨中承受間歇性壓力的糖蛋白減少,軟骨脫水,膠原纖維暴露,引起關(guān)節(jié)軟骨退變[5]。關(guān)節(jié)活動時可對軟骨產(chǎn)生壓縮和放松作用,壓縮時軟骨基質(zhì)內(nèi)液體溢出,放松時關(guān)節(jié)液進(jìn)入基質(zhì)。因此,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動訓(xùn)練可改善滑液循環(huán),減輕滑膜炎癥,緩解疼痛,促進(jìn)軟骨新陳代謝,修復(fù)受損軟骨面,預(yù)防滑膜粘連和血管翳形成,增加關(guān)節(jié)活動度,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

    1.2 改善維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性肌群的肌力肌力下降伴隨著OA的發(fā)生、發(fā)展[6]。肌肉軟弱的原因包括廢用性萎縮和關(guān)節(jié)源性抑肉抑制(arthrogenous muscle inhibition,AMI)。肌力訓(xùn)練不僅能減輕炎癥、水腫等所致的AMI,還可增加運(yùn)動單位的募集從而提高肌力。

    KOA患者因疼痛、活動受限導(dǎo)致患膝屈伸肌不同程度廢用性萎縮。許多研究表明,患者的膝屈伸肌力均有不同程度下降,以股四頭肌受累明顯,存在10%~60%的降低[7-11]。而股四頭肌是膝關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu),在疾病發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。Slemenda等[12]發(fā)現(xiàn),較強(qiáng)的股四頭肌肌力可能使發(fā)生KOA的X射線異常風(fēng)險(xiǎn)降低。Hurley等[13]研究顯示,運(yùn)動鍛煉可明顯增加股四頭肌肌力,且隨運(yùn)動時間的延長而提高。

    患者肌力減退的另一原因是由于中樞或反射介導(dǎo)的抑制[14]。單側(cè)KOA患者受累膝關(guān)節(jié)與非受累膝關(guān)節(jié)相比,存在19%肌肉反射抑制[15]。疼痛通過神經(jīng)系統(tǒng),使肌肉組織產(chǎn)生保護(hù)性抑制反應(yīng)。電生理實(shí)驗(yàn)證實(shí),等長收縮可減輕關(guān)節(jié)源性肌肉抑制[16]。李放等[17]采用多點(diǎn)間歇等長肌力訓(xùn)練治療KOA發(fā)現(xiàn),肌力訓(xùn)練可通過募集運(yùn)動單位減輕OA患者的肌肉抑制。

    膝OA患者膝關(guān)節(jié)周圍肌力下降,膝周肌腱韌帶等組織強(qiáng)度下降,致脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),促進(jìn)KOA惡化。運(yùn)動療法增強(qiáng)肌力,調(diào)整關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布,提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,是KOA康復(fù)治療的關(guān)鍵。

    2 運(yùn)動療法治療KOA的方法

    運(yùn)動療法的形式多樣,應(yīng)用于KOA的療法主要包括關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和心血管有氧訓(xùn)練等,這些訓(xùn)練有助于緩解關(guān)節(jié)疼痛和預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬;防止肌肉萎縮和增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;減少關(guān)節(jié)負(fù)荷和保護(hù)關(guān)節(jié)。

    2.1 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練有助于緩解關(guān)節(jié)疼痛和預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬[18]。常用方法有:關(guān)節(jié)屈伸不負(fù)重主動運(yùn)動、被動運(yùn)動、關(guān)節(jié)松動術(shù),必要時可做恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍的功能牽引等。關(guān)節(jié)松動術(shù)(包括脛股關(guān)節(jié)與髕股關(guān)節(jié)松動術(shù)),通過力與神經(jīng)作用緩解疼痛,改善關(guān)節(jié)功能障礙。但急性期應(yīng)限制KOA患者的關(guān)節(jié)活動,因重復(fù)的活動會加重炎性物質(zhì)滲出,加劇癥狀。

    2.2 肌力訓(xùn)練

    2.2.1 肌力訓(xùn)練的類型肌力訓(xùn)練能防止肌肉萎縮,增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。一些研究表明,肌力訓(xùn)練對KOA的疼痛和功能障礙有效[19-20]。等長訓(xùn)練是肌纖維無長度變化時產(chǎn)生張力的訓(xùn)練,無關(guān)節(jié)活動,適合關(guān)節(jié)積液多、炎性反應(yīng)重的患者。臨床一般急性疼痛期采用等長訓(xùn)練或多點(diǎn)間歇等長訓(xùn)練,如股四頭肌等長收縮練習(xí)、直腿抬高練習(xí)等。因等長訓(xùn)練是一種靜力性練習(xí),不會引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增高,具有生理溢流作用,溢流的范圍為設(shè)定角度±10°,所以在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi),每隔20°進(jìn)行等長訓(xùn)練較易避開疼痛弧。但此法缺乏關(guān)節(jié)活動,對改善肌肉神經(jīng)控制作用不良。

    炎癥消散后的慢性期多采用等張肌力訓(xùn)練。等張肌力訓(xùn)練是在恒定阻力負(fù)荷下進(jìn)行的肌肉運(yùn)動,漸進(jìn)抗阻練習(xí)(progressive resistance exercise,PRE)是最常用的方法。因等張肌力訓(xùn)練是一種動力性肌力訓(xùn)練,能增強(qiáng)全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)肌力,改善肌肉神經(jīng)控制,提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但等張訓(xùn)練在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的阻力矩與最大肌力矩不一致,會影響訓(xùn)練效果。

    等速訓(xùn)練是一種新型的方法,儀器提供一種可變順應(yīng)性阻力,使肌肉在整個關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)始終承受最大阻力,保證了肌力訓(xùn)練的高效性和安全性。等速訓(xùn)練可分為向心和離心運(yùn)動。俞曉杰等[4]比較等速向心和等速離心肌力訓(xùn)練治療45例KOA患者的有效性,顯示二者都有效,且無明顯差異。劉衛(wèi)民[21]對23例KOA患者分組進(jìn)行等速向心和等速向心-離心結(jié)合訓(xùn)練比較后發(fā)現(xiàn),向心-離心結(jié)合訓(xùn)練對肌力的改善好于單純向心運(yùn)動,尤其在上下樓梯等功能改善中更明顯。顧旭東等[22]用Cybex-6000型等速肌力測試與訓(xùn)練系統(tǒng)對40例KOA患者進(jìn)行等速離心訓(xùn)練后認(rèn)為,等速離心訓(xùn)練能有效改善膝關(guān)節(jié)OA患者屈伸肌群的各項(xiàng)功能參數(shù)(其中以屈膝肌的改善尤為明顯),同時還能緩解患者疼痛,明顯提高其功能性行為能力。離心收縮時,除肌肉組織的收縮成分參與外,還有非收縮成分介入,所以離心收縮具有力量大、耗能小的特點(diǎn)。肌肉收縮產(chǎn)生最大張力的順序?yàn)椋弘x心收縮大于等長收縮大于向心收縮。而向心結(jié)合離心訓(xùn)練能改善主動肌與拮抗肌之間神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性,提高兩組肌群運(yùn)動協(xié)調(diào)能力,增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善下肢功能。等速練習(xí)可用向心或離心方式進(jìn)行針對性訓(xùn)練,且一次練習(xí)即可完成對主動肌與拮抗肌的訓(xùn)練。雖然等速訓(xùn)練有許多優(yōu)點(diǎn),但其設(shè)備昂貴,不易普及。

    臨床對各種肌力訓(xùn)練類型的效果評論不盡相同。孫啟良等[23-24]對KOA患者分別進(jìn)行股四頭肌等長訓(xùn)練和等張訓(xùn)練各2個月,認(rèn)為這2種方法的療效無明顯差異。林海丹等[25]進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),治療后的等長訓(xùn)練組和等張抗阻訓(xùn)練組患者在完成指定生活任務(wù)的時間較治療前分別降低16%~23%、13%~17%,疼痛較治療前不同程度緩解,等長訓(xùn)練組疼痛平均緩解28%,等張抗阻訓(xùn)練組為58%,兩組療效比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示2種肌力訓(xùn)練的方法效果相同。等長、等張、等速3種訓(xùn)練方法在臨床應(yīng)用中各有利弊。Eyigor等[26]比較了等速和PRE治療KOA的有效性,結(jié)果顯示無明顯差異,等速和PRE方案都有效。Huang等[27]采用等長、等張和等速3種肌力訓(xùn)練方法比較對KOA的療效,發(fā)現(xiàn)等張肌力訓(xùn)練對緩解疼痛效果最好,等速肌力訓(xùn)練對減輕功能障礙效果最好,且能改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和行走能力。

    2.2.2 肌力訓(xùn)練的內(nèi)容KOA患者的肌力訓(xùn)練以股四頭肌為主。李放等[16]比較18例KOA患者屈伸膝肌練習(xí)效果的差異性后發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)OA患者的屈膝肌改善程度好于伸膝肌,表現(xiàn)出練習(xí)效果的選擇性,由于伸膝肌對功能活動有更大意義,因而必須更重視伸膝肌群的訓(xùn)練。但Lim等[28]、袁長深等[29]研究表明,股四頭肌肌力的增強(qiáng)并不能改善膝關(guān)節(jié)的內(nèi)收活動。除股四頭肌外,其他肌肉也影響膝部負(fù)荷和OA進(jìn)展,洪曉亮等[14]發(fā)現(xiàn),KOA患者有較強(qiáng)的髖部內(nèi)收肌群,可能由于患者行走時為抵抗膝內(nèi)翻而更多使用髖部內(nèi)收肌。髖部內(nèi)收肌群的收縮從一定程度上代償了KOA患者股四頭肌的軟弱,減少了膝關(guān)節(jié)的松弛而穩(wěn)定關(guān)節(jié)。所以,同時訓(xùn)練患肢的髖部和膝部肌力比單純性訓(xùn)練膝部肌力對KOA患者效果更好。在運(yùn)動中保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有賴于關(guān)節(jié)周圍肌群的共同作用。俞曉杰等[8]用Noraxon Myosystem1200型表面肌電圖儀對26例KOA患者膝屈伸肌的表面肌電信號進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn),KOA患者患肢在不同運(yùn)動狀態(tài)下均存在屈伸肌肌力平衡異常,即股四頭肌和腘繩肌肌力平衡異常。為增強(qiáng)患肢的肌力,也可通過加強(qiáng)股四頭肌與腘繩肌的協(xié)同活動來完成KOA患者的關(guān)節(jié)活動,改善步行速度,但不會加重關(guān)節(jié)功能的損害[29-30]。膝屈伸肌力不平衡會加快KOA的進(jìn)展,所以康復(fù)治療不僅應(yīng)增強(qiáng)股四頭肌肌力,還要重視膝關(guān)節(jié)屈伸肌力平衡,周斌[31]設(shè)計(jì)仰臥起橋閉鏈運(yùn)動(CKC)和直立下肢CKC,協(xié)同鍛煉主動肌和拮抗肌,均衡鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍多塊肌肉,增加了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性??傊瑧?yīng)用運(yùn)動療法治療KOA患者時,需增強(qiáng)患肢其他肌肉肌力結(jié)合股四頭肌肌力訓(xùn)練,以改善KOA患者膝屈伸肌的肌力平衡。

    2.2.3 開鏈運(yùn)動(OKC)和CKC的選擇OKC是肌肉遠(yuǎn)端向近端的收縮,而CKC是肌肉近端向遠(yuǎn)端的收縮。OKC允許肌肉獨(dú)立收縮,如下肢直腿抬高運(yùn)動。CKC時關(guān)節(jié)面接近甚至擠壓,如下蹲運(yùn)動。KOA患者應(yīng)選用OKC,不宜采用CKC,因?yàn)镃KC不僅使膝關(guān)節(jié)面接近擠壓,加快關(guān)節(jié)軟骨的破壞,而且不利于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,從而加重KOA患者的病情。

    2.3 心血管有氧訓(xùn)練有氧訓(xùn)練是運(yùn)動療法中增強(qiáng)有氧代謝能力的耐力性練習(xí)方法,能減少關(guān)節(jié)負(fù)荷和保護(hù)關(guān)節(jié)。短期肌力訓(xùn)練對疼痛的療效優(yōu)于有氧訓(xùn)練。而長期有氧運(yùn)動訓(xùn)練對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。全身大肌群參加的有氧運(yùn)動有利于消耗患者體內(nèi)脂肪,減輕體質(zhì)量,減少關(guān)節(jié)負(fù)荷。體質(zhì)量減輕可有效降低膝關(guān)節(jié)OA約50%的危險(xiǎn)因素[32]。俞曉杰等[15]報(bào)道,步行運(yùn)動對KOA患者來說是安全、有效和易于接受的。林海丹等[25]研究發(fā)現(xiàn),有氧運(yùn)動干預(yù)期間KOA患者的疼痛緩解和軀體功能提高,如步行速度和步行距離的增加,治療結(jié)束后療效可維持18個月。

    常用的有氧訓(xùn)練方法包括步行、游泳、健身跑、騎自行車、打太極拳等。有氧運(yùn)動將訓(xùn)練融入患者生活,是國外KOA患者常用的治療方式,目的是建立一個規(guī)律性的體力訓(xùn)練模式,增強(qiáng)心血管適應(yīng)性,提高機(jī)體有氧代謝能力,改善患者日常生活活動能力。而在國內(nèi),康復(fù)醫(yī)生還未對KOA患者的有氧訓(xùn)練引起足夠的重視,通常建議患者在急性炎癥期后進(jìn)行一些步行和太極拳運(yùn)動,但對其運(yùn)動內(nèi)容、方式的選擇、運(yùn)動強(qiáng)度和時間的制訂還未有系統(tǒng)的關(guān)注。

    3 運(yùn)動療法用于KOA可能存在的問題

    3.1 運(yùn)動療法方案的制訂應(yīng)因人而異醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的不同病情,制訂出因人而異的運(yùn)動方案,使訓(xùn)練更具針對性和有效性。在有力線異常和關(guān)節(jié)松弛的KOA患者,股四頭肌力越強(qiáng),OA進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)越大,而對線正常且穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié),肌力和OA進(jìn)展之間沒有關(guān)系,這表明肌力訓(xùn)練應(yīng)因人而異[14]。也并非所有患者都適合運(yùn)動訓(xùn)練,某些特定時期如急性滑膜炎滲出期,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成時,要停止運(yùn)動訓(xùn)練。有報(bào)道表明,對于嚴(yán)重關(guān)節(jié)松弛的KOA患者,肌力和軀體功能間的相關(guān)性很小[33]。因此,應(yīng)根據(jù)KOA患者各自的生理特點(diǎn),制訂個性化的運(yùn)動處方。

    3.2 運(yùn)動療法的療效與患者的依從性密切相關(guān)Ettinger等[34]研究證明,依從性和運(yùn)動訓(xùn)練作用之間的劑量反應(yīng)關(guān)系。患者對運(yùn)動訓(xùn)練的態(tài)度,對KOA致病原因的想法及是否堅(jiān)信運(yùn)動療法有效等都會影響其依從性[34]。Campbell等[35]隨訪一些KOA患者后發(fā)現(xiàn),在得到康復(fù)治療師指導(dǎo)時患者的依從性很高,運(yùn)動訓(xùn)練效果良好,當(dāng)他們與康復(fù)治療師的聯(lián)系停止后,其依從性下降,療效也隨之下降。我國有許多KOA患者不知運(yùn)動療法對KOA的治療作用,使其訓(xùn)練的依從性下降,而致療效不佳。因此,進(jìn)行健康宣教和知識普及,讓患者了解運(yùn)動療法對KOA的作用,在一定程度上能提高訓(xùn)練的療效。

    3.3 運(yùn)動療法的療效需長期訓(xùn)練予以維持運(yùn)動療法治療后的療效長短是康復(fù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。Van等[36]認(rèn)為,運(yùn)動的效果會隨時間推移而逐漸減弱直至消失。因此,有必要在臨床強(qiáng)化訓(xùn)練之后,堅(jiān)持家庭訓(xùn)練以維持治療效果。在一項(xiàng)太極拳練習(xí)的研究中,有氧訓(xùn)練能改善KOA患者的疼痛癥狀,但訓(xùn)練停止后癥狀的緩解逐步消失[37]。Brismée等[38]對KOA患者進(jìn)行8周運(yùn)動療法后發(fā)現(xiàn),療效能持續(xù)2個月,影響療效的因素與治療后缺乏常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練,家庭支持和動力來源等有關(guān)。

    4 小結(jié)

    運(yùn)動療法是治療KOA的有效方式,不僅能緩解患者癥狀,且能改善關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙,延緩?fù)饪聘深A(yù)時間,提高患者獨(dú)立生活能力。但總結(jié)眾多文獻(xiàn),不同類型運(yùn)動療法對KOA患者的療效差異仍存在爭議,尤其是三類肌力訓(xùn)練方法對患者疼痛和功能障礙改善的效果比較,膝屈伸肌力訓(xùn)練和膝周肌力平衡對KOA療效的影響及運(yùn)動療法的長期療效等觀點(diǎn)不完全一致。因此,本研究認(rèn)為,對不同KOA患者,醫(yī)生必須據(jù)其病情比較各運(yùn)動療法的優(yōu)缺點(diǎn),制訂因人而異的訓(xùn)練方法,選擇最佳訓(xùn)練內(nèi)容,特別是根據(jù)患者的病程和癥狀分別選用等長、等張或等速訓(xùn)練,除增強(qiáng)股四頭肌的肌力外,應(yīng)重視患肢各肌肉的肌力訓(xùn)練及膝周肌力平衡,訓(xùn)練時要采用OKC,減少患者關(guān)節(jié)面的損傷,同時提高患者的依從性,使之堅(jiān)持長期訓(xùn)練以增強(qiáng)療效。隨著人們對康復(fù)三級預(yù)防的日益重視,運(yùn)動療法治療KOA值得在臨床中推廣并行進(jìn)一步研究。

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