頜間牽引釘輔助可吸收接骨板內(nèi)固定治療下頜骨骨折的臨床效果

王繼華，王陳飛，馮興梅

（南通大學附屬醫(yī)院口腔科，江蘇226001）

頜骨骨折是口腔頜面外科的常見病和多發(fā)病[1]，其中下頜骨因其特殊的位置，外傷時骨折發(fā)生率更高，占面部骨折的50%～70%[2]。下頜骨骨折鈦板內(nèi)固定治療已在臨床廣泛應用，取得成熟經(jīng)驗[3]。使用可吸收接骨板內(nèi)固定治療下頜骨骨折也有較多報道，有成功的經(jīng)驗，也有失敗的教訓，在業(yè)內(nèi)尚有很大的爭議[4]。我科于2013年1月—2017年12月使用頜間牽引釘輔助可吸收接骨板內(nèi)固定治療59例下頜骨骨折患者，取得較滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下頜骨骨折患者59例，其中男性45例，女性14例，年齡9～79歲，平均45±1歲。致傷原因：交通事故傷48例（81.4%），生活損傷9例（15.3%），拳擊傷2例（3.4%）。骨折部位：單純下頜骨骨折48例，伴上頜骨骨折11例。單純頦部骨折18例（30.5%），頦孔區(qū)骨折 19例（32.2%），髁狀突骨折6例（10.2%），下頜角區(qū)骨折7例（11.9%），頦部骨折伴髁突骨折9例（15.3%）。

1.2 手術(shù)方法 做好充分術(shù)前準備，下頜骨行螺旋CT三維重建及拍攝口腔全景片，明確骨折的部位、類型、骨斷端移位情況，排除手術(shù)禁忌證。一般行擇期手術(shù)，多數(shù)在傷后1周內(nèi)手術(shù)。選擇原創(chuàng)口或口內(nèi)前庭溝切口行下頜骨骨折可吸收接骨板內(nèi)固定術(shù)，一般放置2～3塊4孔或6孔可吸收接骨板?？p合創(chuàng)口，然后在上下頜骨適當位置，植入4～10顆頜間牽引釘。我們采用自攻螺釘，一般無需鉆頭鉆孔。最常見的是植入8顆牽引螺釘，分別位于上下頜骨側(cè)切牙與尖牙之間，第二前磨牙與第一磨牙之間。注意攻入方向盡量避開牙根，距齦緣約0.5 cm。第二天用正畸牽引橡皮圈行上下頜對應牽引，通常牽引1～4周。牽引橡皮圈一般上下對應牽引，一組牽引釘掛1～2個橡皮圈。第1周用2個圈增加牽引力，盡量限制下頜運動，維持正確的咬合關(guān)系。2周后根據(jù)咬合情況酌情減少牽引圈。2周后允許患者增大張口動度，增加肌肉運動，有利骨質(zhì)生長。如術(shù)后初期咬合欠佳，可斜向牽引，有助于盡快恢復咬合。

1.3 治療效果評價 患者術(shù)后1個月、3個月門診復診，檢查創(chuàng)口、咬合關(guān)系及開口度，拍攝口腔全景片，了解骨折愈合情況。優(yōu)：完全恢復解剖形態(tài)，顏面左右對稱，咬合關(guān)系好，張口度＞3.5 cm。良：大部分達到解剖復位，顏面左右基本對稱，咬合關(guān)系基本正常，張口度2.5～3 cm。差：未達到解剖復位，咬合關(guān)系差，張口度＜2 cm[5]。

2 結(jié) 果

59例患者中56例治療效果為優(yōu)（94.9%），3例（5.1%）為良。1例患者系全口義齒，有輕微咬合不良，1例9歲兒童咬合關(guān)系欠佳，個別牙反頜，另1例術(shù)后1周自行放棄牽引，咬合稍差。2例分別有1顆牽引釘于術(shù)后2周松動脫落，但咬合及張口度未受影響，仍評為優(yōu)。

3 討 論

下頜骨骨折類型多，部位各異，骨折端移位明顯，對手術(shù)治療水平要求較高[6]。早期使用牙弓夾板固定加頜間牽引治療操作簡單，費用少，不需住院，缺點是口腔衛(wèi)生差，牽引時間長，不能張口及咀嚼，易造成營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、張口受限等并發(fā)癥。微型鈦板堅固內(nèi)固定系統(tǒng)治療下頜骨骨折，可克服以上缺點，已在臨床廣泛使用[7]，但其最大缺點是需要二次手術(shù)取出鈦板，而且有應力遮擋效應，在骨折愈合晚期會影響骨折愈合，局部可產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、骨量減少、炎癥反應等。而可吸收接骨板有良好的生物相容性，不會引起周圍組織排斥及炎癥反應[8]，經(jīng)過水解等反應降解為可代謝物排出體外。由于可吸收接骨板機械強度尚嫌不足，尤其是在下頜骨骨折中的使用存在爭議，在較長一段時間內(nèi)影響其臨床研究及應用，近年來才逐漸被大家認可。

由于可吸收接骨板機械強度不足，其固位只能達到部份承重的能力，對于下頜骨骨折不足以對抗咀嚼肌群強大的牽引力量。力量失衡會導致骨折斷面應力不均，有接骨板斷裂的可能。因此，我們對幾乎所有的下頜骨骨折患者均使用頜間牽引釘輔助可吸收接骨板內(nèi)固定，以彌補可吸收接骨板強度的不足。一般牽引2周左右，多處骨折及髁狀突骨折最好牽引3～4周。術(shù)后1月復查，絕大多數(shù)骨折斷端對位佳，咬合良好，張口正常。

頜間牽引釘優(yōu)點突出：使用方便，直接自攻植入，操作簡單，創(chuàng)傷小，適應證廣，無牙頜、牙列不全者、張口受限者皆可用；去除方便，不需麻醉，直接旋出，創(chuàng)口很快愈合；支持穩(wěn)固，能承受長時間的頜間牽引力，生物相容性好。如植入牽引釘不穩(wěn)定，則需改換部位，重新植入。

對于下頜骨骨折患者行鈦板內(nèi)固定患者，一般不需要術(shù)后頜間牽引，但對于多發(fā)性骨折也需要頜間牽引，牽引1～2周效果更佳[9]。而我們使用可吸收接骨板，不論術(shù)中對位如何完善，咬合關(guān)系如何滿意，術(shù)后都使用頜間牽引釘進行頜間牽引。根據(jù)骨折部位和類型，考慮頜間牽引時間及植入牽引釘數(shù)量。一般下頜正中頦部單線性骨折，不移位或輕微移位，只需固定2塊可吸收接骨板，加斷端鄰牙鋼絲結(jié)扎。術(shù)后4顆牽引釘牽引1～2周即可，牽引釘植入位置在尖牙與第一前磨牙之間。本組18例單純頦部骨折患者術(shù)后1月復診，均咬合良好，張口正常。下頜體部頦孔區(qū)骨折多數(shù)錯位明顯，咬合關(guān)系紊亂，固定2～3塊可吸收接板骨板，隨后植入8顆牽引釘，牽引3～4周。下頜角部骨折，因在口內(nèi)操作，可吸收接骨板固定難度較大，一般只能放置2塊接骨板，術(shù)后可植入8顆牽引釘，牽引3～4周。髁狀突骨折行可吸收接骨板內(nèi)固定者，或頦部骨折伴髁狀突囊內(nèi)骨折未處理者，植入8～10顆釘，牽引4周，上下中切牙之間可多植入1顆牽引釘，以增強前牙區(qū)牽引力量對抗髁狀突斷端的牽引力，減少其過度活動，促進骨折端愈合。

本組有3例治療效果評價為良。1例是下頜頦孔區(qū)骨折，“Y”型骨折線，牽引螺釘未松動，因飲食不便，不遵醫(yī)囑，術(shù)后1周自行去除牽引圈，1月后復診顯示咬合關(guān)系欠佳。1例兒童牽引釘松動、脫落，2周后復查，加用頦兜輔助，骨折愈合良好，張口正常，但頜關(guān)系欠佳，個別牙反頜，因此兒童下頜骨骨折慎用頜間牽引釘頜間牽引。另1例為無牙頜患者，牽引釘與全口義齒基托有干擾，多次調(diào)磨后基本恢復咬合，張口度正常。

牽引釘植入位置不要太靠近齦溝，否則隨著唇頰活動，牽引釘螺帽會埋入頰粘膜中，造成損傷和疼痛。也不能離牙齦緣太近，否則會增加牙根損傷的機率。一般放置在附著齦稍偏下方，可造成較小的骨塊旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生較為適中的牽引力，牽引力和咬合力方向達到相對同步，適用于多數(shù)骨折患者。牽引橡皮圈可根據(jù)骨折的部位、類型、患者年齡及牽引時間等因素，靈活增減調(diào)整。

總之，下頜骨骨折行鈦板內(nèi)固定是成熟技術(shù)，已被廣泛認可和應用。頜間牽引釘輔助可吸收接骨板內(nèi)固定治療下頜骨骨折，療效滿意，但仍需進一步臨床實踐，從各個層面加以改善，或?qū)⒊蔀橹委熛骂M骨骨折比較理想的方法。