輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石治療及術(shù)后全身炎癥反應(yīng)的研究進(jìn)展

黎劍淼,鄺麗新,劉齊貴,趙 謙,張文滔

綜述·講座

輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石治療及術(shù)后全身炎癥反應(yīng)的研究進(jìn)展

黎劍淼,鄺麗新,劉齊貴,趙 謙,張文滔

輸尿管;軟鏡;上尿路;結(jié)石;全身炎癥反應(yīng)

隨著輸尿管軟鏡及輔助設(shè)備的改進(jìn),其使用壽命更長、成本更低、鏡體彎曲度更大,而碎石安全、高效、并發(fā)癥少,在上尿路結(jié)石治療中越來越廣泛。筆者對其近年相關(guān)研究進(jìn)展作簡單概述。

1 軟鏡及輔助設(shè)備技術(shù)的發(fā)展

早期輸尿管軟鏡缺乏沖洗通道和工作通道,可視性差,易損壞,僅限于上尿路檢查,而隨著近年輸尿管軟鏡及輔助設(shè)備取得的一系列發(fā)展,包括雙通道輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡、機(jī)器人輔助軟鏡碎石、“孫氏鏡”碎石研究及套石籃、輸尿管推送鞘的改進(jìn),使軟鏡得到進(jìn)一步廣泛應(yīng)用[1-2］。

目前唯一商用雙通道軟鏡為Wolf Cobr軟鏡,雙通道大小為3.3 F,其向上、下彎曲角度最大均可達(dá)270°。有報道將其與單通道Wolf Viper軟鏡比較,Cobr軟鏡灌注速度明顯高于后者,而彎曲度、可視性無顯著差異[3］。Polyscope一次性輸尿管軟鏡,除具備一體式軟鏡良好視野及可操控性外,還可避免交叉感染、鏡身可重復(fù)消毒及對部分損耗部件可單獨(dú)送修等優(yōu)點(diǎn)[4］。此外,“孫氏鏡”相比軟鏡學(xué)習(xí)曲線短、損耗小、成本低,而對比硬鏡,可處理腎盂結(jié)石,碎石效果確切,術(shù)后并發(fā)癥少,安全有效[5］。

2 軟鏡碎石適應(yīng)證

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(retrograde intrarenal surgery, RIRS)適應(yīng)證有：(1)不宜行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PNL)、體外震波碎石術(shù)(eextracorporeal shock wave lithotripsy,SWL)、PNL或SWL失敗者;(2)陰性結(jié)石;(3)同期處理腎和輸尿管結(jié)石;(4)同期處理雙腎結(jié)石;(5)合并出血性疾病或使用抗凝藥物;(6)行尿流改道的輸尿管結(jié)石;(7)結(jié)合或輔助PNL碎石;(8)肥胖或不宜麻醉體位等[1］。Elbir等[6］進(jìn)行的279例RIRS中,有3例脊柱后凸畸形、2例盆腔腎、3例重復(fù)腎及6例馬蹄腎患者接受治療;24例抗凝治療的孤立腎患者中,19例行RIRS治療。

3 軟鏡在上尿路結(jié)石治療優(yōu)勢

歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)指南推薦SWL為<2 cm上尿路結(jié)石的首選方案,而對>2 cm結(jié)石首選PNL[7］。相比PNL、RIRS,SWL相對無創(chuàng),但排石周期長,對肥胖、腎內(nèi)解剖異常、陰性結(jié)石等治療效果不佳,存在術(shù)后再次梗阻、需數(shù)次碎石及腎破裂等并發(fā)癥,其與RIRS的比較研究綜合分析認(rèn)為,RIRS較SWL清石率(stone-free rate,SFR)高,術(shù)后再次治療率低[8］。

PNL對>2 cm腎結(jié)石SFR高于RIRS,但PNL術(shù)中需建立經(jīng)皮通道,可能出現(xiàn)大出血、輸血或需行血管栓塞治療,存在易損傷腎單位及周圍毗鄰臟器的風(fēng)險[9］。關(guān)于RIRS、PNL在>2 cm腎結(jié)石的比較研究中,Palmero等[10］在一組2～3.5 cm大小結(jié)石研究中,單次SFR 73.6%vs 80.6%(RIRS組在前),兩者二次SFR 93.5%vs 94.3%(RIRS組在前),并發(fā)癥6.6%vs 19.4%(RIRS組在前)。Zhang等[11］研究認(rèn)為,兩者SFR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),84.1%vs 93.7%(RIRS組在前),但RIRS組并發(fā)癥少,術(shù)后平均住院日顯著少于PNL組。以上研究表明,軟鏡不僅在<2 cm結(jié)石效果確切,其對>2 cm的結(jié)石亦具備可比擬PCNL的SFR,且創(chuàng)傷小,無嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為,RIRS可替代或與SWL一同作為<2 cm結(jié)石的首選治療方案;對>2 cm的腎結(jié)石亦可作為一線治療方案。

3.1 腎下盞結(jié)石(LPS)的治療 相比腎上、中盞結(jié)石的治療,LPS的治療主要受腎盂腎下盞夾角(IPA)、下盞盞頸長度(IL)、下盞盞頸寬度(IW)等解剖因素影響,當(dāng)IPA<30°、IL>3 cm、IW<5 mm時,SWL、RIRS碎石效果欠佳[12-13］。另報道,當(dāng)結(jié)石>1 cm和多發(fā)結(jié)石時,可影響RIRS術(shù)后SFR,而與結(jié)石的位置無關(guān)[14］。但隨著軟鏡彎曲度的改進(jìn),可于腎內(nèi)無盲區(qū)碎石,亦可借助套石籃將結(jié)石拖至腎盂后碎石治療。Grasso等[15］將下盞結(jié)石分為<1 cm、1～2 cm及>2 cm 3組進(jìn)行碎石研究,術(shù)后3個月SFR分別為82%、71%和65%,并指出碎石效果受結(jié)石負(fù)荷影響。Jung等[16］在一組15～30 mm的下盞結(jié)石研究中,將87例PNL與44例RIRS比較,術(shù)后SFR為93.2%vs 84.1%(RIRS組在前),并發(fā)癥為4.5%vs 15.9%(RIRS組在前)。近年軟鏡等設(shè)備的突破使其在下盞結(jié)石的治療中取得不錯效果,其術(shù)后殘石率主要與IPA有關(guān),這一難題隨著軟鏡及輸尿管鞘等改進(jìn),有望得到解決。

3.2 雙腎結(jié)石同期手術(shù)治療 軟鏡行雙腎同期手術(shù)具備治療周期短、手術(shù)費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。Bansal等[17］對74例< 1.5 cm雙腎結(jié)石患者行同期 RIRS,平均結(jié)石大小為(11.7±2.4)mm,單次SFR 86.84%,二次SFR 97.29%。僅8例(10.8%)存在輕微并發(fā)癥,認(rèn)為對雙腎小結(jié)石同期碎石安全、有效。Drake等[18］對21例患者行同期RIRS術(shù),以殘石<2 mm為完整清石,術(shù)后單次SFR 80%,二次RIRS術(shù)SFR為92.8%?？梢娷涚R碎石具備極好的安全性、有效性,這是其相比PNL的優(yōu)勢。但行該手術(shù)治療,建議選取無感染、雙腎結(jié)石小的患者,以避免術(shù)后感染。

3.3 其他復(fù)雜結(jié)石的治療 癥狀性憩室結(jié)石(caliceal diverticulum,CD)治療目的為清除結(jié)石、擴(kuò)大憩室頸部漏斗,常首選PNL治療,但對腎前方憩室患者,受穿刺角度及路徑影響,可出現(xiàn)腎損傷和大出血,有研究表明,軟鏡聯(lián)合鈥激光治療CD為有效途徑,無需穿刺通道,同時療效可比擬PNL,且并發(fā)癥少、住院日短、恢復(fù)快,其治療成功率與CD位置無關(guān),頸部漏斗距離是手術(shù)成功的重要因素[19］。而對鹿角型結(jié)石,有報道行軟鏡聯(lián)合PNL治療,相比二次或多通道PNL,可減少創(chuàng)傷,同時SFR高[20］。此外,其他復(fù)雜結(jié)石的治療,均可考慮行RIRS術(shù),軟鏡已不僅局限于2 cm內(nèi)結(jié)石治療,也可在復(fù)雜結(jié)石治療中發(fā)揮更大作用。

3.4 虛擬軟鏡輔助碎石 虛擬軟鏡指應(yīng)用虛擬內(nèi)窺鏡技術(shù),通過影像數(shù)據(jù)采集、圖像分割、路徑規(guī)劃、三維重建、繪制、導(dǎo)航等關(guān)鍵技術(shù)[21］,規(guī)劃手術(shù)路徑,以利于較準(zhǔn)、較快的尋及結(jié)石,尤其對黏膜下結(jié)石、憩室結(jié)石,可降低軟鏡手術(shù)難度,減少手術(shù)并發(fā)癥。該技術(shù)仍處于研究中。

4 RIRS術(shù)后全身炎癥反應(yīng)(SIRS)危險因素

RIRS術(shù)后并發(fā)癥主要有SIRS、輸尿管撕脫傷、出血等,SIRS為其常見并發(fā)癥,發(fā)生率為5%～10%,其可進(jìn)展為尿膿毒血癥,病死率高達(dá)20%～40%[22-23］,嚴(yán)重威脅患者安全。故對軟鏡術(shù)后SIRS行危險因素分析,有助于預(yù)防、降低術(shù)后SIRS發(fā)生,提升手術(shù)安全。

4.1 結(jié)石、感染因素 有研究指出,PNL碎石術(shù)后SIRS發(fā)生率為16.7%～23.4%,腎積水、大負(fù)荷結(jié)石、感染性結(jié)石、多個經(jīng)皮腎通道、灌注量過大、手術(shù)時間過長等,為PCNL術(shù)后SIRS風(fēng)險因素[24］。軟鏡同為腔內(nèi)碎石,研究認(rèn)為結(jié)石負(fù)荷過大、感染結(jié)石、小口徑輸送鞘、術(shù)中灌注過多等為軟鏡術(shù)后SIRS風(fēng)險因素[22,25-2］。此外,術(shù)前尿白細(xì)胞陽性、尿培養(yǎng)G-菌陽性、感染性結(jié)石被認(rèn)為可使術(shù)后SIRS發(fā)生風(fēng)險增加[27］。而術(shù)前未放置雙J管、近期因結(jié)石發(fā)熱病史均可使術(shù)后SIRS風(fēng)險增加[23］。Korets[26］等認(rèn)為,術(shù)前抗感染治療雖不能完全阻止術(shù)后SIRS的發(fā)生,但能有效降低SIRS術(shù)后發(fā)生率,對術(shù)前感染者,建議抗感染治療3 d后手術(shù)治療。

4.2 灌注因素(灌注液體量、灌注速度及灌注壓力) 正常生理狀態(tài)下,腎內(nèi)壓<10 cmH2O。當(dāng)腎內(nèi)壓>40 cmH2O時,尿液排出減少;壓力>60 cmH2O時,肌酐、尿素排出均降低。有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)腎內(nèi)壓在20～40 cmH2O,即可通過各種途徑發(fā)生反流;當(dāng)腎盂內(nèi)壓力≥30 mmHg的時間>45 s時,術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率顯著增加[28-29］。

目前已有使用改良的輸送鞘降低腎內(nèi)壓的報道,如劉齊貴等使用專利軟鏡輸送鞘進(jìn)行系列研究,其應(yīng)用該鞘進(jìn)行了114例碎石治療,僅1例術(shù)后發(fā)熱,該鞘通過加強(qiáng)對灌注因素的控制,可降低腎內(nèi)壓力,減少反流,降低術(shù)后SIRS[22,29-30］。類似輸送鞘的應(yīng)用有助于控制腎內(nèi)壓,使軟鏡碎石更安全、有效。

5 小結(jié)

軟鏡及輔助設(shè)備技術(shù)的發(fā)展,使軟鏡鏡體彎曲度增加,更利于腎盞內(nèi)碎石,而軟鏡負(fù)壓清石輸送鞘的改進(jìn),有利于解決術(shù)后殘石排出難題及降低術(shù)后SIRS。軟鏡碎石具備安全、高效等優(yōu)點(diǎn),其愈加廣泛的適應(yīng)證,將對腎結(jié)石治療起到更重要的作用。

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R 693.4

A

1004-0188(2016)11-1345-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.047

2016-04-22)

成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院院長基金專項(xiàng)資助(2012YG01)

650032昆明,昆明醫(yī)科大學(xué)附屬成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科

劉齊貴,E-mail:iorangetao@163.com