談濕秘及濕熱秘

駱云豐，陳錦團(tuán)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科，福建 福州 350001

2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122

談濕秘及濕熱秘

駱云豐1，陳錦團(tuán)2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科，福建 福州 350001

2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122

濕邪致秘，中醫(yī)典籍早有記載，而目前的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材以及相關(guān)的中醫(yī)診療指南鮮有提及者。隨著氣候的變暖、人口流動(dòng)以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，濕秘、濕熱秘也越來(lái)越多，成為便秘辨證中的類型之一。收集古今文獻(xiàn)，探討濕秘、濕熱秘的定義、病因病機(jī)、治法、方藥，認(rèn)為濕秘、濕熱秘是由氣候、飲食以及脾胃運(yùn)化異常，導(dǎo)致濕濁或濕熱下注大腸，阻滯氣機(jī)而誘發(fā)，臨床常以大便秘結(jié)不通、排出不暢、粘膩不爽、便出掛盆為特征，選方用藥上則需注意濕、熱、氣、滯的調(diào)平。

便秘；濕秘；濕熱秘

近十余年，“濕秘”“濕熱秘”“濕熱蘊(yùn)脾型便秘”的臨床報(bào)道日漸增多，頑固性便秘尤為多見(jiàn)，然縱觀五版、六版、七版規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1～3］以及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)頒布的《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（2009，深圳）》［4］、《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》［5］、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《功能性便秘診療指南》［6］均未提及“濕秘”“濕熱秘”證候及方藥應(yīng)用，作者茲以古今文獻(xiàn)為依據(jù)，探究其源流，希冀對(duì)臨證有所裨益。

1　濕秘、濕熱秘的定義

濕秘最早見(jiàn)于宋代嚴(yán)用和《重輯嚴(yán)氏濟(jì)生方·大便門》［7］，其言：“夫五秘者，風(fēng)秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也。”當(dāng)代名醫(yī)李克紹教授較為正式地對(duì)濕秘進(jìn)行了界定：濕秘也叫痰秘，是濕熱、痰飲等阻礙氣機(jī)下降，以致大便不能順利排除，濕熱、頑痰膠結(jié)，又會(huì)出現(xiàn)胸脅痞塞滿悶，或喘促、頭汗出、頭暈眼花等癥狀［8］。

2　濕秘、濕熱秘的病因病機(jī)

濕邪致秘最早可追溯至《素問(wèn)·至真要大論》，其曰：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁……大便難?！彼未鷩?yán)用和《重輯嚴(yán)氏濟(jì)生方·大便門·秘結(jié)論治》［7］，其言：“撮生乖理，三焦氣澀，運(yùn)棹不行，于是乎蘊(yùn)結(jié)腸胃之間，遂成五秘之惡”；明代·張景岳［9］認(rèn)為，濕秘?zé)o非虛秘而已，其言：“再若濕秘之說(shuō)，則濕豈能秘，但濕之不化，由氣之不行，氣之不行，及虛秘也，亦陰結(jié)也”；清代·吳鞠通在《溫病條辨·下焦》［10］第五十五條提到“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”；第五十六條提到“濕凝氣阻，三焦具閉，二便不通”。李克紹教授認(rèn)為：濕熱、痰飲等阻礙氣機(jī)下降，以致大便不能順利排除［8］；勞紹賢教授認(rèn)為，氣候溫潤(rùn)，易外感生濕熱，喜食肥膩辛辣易內(nèi)生濕熱，一旦脾胃受內(nèi)外濕熱之困，或脾失健運(yùn)致津液失布，或胃失降濁而大腸傳導(dǎo)失司均可表現(xiàn)為大便的粘滯不爽［11］；路志正教授認(rèn)為，濕秘的產(chǎn)生，多緣“外受濕邪，飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度，久病失治”等原因誘發(fā)，而“肺與大腸相表里，濕邪郁于三焦，致肺之宣發(fā)肅降失常，肺氣不降，則便難傳送，從而引起或加重便秘”［12］。

3　濕秘、濕熱秘的證候

李東垣《脾胃論》［13］言：“如大便閉塞，或里急后重，數(shù)至圊而不能便，或少有白膿或少有血；吳鞠通《溫病條辨·下焦》［10］提到“神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”；李克紹教授將其描述為：濕熱、痰飲等阻礙氣機(jī)下降，以致大便不能順利排出，濕熱、頑痰膠結(jié)，又會(huì)出現(xiàn)胸脅痞塞滿悶，或喘促、頭汗出、頭暈眼花等癥狀，痰濕在腸中又會(huì)兼有腸鳴［8］；路志正［12］教授認(rèn)為，其表現(xiàn)有：大便秘結(jié)不通，伴有腹脹，甚或腹痛，口干渴，而不欲飲，納差，胸痞滿悶，頭重如裹，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈需滑。勞紹賢教授認(rèn)為，除大便不爽，滯澀不同，另可見(jiàn)口臭生瘡、舌苔黃膩［11］；邢斌［14］認(rèn)為，濕熱秘的特征是大便多不是很干，但是很粘，解大便很費(fèi)力，大便多粘在馬桶上，很難沖下去。而楊春波教授更強(qiáng)調(diào)的是濕熱秘與濕秘最大的鑒別點(diǎn)是病機(jī)上有無(wú)熱象或言有無(wú)化熱表現(xiàn)［15］，因此，在臨床上除了表現(xiàn)為大便質(zhì)軟、排除困難費(fèi)力外，可能里急后重感更明顯一些，而舌苔黃膩成為兩者鑒別的必備條件。

4　濕秘、濕熱秘的治療

李東垣［13］最早提出治療濕秘的方劑：升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯。其方：蒼術(shù)四兩，防風(fēng)二錢，白術(shù)、白茯苓、白芍藥各一錢。除蒼術(shù)另作片子，水一碗半，熬至二大盞，內(nèi)諸藥同煎至一大盞，去柤，稍熱服，空心食前。此方以風(fēng)藥升陽(yáng)，蒼術(shù)益胃去濕。李時(shí)珍《本草綱目·果部》［16］“檳榔”條中引《普濟(jì)方》：“大腸濕秘，腸胃有濕，大便秘塞，大檳榔一枚，麥門冬煎湯磨湯汁溫服”。考《本草備要》言：“檳榔：苦溫破滯，辛溫散邪，瀉胸中至高之氣，使之下行，性如鐵石，能墜諸藥至于極下”。從此意出發(fā)，考慮《綱目》用檳榔者亦取化濕通便之功效。吳鞠通［10］選用宣清導(dǎo)濁湯、半硫丸治療；宣清導(dǎo)濁湯由豬苓五錢、茯苓五錢、寒水石六錢、晚蠶沙四錢、皂莢子三錢組成。吳鞠通認(rèn)為：“濕久郁結(jié)于下焦氣分，閉塞不通之象，故用能升、能降、苦泄滯、淡滲濕之豬苓，合甘少淡多之茯苓，以滲濕利氣；寒水石色白性寒，由肺直達(dá)肛門，宣濕清熱，蓋膀胱主氣化，肺開(kāi)氣化之源，肺藏魄，肛門曰魄門，肺與大腸相表里之義也；晚蠶砂化濁中清氣……雖走濁道而清氣獨(dú)全，既能下走少腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清……皂莢辛咸性燥，入肺與大腸，金能退暑，燥能除濕，辛能通上下關(guān)竅，子更直達(dá)下焦，通大便之虛閉，合之前藥，俾郁結(jié)之濕邪由大便而一齊解散矣。二苓、寒石，化無(wú)形之氣；蠶砂、皂子逐有形之濕也”。半硫丸則以石硫磺、制半夏各等分為細(xì)末，蒸餅為丸梧子大，每服一二錢，白開(kāi)水送下。其后注曰：“按半硫丸通虛閉，若久久便溏，服半硫丸亦能成條，皆其補(bǔ)腎燥濕之功也?！?/p>

李克紹教授則提出用導(dǎo)痰湯治療濕秘［8］，路志正［12］教授則推崇吳鞠通之宣清導(dǎo)濁湯，勞紹賢教授強(qiáng)調(diào)運(yùn)脾降濁，以枳術(shù)丸為基本方，加養(yǎng)陰潤(rùn)燥之玄參，酸甘化陰之芍藥甘草，清熱利濕之白茅根，行氣化濕之檳榔、大腹皮，提壺揭蓋、宣肺通腑之苦杏仁，集運(yùn)脾降濁、養(yǎng)陰清熱、宣肺通腑于一體［11］。楊春波［15］教授則喜用自擬清化飲合達(dá)原飲，選茵陳、佩蘭、薏苡仁、藿香、白扁豆、白蔻仁芳香化濕；配以檳榔、蠶砂、厚樸、赤芍、木香等行氣化濁，佐白芍以養(yǎng)陰，芩連以清熱。邢斌［14］則采用三仁湯治療，檢閱近年文獻(xiàn)，以此為主方者亦不在少數(shù)。

由是觀之，濕秘、濕熱秘，系由感受內(nèi)外濕邪或濕熱邪氣，抑或蘊(yùn)濕化熱，而至脾不健運(yùn)，肺胃失降，糟粕久滯大腸，從而表現(xiàn)為大便秘結(jié)不通、排出不暢、粘膩不爽、便出掛盆為特征的一類特殊便秘類型，可兼見(jiàn)口苦、口干、口粘，胸悶、頭昏、苔膩、脈滑等全身證候，病久亦可傷陰耗氣損陽(yáng)。在治療上多以健脾和胃、清熱化濕、行氣疏絡(luò)、養(yǎng)陰生津?yàn)榇蠓ǎR證可靈活選用宣清導(dǎo)濁湯、三仁湯、達(dá)原飲等隨機(jī)化裁。

［1］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985.

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［3］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.

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［11］陳萬(wàn)群，胡玲.運(yùn)脾降濁法治嶺南老年性濕熱便秘思路探討［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，29（6）：725-726.

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［13］李東垣.脾胃論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：8.

［14］邢斌.半日臨證半日讀書［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：5.

［15］邢斌.中醫(yī)思想者［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011.

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R256.35

A

0256-7415（2016）09-0008-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.005

2016-02-25

福建省教育廳課題（JB13104）；福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研課題（wzpw201312）

駱云豐（1978-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病臨床研究。