夜間酸突破現象的中醫(yī)病機與治療

王利，韓水軍，曹繼剛

湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061

◆理論研究◆

夜間酸突破現象的中醫(yī)病機與治療

王利，韓水軍，曹繼剛

湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061

夜間酸突破（NAB）現象的發(fā)生機制十分復雜，目前認為與反流性食管炎、Barrett’食管、Hp感染等存在一定的關聯。NAB的發(fā)生機制不清楚，至今尚無理想的治療方法。從五行生克、子午流注理念來討論NAB的產生機理，并運用針灸和中藥湯劑相結合的方法進行辨證施治。

夜間酸突破；病因病機；中醫(yī)療法；子午流注；五行生克；辨證論治

夜間酸突破（Nocturnal acid breakthrough，NAB）是1998年 Peghini等定義，指應用質子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPI，一般指標準劑量）的患者在夜間（22：00 pm—06：00 am）胃內pH值低于4且持續(xù)超過60 min的現象。NAB可發(fā)生在胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease，GERD）、Barrett’食管、消化性潰瘍等酸相關性疾病的患者和正常人群。在服用PPI的患者中（成年人和兒童），其發(fā)生率超過70%［1］。其被認為可能是難治性GERD的一個原因。中醫(yī)學理論遵從天人合一的整體觀念，用五行比類解釋自然與人體的關系，其中針灸學的子午流注、臟腑五行生克關系最具代表性，故思考從此角度來討論治療NAB。

1　西醫(yī)學對夜間酸突破的認識

西醫(yī)學認為，NAB的存在與消化性潰瘍（PU）、GERD、Barrett食管等酸相關性疾病密切相關，并對潰瘍出血療效有較大的負面影響，提出與幽門螺桿菌HP負相關。但具體的形成機制還有待探索研究，目前認為可能與PPI類藥物僅對壁細胞上激活的質子泵產生抑制，對未激活的質子泵則無抑制作用［2］。在夜晚，質子泵處于更新階段，另外由于夜間睡眠時缺少相應的食物刺激，激活的質子泵數量少，因此，PPI的抑酸作用較白天弱，抑酸作用降低；與之相反，夜間迷走神經興奮性高，胃酸分泌卻有增多［3］；故夜間為NAB的發(fā)生提供了有利條件。而HP感染影響胃酸分泌，HP陰性者較HP陽性者更易發(fā)生NAB，表現出負相關。筆者認為，NAB本質在“酸”，發(fā)生發(fā)展有明顯的時間特點，都在晚間十點和次日早晨6點之間，而中醫(yī)學理論中有其獨特的時間、空間認識，故思考運用中醫(yī)“子午流注”經絡氣血運行規(guī)律五行臟腑生克觀點去解釋NAB現象時間、空間特點，此外“酸”在五味之列屬肝所主，內經的象思維和五行生克都對這些觀點有所體現。

2　中醫(yī)學對夜間酸突破的認識

2.1子午流注規(guī)律子午流注是中醫(yī)針灸學中的獨特理論，被廣泛地運用于針灸治療過程中。子午流注針法是中醫(yī)學“因時制宜”治則在針刺治療中的具體應用，強調人的生命活動與外界環(huán)境的變化周期密切相關，人的生理活動可以隨時間的推移而產生相應的規(guī)律性變化，與內經“人與天地相應”“天人合一”取象比類的象思維相統一。而“子午”一詞最早見于《內經》，如：“歲有十二月，日有十二辰，子午為經，卯酉為緯”（《靈樞·衛(wèi)氣行》）?！白游缌髯ⅰ崩碚撘苍从凇秲冉洝?，如：“五臟五腧，五五二十五腧；六腑六腧，六六三十六腧。經脈十二，絡脈十五，凡二十七氣，以上下。所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合。二十七氣所行，皆在五腧”（《靈樞·九針十二原》）。將《內經》的理論作為基礎后世醫(yī)家對其加以完善并運用于臨床逐步建立了子午流注的經絡氣血運行規(guī)律。其基本內容是將一天用地支分為十二個部分與人體十二正經相對應，即子時（23：00-01：00）膽經最旺；丑時（01：00-03：00）肝經最旺；寅時（03：00-05：00）肺經最旺；卯時（05：00-07：00）大腸經最旺；辰時（07：00-09：00）胃經最旺；巳時（09：00-11：00）脾經最旺；午時（11：00-13：00）心經最旺；未時（13：00-15：00）小腸經最旺；申時（15：00-17：00）膀胱經最旺；酉時（17：00-19：00）腎經最旺；戌時（19：00-21：00）心包經最旺；亥時（21：00-23：00）三焦經最旺。每個時辰都對應不同的經絡氣血，而相應的經絡又代表相應的臟腑氣血功能。

2.2NAB的象思維與五行生克關系根據子午流注規(guī)律不難發(fā)現在晚上十點至次日六點的時段中依次走行的經絡為三焦經、膽經、肝經、肺經、大腸經。表面上看來好像并沒有什么特別之處，夜間酸突破顧名思義是胃酸分泌過多的病理反應理所當然應該與脾胃關系最直接密切，然而在NAB高發(fā)時段，脾胃經卻并不在其中，這似乎有所矛盾。其實這也并不矛盾，中醫(yī)學講究整體論治、治病求源，從陰陽五行看來，白晝屬陽，夜晚屬陰，脾胃活動與人的作息飲食密切相關，人在白晝需參加各種生產勞動，這些都需要飲食來獲取能量營養(yǎng)，故脾胃經在白晝最旺，相反正常人在夜晚脾胃就相對處在休息的狀態(tài)，但NAB的患者一般都有消化道潰瘍性疾患，這些在中醫(yī)都歸為脾胃病癥。在五行生克關系中土受木克制，脾胃屬土，而肝膽屬木，由于脾胃受病而氣血虛弱，以致土虛木乘，故在夜晚23時至3時肝經走行期間，脾胃癥狀出現加重，而胃酸等消化液在中醫(yī)學歸屬于“酸”，《內經》象思維認為木性主生發(fā)其味為酸，筆者認為，夜間酸加劇升高與肝木升旺不無關系，仲景在《金匱要略》中提出了肝脾相傳的理論并廣泛用于臨床治療，認為“脾土一虛，肝木乘之”，建立了脾虛肝木逆乘的病理依據［4］。同理，肺五行屬金，金與木相克即肺與肝相克，而金在五行理論中又為土所生，在脾胃之土犯病不足時自然也會導致肺金的不足（母病及子），從而肺金對肝木制衡無權，出現肝木橫逆犯胃，故又回到了土虛木乘的相同狀態(tài)。此外，大腸因與肺相表里故其發(fā)生實質與肺經的情況一致。通過上述分析筆者認為，NAB的產生在時間特點上與中醫(yī)子午流注理論相合，其主要產生機理應與五行臟腑生克相關其標在脾胃，其本在肝膽的相對亢盛有關。

3　辨證施治

在對NBA的癥狀進行總結分析后，筆者認為應該將針灸和湯劑聯合起來運用于治療本病。現代經穴研究表明，刺激相關穴位能增強胃蠕動、抑制胃酸分泌、增加胃排空，在施針時也要運用子午流注理論，虛證者于甲、己日巳時針刺解溪、隱白，午時針刺大都、足三里，酉時針刺太白；乙、丙、戊、庚、辛、癸日巳時針刺解溪、足三里，午時針刺太白、大都；丁、壬日申時針刺解溪、足三里，酉時針刺大都、太白。實證者除了戊、癸日于巳時針刺商丘、足三里，午時針刺厲兌、沖陽外，余日均于辰時針刺厲兌、沖陽，巳時針刺商丘、足三里［5］。上述經穴都是治療脾胃疾病行之有效的治療腧穴。在方藥方面，中醫(yī)學一般認為消化性潰瘍病因與感受外邪、飲食失常、情志不遂、素體脾胃虛弱四個方面有關，病位在胃，脾胃相表里，肝膽主酸故肝脾關系密切，當以肝脾兩臟來論治NAB。五臟中，肝與脾之間的關系尤為密切，《黃帝內經》指出兩者關系是脾土得肝木而達［6］。肝失疏泄則脾失健運，胃病及脾則礙運，而脾胃病又會涉及肝導致氣郁［7］。筆者拙見立證于肝胃不和，用經方四逆散合金鈴子散化裁來治療，其方組成：柴胡、枳實、芍藥、炙甘草、川楝子、延胡索、海螵蛸、瓦楞子。方中柴胡、川楝子、延胡索疏肝理氣，其中柴胡性善條達，疏肝利氣尤佳，川楝子性涼善泄肝之郁熱兩者合而為君，延胡索、芍藥、枳實行氣活血，柔肝止痛為臣，再用海螵蛸、瓦楞子收澀制酸之功，全方意在疏肝行氣，活血止痛，和胃制酸。針灸和方藥聯合施治也旨在加強治療效果。

4　結論

NAB疾患目前成因機制還尚不清楚，所以還缺乏一種真正行之有效、立竿見影的治療方法。筆者試著運用中醫(yī)針灸學的子午流注這樣一種將人體經絡臟腑與自然時間統一的理論即內經所提倡的天人合一的整體思維對NAB的發(fā)生發(fā)展特點進行了初步分析，并根據中醫(yī)學中的象思維、五行臟腑生克理論來解釋酸突破的內在機制，認為其發(fā)病機理應該與木土、木金的生克密切相關，且標在脾胃而本在肝木，根據病機立證施治，探討湯藥結合針灸一起治療。雖對NAB疾病認識還比較粗淺，筆者亦希望通過書寫本文能對更好地預防和治愈NAB有所幫助，對治療思路有一定的啟發(fā)意義。

［1］樊力紅，戴壽軍，王紅，等.質子泵抑制劑的應用與夜間酸突破發(fā)生的規(guī)律［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（19）：2573-2575.

［2］周鴻，呂賓.夜間酸突破的臨床意義和治療措施［J］.國際消化病雜志，2010，30（5）：263-266.

［3］羅雁，金玉坤，陸偉.夜間酸突破現象分析與治療［J］.國際消化病雜志，2006，26（6）：402-404.

［4］湯川安.肝脾同治論［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2010.

［5］白云來，劉漢山，鄧江華.淺談《內經》中針灸的時間療法［J］.江西中醫(yī)藥，2006，37（10）：45-47.

［6］趙小軍.肝脾相關的理論研究［D］.武漢：湖北中醫(yī)藥大學，2012.

［7］李晶.馮五金教授脾胃學術思想繼承及運用“六位一體”理念治療“腹瀉型IBS”的臨床經驗總結［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2012.

（責任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）09-0001-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.001

2016-02-25

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目［國中醫(yī)藥人教發(fā)（2014）20號］

王利（1991-），男，碩士研究生，研究方向：臟象理論及其應用研究。

曹繼剛，E-mail：906254768@qq.com。