楊悅婭主任論治不孕癥

王一花，楊悅婭

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海200032；2.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館，上海200000

楊悅婭主任論治不孕癥

王一花1，楊悅婭2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海200032；2.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館，上海200000

不孕癥；調(diào)經(jīng)助孕；分型論治；楊悅婭

不孕癥指婦女在育齡期有正常性生活，其伴侶生殖功能正常，未避孕而經(jīng)2年以上未生育的婦科疾?。?］。中醫(yī)對(duì)不孕癥的認(rèn)識(shí)和治療有著悠久的歷史。早在戰(zhàn)國時(shí)代《素問·骨空論》中就已提出“督脈為病……其女子不孕”［2］。清代醫(yī)家陳修園在《女科要旨·種子》中高度概括了不孕的內(nèi)外之因，指出：“婦人無子皆由經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆內(nèi)有已情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致”［3］，認(rèn)識(shí)到婦人無子與體質(zhì)、情志及感受外部之邪等都有密切關(guān)系。

楊悅婭主任是全國第二屆老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國首屆“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，全國名中醫(yī)張?jiān)迄i傳承工作室學(xué)科帶頭人，婦科名家朱南孫教授的門人弟子，并師承鄧鐵濤、路志正、朱良春、何任、蔡小蓀等多位名醫(yī)。其擅長治療不孕、閉經(jīng)、肝病、失眠、偏頭痛等婦科、內(nèi)科疾病，以扶正祛邪、調(diào)節(jié)氣機(jī)、鼓動(dòng)患者自身生理機(jī)能作為臨證大法。楊老師在不孕癥的臨床實(shí)踐中衷中參西，結(jié)合自己的臨床體會(huì)逐步形成了自己獨(dú)到的臨證思辨分析思路和治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 識(shí)病辨證，調(diào)經(jīng)助孕

楊老師對(duì)不孕癥的治療分識(shí)病、調(diào)經(jīng)、助孕3步走，并始終堅(jiān)持助孕先調(diào)經(jīng)的原則，以提高受孕率和胎孕的質(zhì)量。

識(shí)病，首先明確不孕癥的西醫(yī)診斷。對(duì)于不孕癥患者，要追溯屬于哪類不孕。西醫(yī)對(duì)于女性不孕的原因基本可分為以下幾大類：①卵巢功能障礙，包括排卵障礙、黃體功能不全等；②輸卵管因素，如輸卵管黏連阻塞；③子宮因素，如子宮內(nèi)膜過薄、過厚、息肉、肌瘤等；④宮頸因素，如炎癥、占位、黏液異常等；⑤外陰陰道因素；⑥子宮內(nèi)膜異位癥；⑦免疫因素［4］。同時(shí)，楊老師會(huì)與患者進(jìn)行耐心的溝通，詢問結(jié)婚同居以來的生活史、既往孕育史、疾病史、月經(jīng)情況等，以及男方的健康情況、生活嗜好、精液情況等逐一梳理可能引發(fā)不孕的因素，再結(jié)合望聞問切等信息來進(jìn)行辨證分型論治。

調(diào)經(jīng)助孕，就是在助孕之前必須要將月經(jīng)調(diào)治到正常方能有效促孕?！秼D人大全良方·求嗣門》曰：“然婦人挾疾無子，皆由勞傷血?dú)馍?；或月?jīng)閉澀，或崩漏帶下，致陰陽之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無子也?！保?］月經(jīng)周期以及月經(jīng)量恢復(fù)正常，說明卵巢、黃體已恢復(fù)生理功能，即腎-天癸-沖任-胞宮軸功能恢復(fù)正常，卵泡發(fā)育正常，具備受孕條件，受精卵能夠順利著床發(fā)芽，氣血凝聚胞宮，胚胎能正常發(fā)育成長?！杜谱C治準(zhǔn)繩·胎前門》言：“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先調(diào)經(jīng)……婦人經(jīng)事不調(diào)，即非受孕光景，縱使受之，亦不全美?！保?］楊老師調(diào)治月經(jīng)，往往根據(jù)經(jīng)前期、行經(jīng)期和經(jīng)后期的不同特點(diǎn)，采用不同方法進(jìn)行中藥調(diào)理。

楊老師認(rèn)為，行經(jīng)期的特點(diǎn)應(yīng)該是泄而不藏，采用因勢(shì)利導(dǎo)、行氣活血、祛瘀生新之法。常用藥物為當(dāng)歸、川芎、益母草、川牛膝、桃仁、紅花、陳皮、香附、炒路路通等；經(jīng)后期的特點(diǎn)為血?？仗摚杼罹B(yǎng)血，使之藏精氣而不泄，所以采用補(bǔ)肝腎填陰精，調(diào)脾胃養(yǎng)氣血之法，常用藥物為肉蓯蓉、女貞子、桑椹子、熟地黃、黨參、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、山藥、佛手、香附等；經(jīng)前期的特點(diǎn)為陰陽調(diào)和，沖任滿盈，為月經(jīng)疏泄做準(zhǔn)備，所以采用平衡陰陽，雙調(diào)氣血，溫宮通絡(luò)治法，常用藥物為當(dāng)歸、川芎、生地黃、熟地黃、鐵刺苓、茺蔚子、山藥、菟絲子、枸杞等。待月經(jīng)周期及經(jīng)量恢復(fù)正常，則進(jìn)入助孕階段。楊老師善將中醫(yī)的辨證與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，如對(duì)基礎(chǔ)體溫、性激素水平、卵泡的發(fā)育狀況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，再結(jié)合患者體質(zhì)、證型來進(jìn)行辨證給藥。

2 分型論治，綱舉目張

楊老師根據(jù)中醫(yī)理論知識(shí)和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將不孕癥分為三大證型：腎虛不足型、氣滯血瘀型和痰濕蘊(yùn)滯型，分別采用補(bǔ)腎填精養(yǎng)血、理氣活血疏通和豁痰開竅啟閉法進(jìn)行治療。同時(shí)，楊老師又指出，婦人之不孕，有脾胃虛損，氣血化生不足，不能營養(yǎng)胞脈；亦有肝腎耗損，陰精不能充盈沖任；或陽氣虛衰，子宮虛冷等虛證；也有因六淫、七情侵傷沖任、瘀阻胞宮之實(shí)證。我們采集匯總患者的病癥信息予以分型論治，是為了指導(dǎo)臨床辨證分析時(shí)能歸類患者的個(gè)體屬性，在臨證時(shí)以便綱目清晰。但在臨床上少有完全單一的證型，常常是虛實(shí)夾雜，寒熱交錯(cuò)，所以臨證需仔細(xì)辨審，察其脈絡(luò)，究其虧盈，提綱挈領(lǐng)，審而治之。可一法單用也可將諸法合用，圓機(jī)活法，隨證伍藥。

2.1 腎虛不足型中醫(yī)認(rèn)為腎對(duì)生殖功能的調(diào)節(jié)是通過腎-天癸-沖任-胞宮軸來實(shí)現(xiàn)的，類同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸。楊老師認(rèn)為，中醫(yī)理論中腎主骨生髓、腎主封藏、腎主生殖發(fā)育與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中下丘腦垂體分泌激素促進(jìn)人體成長、促進(jìn)卵巢子宮的發(fā)育有異曲同工之妙?！妒?jì)總錄·婦人經(jīng)血暴下兼帶下》有云：“夫人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”［7］，腎虛不足，天癸遲發(fā)，精血不充，沖任不盛，胞脈不榮，不能滋養(yǎng)腎精，腎氣不足，氣化不利，則卵泡發(fā)育受阻或（和）無力推動(dòng)卵泡排出，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生殖系統(tǒng)發(fā)育遲緩、卵巢功能障礙的不孕。多表現(xiàn)為腰膝酸軟，神倦乏力，頭暈耳鳴，月經(jīng)不調(diào)等，偏于腎陽虛者兼見形寒肢冷，小腹寒涼，小便清長，舌淡苔白等；偏于腎陰虛者兼見顴紅，潮熱盜汗，舌紅苔薄等，治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)腎填精、顧護(hù)命門為主。張景岳在《婦人規(guī)·子嗣類》中云：“是以調(diào)經(jīng)種子之法，亦惟以填補(bǔ)命門，顧惜陽氣為主?！保?］楊老師常用自擬三物四子方加減（當(dāng)歸、川芎、熟地黃、女貞子、菟絲子、茺蔚子、金櫻子、香附）。

2.2 氣滯血瘀型費(fèi)伯雄曾指出“男子以腎為先天，女子以肝為先天”［9］，強(qiáng)調(diào)了肝在女子的生理病理過程中有著重要的意義。如果女子憂慮多思，疾妒憂恚，七情內(nèi)傷，導(dǎo)致肝郁氣滯，使氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致不孕。肝屬木，喜條達(dá)，惡抑郁，肝氣不舒則百病生，這類不孕癥的表現(xiàn)主要在于情緒不悅，抑郁多思，肝血暗耗，氣滯血瘀，沖任漸枯，胞脈失養(yǎng)，最終導(dǎo)致沖任胞宮功能障礙，引起女子月經(jīng)不調(diào)乃至不孕。治療為疏肝理氣、填精柔肝、疏通胞脈。肝腎同源，乙癸同源，腎為肝母，腎水滋養(yǎng)肝母以柔其剛悍之性，所以在治療肝氣瘀滯導(dǎo)致的不孕時(shí)，應(yīng)注意肝腎同治，以求未病先防。楊老師自擬益養(yǎng)疏通助孕方加減（當(dāng)歸、川芎、熟地黃、女貞子、菟絲子、茺蔚子、桃仁、枳實(shí)、香附、路路通、鐵刺苓）。

2.3 痰瘀蘊(yùn)滯型《傅青主女科·種子》有云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病也……夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕，脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也?！保?0］《丹溪心法·子嗣九十三》云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎……軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰……”［11］。楊老師指出痰瘀蘊(yùn)滯型是現(xiàn)代較為常見的不孕證型，此證型多出現(xiàn)在胖型閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞黏連、生殖系統(tǒng)炎癥等所導(dǎo)致的不孕。濕為陰邪，其性重濁，所致疾病纏綿難愈，如慢性盆腔炎。治療以化痰祛濕、疏通胞脈為主。楊老師認(rèn)為，在治療慢性盆腔炎等炎癥性疾病時(shí)，“清熱解毒”之法應(yīng)謹(jǐn)慎使用，尤其是慢性盆腔炎，濕易困阻陽氣，蘊(yùn)滯下焦日久，則陽氣漸弱，寒從中生，再用苦寒之藥，實(shí)為雪上加霜，所以楊老師在治療此類疾病時(shí)以溫化寒濕為總綱，以“消、托、補(bǔ)”三步為分治法［12］：濕蘊(yùn)胞宮，氣血受阻，胞宮不寧，所以先用“消法”化痰祛濕，疏通胞脈，還胞宮清寧；消法之后，余邪未清，若正氣已傷，無力托邪外出，則用“托法”扶正祛邪；經(jīng)“消、托”二法之后，邪去胞宮已清寧，但此時(shí)氣血未榮，真元虧虛，則再用“補(bǔ)法”補(bǔ)虛培元，待氣血榮和，月經(jīng)調(diào)暢方可受孕。楊老師治療此型不孕，以自擬滌痰活血通絡(luò)方為基礎(chǔ)加減（當(dāng)歸、川芎、半夏、膽南星、鐵刺苓、皂角刺、紅花、桃仁、香附、八月札）。

3 病案舉例

邱某，女，29歲，2015年1月10日初診。結(jié)婚2年未孕，診斷為原發(fā)不孕。自11歲初潮起，月經(jīng)周期遲后，每年月經(jīng)次數(shù)僅有6～7次，行經(jīng)時(shí)間8天。2012年結(jié)婚至今未孕，月經(jīng)周期為50～70天，最近1次行經(jīng)日期（LMP）：2014 年10月24日，經(jīng)行7天，經(jīng)量正常有血塊，痛經(jīng)。2014年8月29日B超示：子宮大?。?0 mm×42 mm×45 mm，子宮內(nèi)膜：7 mm，左側(cè)卵巢（LOV）：24 mm×26 mm×28 mm，右側(cè)卵巢（ROV）：25 mm×29 mm×27 mm。2014年9月查性激素全套（經(jīng)行第3天）：促卵泡生成素（FSH）：7.97 IU/L，黃體生成激素（LH）：10.43 IU/L，雌二醇（E2）：257 nmol/L，睪酮（T）：1.86 nmol/L，催乳激素（PRL）：271.13 ug/L，孕酮（P）：1.30 ug/L。經(jīng)阻未行2月余，基礎(chǔ)體溫（BBT）無明顯雙相，帶下黃稠，平素?zé)o明顯腹痛，四肢不溫。納食尚可，大便調(diào)，舌微紅苔薄，脈沉細(xì)。辨證為腎虛陽氣不足，兼有濕蘊(yùn)血瘀。采用補(bǔ)腎溫陽，活血化濕法。處方：當(dāng)歸、菟絲子、女貞子、茺蔚子、生地黃、熟地黃、膽南星、皂角刺、鐵刺苓各15 g，川芎、紅花、香附各6 g，雞血藤10 g，河車粉（吞服）3 g，金櫻子20 g，半夏9 g。取7劑，并囑其先行避孕。1月17日二診，經(jīng)阻未行，BBT初升，帶下見潤，納谷可，大便調(diào)，舌淡苔薄白，脈細(xì)。繼予上方去雞血藤，加仙茅20 g，制附子6 g。取10劑。1月29日三診，經(jīng)閉3月余，BBT已升，高相維持13天今始降，經(jīng)水尚未行。多夢(mèng)，納可，大便調(diào)。舌微紅苔薄白，脈細(xì)。經(jīng)期將至，予以行氣活血，祛瘀生新之法。處方：當(dāng)歸、川牛膝、香附、炒路路通、桃仁、延胡索各10 g，益母草30 g，陳皮、青皮、川芎、紅花、艾葉各6 g，炒棗仁、夜交藤各15 g。取8劑。2月20日行經(jīng)，量正常有塊，腹不痛，8天凈，BBT已降，無不適主訴，納可，大便調(diào)，舌微紅苔薄白，脈細(xì)。前診收效，守法續(xù)方，結(jié)合周期加減治療。囑可予試孕。5月23日來診：早孕測(cè)試陽性，癥見：無特殊不適，但感腰酸腹墜感，納可，大便調(diào)。舌胖邊有齒印、苔薄白，脈沉滑無力。處方：黨參、菟絲子、肉蓯蓉、女貞子、狗脊、金櫻、苧麻根、覆盆子、葛根各15 g，仙茅30 g，杜仲、白術(shù)各20 g，續(xù)斷10 g。取12劑，補(bǔ)腎安胎。7 月18日末診：末次月經(jīng)4月2日，至今早孕3月半，上方出入保胎至今安好。因外陰癢，帶下濁，與外洗方：苦參、蛇床子各15 g，每天煎湯外洗1周。囑將息養(yǎng)胎，盡量自然分娩。

按：患者2年未孕，其癥狀虛實(shí)錯(cuò)雜，從月經(jīng)來潮就開始月經(jīng)稀發(fā)，四肢不溫，兼性激素水平明顯低于正常，知其腎虛已久，故予菟絲子、女貞子、金櫻子及紫河車血肉有情之品溫補(bǔ)腎氣，合四物湯養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。患者行經(jīng)時(shí)痛經(jīng)兼見血塊，帶下黃濁，知其有濕、瘀實(shí)邪存在，故佐化濕祛瘀，并調(diào)理月經(jīng)周期。在此期間楊老師囑其避孕，以免勉強(qiáng)受孕后因受精卵能量不足導(dǎo)致胎萎不長。當(dāng)月經(jīng)周期趨正常，BBT見有雙相，說明卵巢黃體等功能已恢復(fù)，腎氣充足，卵泡發(fā)育正常，具備受孕條件，囑其擇期試孕，而受孕成功。

綜上所述，楊老師在臨證治療不孕癥時(shí)首先強(qiáng)調(diào)辨證分析，辨對(duì)證，方能選對(duì)法，用對(duì)藥；其次注重受孕時(shí)機(jī)，必在胞宮清寧，氣血調(diào)和的前提下才能受孕，切忌急于求成。楊老師提出的“消、托、補(bǔ)”分步療法對(duì)于治療痰濕瘀血等實(shí)邪阻滯所致的不孕，有切實(shí)的指導(dǎo)意義，療效頗佳。

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（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）08-0244-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.109

2016-03-06

王一花（1992-），女，2015級(jí)碩士研究生，研究方向：中醫(yī)婦科古今文獻(xiàn)研究。

楊悅婭，E-mail：ymmxbbnbb@163.com。