林麗珠教授病證癥三者結(jié)合論治支氣管肺癌經(jīng)驗介紹

陳海龍，陳漢銳

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

林麗珠教授病證癥三者結(jié)合論治支氣管肺癌經(jīng)驗介紹

陳海龍，陳漢銳

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

支氣管肺癌；病證癥；經(jīng)驗介紹；林麗珠

肺癌為當今世界各國發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，在中醫(yī)古籍中屬于肺積、息賁、肺癰、勞嗽等范疇。中醫(yī)在惡性腫瘤的治療方面有獨特的方法，如何發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，就要深入地了解中醫(yī)藥治療人體疾病的思維和特點。對于某種疾病來說，病是其過程的共同性反應，證是其過程中的特殊性反應，二者從不同角度反映了疾病的發(fā)生發(fā)展及其規(guī)律。據(jù)此理論，林麗珠教授首先提出以辨證論治為核心的病證癥三位一體模式來論治肺癌，其中“病”對應的是“專病專方”，“證”對應的是“辨證論治”，“癥”對應的是“專癥專藥”。林麗珠教授是廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院腫瘤學教研室主任兼第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任，系我國著名中醫(yī)腫瘤專家，享受國務院特殊津貼，長期致力于中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合腫瘤醫(yī)教研工作近30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對肺癌的診治具有較高的造詣。筆者有幸隨師侍診，臨證遣方，受益匪淺，現(xiàn)將臨床跟診心得總結(jié)如下。

1 辨病論治

辨病論治即專病專方，指的是舉凡確診為某一病證，即可使用相應的方劑治療。這一治療思維形成于張仲景時代，中醫(yī)在長期的臨床實踐中，認識到處于不同時空環(huán)境中的不同人體發(fā)生同一疾病，必然存在著大同小異的基本病因病機變化。于是對所遣藥物進行反復篩選，發(fā)現(xiàn)某些方藥對相同病機變化的某些病證有特效，確實能發(fā)揮某種針對性的治療作用，即為針對疾病的共性進行治療，這就形成了專病專方［1］。臨床實踐中，林教授指出論治肺癌時首先要了解肺癌的病因病機，認為肺癌是由于正氣虛損，諸邪內(nèi)侵，導致肺氣失于宣降，氣機不利，津液失于輸布，日久津聚為痰，痰凝氣滯，氣血不暢，瘀阻絡脈，致痰、瘀、毒膠結(jié)成積。盡管因病邪的輕重、體質(zhì)的強弱，使之出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)和證候類型，但肺癌的辨證總不離“痰、瘀、毒、虛”四字，病性都不外乎虛實寒熱夾雜，病勢都不出于標本緩急。同時，由于脾氣虛弱，脾失健運，蘊濕成痰，可致痰瘀郁肺；或腎陰虧損，腎水無以上滋肺陰，可造成肺熱葉焦、氣陰兩虛的病狀，故肺癌的病位在肺，與脾腎密切相關(guān)。根據(jù)肺癌病位在肺脾腎及痰、瘀、毒、虛的病機特點，林教授制定了“解毒除痰消瘤，益氣養(yǎng)陰補肺”的治療大法，臨床上常選用山慈菇、半枝蓮、龍葵、腫節(jié)風、紅豆杉、鹽蛇干、僵蠶、地龍、土鱉蟲、桃仁、半夏、浙貝母、桔梗、苦杏仁、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、女貞子、旱蓮草等藥物組成的基礎方，其中，山慈菇、半枝蓮、龍葵、腫節(jié)風、紅豆杉清熱解毒、化瘀除濕；半夏、浙貝母、桔梗、苦杏仁降氣化痰；鹽蛇干、僵蠶、地龍、土鱉蟲、桃仁活血通絡、化痰散結(jié)；黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣除濕；女貞子、旱蓮草滋陰涼血、補腎滋肺。

2 辨證論治

辨證論治是指對疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理診斷和治療，其包括對疾病的病變部位、原因、性質(zhì)、以及正邪關(guān)系進行分析和概括，并辨證譴方用藥。同一疾病，由于病因、病位、病性、正邪關(guān)系等不同，可以形成不同的證。漢·張仲景時代就對大多數(shù)疾病在明辨疾病的病因病機、確立治則治法的基礎上，進一步結(jié)合辨證論治。如胸痹病，張仲景認為基本病機是“陽微陰弦”，故治療大法為溫通陽氣、化痰寬胸。對于痰濁壅盛的胸痹重證，則在栝樓薤白白酒方基礎上加半夏增強化痰濕功效；辨為痰盛氣逆證患者，則在基礎方上加桂枝、枳實、厚樸以增強降氣化痰的功效。在肺癌中，根據(jù)患者的體質(zhì)以及臨床癥狀表現(xiàn)的不同，林教授在辨病的基礎上進一步辨證分型，分為肺郁痰瘀、脾虛痰濕、陰虛痰熱、氣陰兩虛等為主的證型［2］。如若辨為肺郁痰瘀證型，可用基礎方結(jié)合千金葦莖湯、止嗽散等宣肺理氣、化瘀除痰類方劑加減治療；若辨為脾虛痰濕證型，可用基礎方結(jié)合夏陳六君子湯、四苓散等補中健脾、益氣除痰類方劑加減治療；若辨為陰虛痰熱證型，可用基礎方結(jié)合百合固金湯、貝母瓜蔞散等清肺滋腎、化痰除結(jié)類方劑加減治療；若辨為氣陰兩虛證型，可用基礎方結(jié)合生脈散、二至丸等益氣養(yǎng)陰類方劑加減治療。

3 對癥治療

對癥治療即專癥專藥，在抓住主癥基礎上進行辨病、辨證以確定主治方劑，最后還要對兼癥作隨癥加減，使治療更加細致周密，具有較強的針對性和全面性。如《傷寒論》中的四逆散證的病機雖然以肝氣郁結(jié)為主，但主癥病機涉及到其他臟腑等部位而出現(xiàn)兼癥，故需兼顧不同的病位之病變，作隨癥加減，如“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分……”。例如，患者出現(xiàn)咽喉腫痛，加牛蒡子、玄參等以利咽散結(jié)，解毒消腫；如痰中帶血絲，加仙鶴草、白茅根等以清熱涼血止血；腦轉(zhuǎn)移而見精神癥狀者，加全蝎、蜈蚣、地龍等以熄風通絡止痛，攻毒散結(jié)；出現(xiàn)胸水而喘逆明顯，加葶藶子、桑白皮瀉肺利水平喘；肺癌骨轉(zhuǎn)移所引起的疼痛，加威靈仙、寬筋藤、地龍以通絡化瘀止痛；咳喘伴有大便不通，加枳實、厚樸、苦杏仁以通腑降氣止咳；睡眠較差者，加酸棗仁、遠志以養(yǎng)心安神助眠。對癥治療時，必須是在辨病施治、辨證論治的基礎上進行，必須與“病”“證”相宜，不得違背辨病施治、辨證論治的基本精神［3］。

4 病案舉例

徐某，男，52歲，ID號：5975478，2011年5月3日初診。主訴：左下肺癌切術(shù)后5月余?；颊哂?010年11月9日因“咳嗽伴痰中帶血1周”至當?shù)蒯t(yī)院行肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺癌并右下肺轉(zhuǎn)移。2010年11月14日行左下肺切除術(shù)，術(shù)后病理：左下肺低分化腺癌，行基因檢查：表皮細胞生長因子受體（EGFR）陰性，之后又行右下肺楔形切除術(shù)。術(shù)后患者由于身體較差拒絕行放化療治療，遂至本院門診尋求中醫(yī)藥治療。初診：患者精神疲倦，左胸肋術(shù)口處刺痛，時有咳嗽，痰少色白，無胸悶氣促，胃納尚可，睡眠較差，大便每天1次，成形，小便正常，舌暗淡、苔薄白，脈弦滑。近期體重無明顯變化。中醫(yī)辨病為肺癌，辨證為肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)證。治以益氣除痰、解毒散結(jié)為法，予益氣除痰方加減。處方：龍葵30 g，茯苓25 g，黨參、百部、枳殼、山慈菇、半枝蓮、酸棗仁各15 g，桔梗、桃仁、地龍、遠志各10 g，土鱉蟲、鹽蛇干、甘草各6 g。每天1劑，水煎服，連服14天。2011年5月3日二診：服藥后咳嗽及疼痛較前減輕，仍睡眠差。上方去遠志，加梔子清心火，仙鶴草益氣斂神。每天1劑，水煎服，連服14天。2011年5月17日三診：患者睡眠轉(zhuǎn)正常，術(shù)口稍刺痛，咽癢，夜間咳嗽，痰少色白，舌脈如前。上方去梔子，加苦杏仁以降氣止咳，每天1劑，水煎服，續(xù)服14天。2011年6月7日四診：患者稍咳嗽，余一般情況良好，去半枝蓮，加貓爪草、夏枯草、魚腥草以加強化痰散結(jié)。每天1劑，水煎服，連服14天?；颊咧笠恢眻猿衷诹纸淌陂T診就診，行中醫(yī)藥維持治療至今已4年余。現(xiàn)一般情況良好，稍咳嗽，余無明顯不適。

按：該患者為中晚期肺癌患者，經(jīng)西醫(yī)手術(shù)攻伐后，損傷機體正氣，體質(zhì)虛弱，故拒絕進一步放化療，到本院門診行中醫(yī)藥治療。林教授認為該患者由于肺氣虧虛，宣降失常，邪毒乘虛而入，客邪留滯，肺氣賁郁，脈絡阻塞，痰瘀互結(jié)而成肺癌，該患者的病機特點不離“痰、瘀、毒、虛”四字，治療上以益氣除痰、解毒散結(jié)為法予辨病遣方。以益氣除痰方為基礎加減，其中黨參、茯苓、甘草補益肺氣；百部、桔梗、枳殼降氣化痰；土鱉蟲、桃仁、鹽蛇干、地龍化瘀散結(jié)；山慈菇、半枝蓮、龍葵解毒消腫；酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神。之后根據(jù)患者證型及癥狀的變化，隨證、隨癥加減治療，促進機體功能的恢復，改善了癥狀及生存質(zhì)量，延長了生存時間，目前患者生活如常。

這種以辨證論治為核心的病證癥三位一體的治療模式，是在重視辨病的基礎上進行辨證論治，隨癥加減，使治療既有原則性，又能知常達變，頗具靈活性。其中辨病可以抓住疾病的一般病理變化和演變的規(guī)律，而辨證論治、對癥治療又照顧到具體情況下疾病的特殊病理變化，即專病專方是針對疾病的共性，而辨證論治、隨癥加減是針對疾病的個性。專病專方專藥與辨證組方遣藥是中醫(yī)理論中的兩種基本用藥方法，雖然辨證論治是中醫(yī)理論的主要精髓，但隨著辨證論治的不斷反復和深化，有關(guān)病證本質(zhì)的不斷揭示和認識，其結(jié)果必將為更多的特定病證找到特定的治療方藥。故可以說專病專方專藥是辨證論治深入發(fā)展的一種結(jié)果，更加成熟的一種標志。兩者針對的角度不同，其中專病專方專藥主要著眼于疾病組織器官的病理變化，專病專方專藥也包括了現(xiàn)代醫(yī)學對單味中藥、中藥藥對以及中藥方劑等進行的藥理研究成果，如現(xiàn)代中醫(yī)治療惡性腫瘤所采用的的抗癌中草藥。辨證論治是在整體觀念指導下著眼于機體的整體病理反應。這種病證癥三位一體模式論治肺癌，不僅重視疾病的共性，又兼顧到疾病的個性，自然提高了肺癌的治療效果。

［1］張笑平，蔣運祥.《金匱要略》中專?。ㄗC）專藥（方）之剖析［J］.湖北中醫(yī)雜志，1985（5）：5-6.

［2］周岱翰.中醫(yī)腫瘤學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.

［3］王玉中，王海成.辨病施治、辨證論治與對癥治療［J］.河南中醫(yī)，1998，18（5）：265-266.

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）08-0226-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.099

2016-03-09

陳海龍（1988-），男，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤。