射頻消融術后膈神經損傷及遠期恢復1例報道

王竟悟，鮑正宇

（揚州市蘇北人民醫(yī)院心血管內科，江蘇225001）

射頻消融術后膈神經損傷及遠期恢復1例報道

王竟悟，鮑正宇△

（揚州市蘇北人民醫(yī)院心血管內科，江蘇225001）

導管消融術；手術后并發(fā)癥；膈神經/損傷；心房顫動；病例報告

近年來，射頻消融技術已廣泛應用于臨床，其術后并發(fā)癥的報道也日漸增多，但對其并發(fā)癥之一——膈神經損傷僅在大規(guī)模數(shù)據(jù)分析時有所提及。本科2015年7月收治1例陣發(fā)性心房顫動（房顫）行射頻消融術后出現(xiàn)膈神經損傷患者，現(xiàn)將診治經過報道如下。

1　臨床資料

患者，女，53歲。因“陣發(fā)性心悸兩年余”，于2015年7月13日入院，癥狀發(fā)作時心電圖提示為房顫，抗心律失常藥物治療效果不佳。既往有高血壓病史，入院后經食道超聲心動圖檢查示：左心室順應性減低，左心房體部及左心耳處無異常。全胸部X線片未見明顯異常（圖1A）。診斷為陣發(fā)性房顫，高血壓。2015年7月17日行射頻消融術，以30 W、43℃能量做環(huán)肺靜脈隔離。術后心電圖示竇性心律，術后服用達比加群酯膠囊、纈沙坦等藥物。術后10 d患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴胸悶氣喘，到當?shù)蒯t(yī)院經抗感染治療效果不佳，胸部X線片提示右肺呈片狀高密度影，有炎癥可能（圖1B）。于2015年9月14日再次入住本院。入院時查體發(fā)現(xiàn)右下肺呼吸音減低。胸部CT示：右側膈膨升，右側肺下葉節(jié)段性肺膨隆不全（圖1C、D）。診斷考慮為房顫射頻消融術后；膈神經損傷；高血壓。予甲鈷胺、單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉治療10 d后，胸悶氣喘癥狀改善。出院后繼續(xù)服用甲鈷胺治療，胸悶氣喘癥狀消失，并于2016年2月29日復查胸部X線片見右側膈膨升較前片明顯下降，肺部無異常（圖1E）。

2　討論

目前越來越多的患者通過射頻消融治療房顫，其可能的并發(fā)癥有肺靜脈狹窄、栓塞、心房食管瘺及膈神經損傷等［1］。

膈神經分為左膈神經和右膈神經，在胸腔內經肺根前方、心包外側下行達膈肌，在多個部位與心臟緊緊貼靠，使多種心血管病的介入治療尤其是對房顫患者行右側肺靜脈和右上腔靜脈隔離時，有可能發(fā)生膈肌刺激，膈神經損傷甚至麻痹。其機制可簡單概括為消融對膈神經直接造成熱損傷、導管尖端的高強電磁作用、心臟周圍形成的電流共振作用［2］。有研究提示，膈神經損傷在射頻消融治療房顫患者中的發(fā)生率為0.48%，其中66%的患者膈神經功能完全恢復，17%的患者膈神經功能部分恢復［3］。另外，Bai等［4］觀察了17例膈神經損傷患者的預后，發(fā)現(xiàn)有2例患者出現(xiàn)短暫的膈神經損傷，其余15例患者（8.3±6.6）個月后膈神經功能恢復。提示膈神經損傷預后較好，本例患者結局與之符合。

影響射頻消融的因素有消融的部位、消融時間和溫度等，其中消融的部位尤為重要，詳細了解膈神經與心臟的解剖關系是預防膈神經損傷的關鍵。術前經CT或三維標測明確膈神經的部位和毗鄰關系，有助于預防膈神經損傷。Matsumoto等［5］報道，74%的患者可應用64排CT明確膈神經部位，其中91%的膈神經經過左心耳走形。受其費用影響，射頻消融術的應用有一定的局限性［5］。

術中為防止膈神經損傷，多數(shù)采用在術中起搏右膈神經并觀察膈肌跳動，或經腹部觸診判斷患者腹式呼吸強度，當患者腹式呼吸減弱時，須立即停止消融。Bai等［4］就提出遠離膈神經釋放電能，運用透視監(jiān)測膈肌情況等方法可以有效防止膈肌的損傷。近期有研究者用肌電儀記錄右橫膈膜動作電位來預測上腔靜脈隔離術中膈神經損傷，該研究提示，監(jiān)測動作電位在上腔靜脈隔離中可能起到早期預防右膈神經損傷的作用［6］。但不少因素可影響其穩(wěn)定性，其應用前景還需進一步研究［7］。

本例房顫患者行射頻消融術后未立即出現(xiàn)膈神經損傷的表現(xiàn)，而是在術后10 d因咳嗽、胸悶等感冒癥狀到當?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染治療后一直遷延不愈后再次到本院心血管內科治療而確診。對射頻消融術后的患者，若出現(xiàn)類似肺部感染的癥狀，應早期行胸部X線片或胸部CT檢查，排除膈神經損傷的可能，及時治療和溝通，對患者的預后有重要意義。

綜上所述，房顫射頻消融術中膈神經損傷與膈神經的解剖位置、消融的位置有密切的關系，其中右上肺靜脈和上腔靜脈是消融時最易發(fā)生損傷的部位，術中應注意預防這一并發(fā)癥的發(fā)生。對術后出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難的患者，應警惕膈神經損傷的發(fā)生。多數(shù)膈神經損傷患者經營養(yǎng)神經治療一段時間后膈神經功能可完全恢復，遠期預后較好。

［1］許富康，郭航遠.心房纖顫射頻消融術式及其并發(fā)癥研究進展［J］.中國全科醫(yī)學，2014，17（18）：2142-2146.

［2］師睿，姚焰.心臟導管消融與膈神經損傷［J］.中華心律失常學雜志，2011，15（6）：470-472.

［3］Sacher F，Monahan KH，Thomas SP，et al.Phrenic nerve injury after atrial fibrillationcatheterablation-Characterizationandoutcomeinamulticenter study［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（12）：2498-2503.

［4］Bai R，Patel D，Di Biase L，et al.Phrenic nerve injury after catheter ablation：should we worry about this complication？［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17（9）：944-948.

［5］Matsumoto Y，Krishnan S，F(xiàn)owler SJ，et al.Detection of phrcnic nerves and their relation to cardiac anatomy using 64-slice multideteetor computed tomography［J］.Am J Cardiol，2007，100（1）：133-137.

［6］Miyazaki S，Ichihara N，Nakamura H，et al.Prospective Evaluation of Electromyography-Guided Phrenic Nerve Monitoring During SuperiorVena Cava Isolation to Anticipate Phrenic Nerve Injury［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2016，27（4）：390-395.

［7］郭繼鴻.膈肌電圖：保護膈神經的新技術［J］.臨床心電學雜志，2013，22（5）：381-383.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.068

B

1009-5519（2016）20-3259-02

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（2016-04-28

2016-05-26）