門診森田療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療軀體形式障礙3例

汪西瑩，李江波

（1.皖南醫(yī)學(xué)院應(yīng)用心理學(xué)教研室，安徽蕪湖241002；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院臨床心理科，安徽241000）

門診森田療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療軀體形式障礙3例

汪西瑩1，李江波2△

（1.皖南醫(yī)學(xué)院應(yīng)用心理學(xué)教研室，安徽蕪湖241002；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院臨床心理科，安徽241000）

軀體型障礙；神經(jīng)癥性障礙；抗抑郁藥；心理療法；森田療法；病例報告

軀體形式障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥［1］。患者往往在心理科或精神科就診，以往有復(fù)雜的治療經(jīng)歷，期間曾進行過多次無陽性發(fā)現(xiàn)的檢查［2］，但仍感軀體不適，堅持求治。很多醫(yī)生在治療該類疑難病例時，往往只重視癥狀的治療而忽視心理因素對軀體癥狀的影響。森田療法發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)癥（包括軀體形式障礙）的精神病理就是精神被束縛的狀態(tài)，如不打破患者被軀體不適癥狀所束縛的狀態(tài)，就很難改善其癥狀［3］。本文報道3例軀體形式障礙患者運用森田療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療的過程，旨在提高對該病患者精神被束縛狀態(tài)及對該病軀體不適癥狀影響的認識和對森田療法治療機制的理解。

1　臨床資料

病例1，女，85歲。2014年4月無明顯誘因出現(xiàn)肛門墜脹、疼痛癥狀，便后尤為明顯，這些不適感導(dǎo)致患者情緒煩悶，影響了飲食和睡眠。在家屬陪同下，前往當(dāng)?shù)馗啬c專科醫(yī)院就診，以“內(nèi)痔”為診斷收住院并進行了手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。出院不久上述癥狀復(fù)發(fā)，并反復(fù)向家人訴說肛門不適感，要求再次手術(shù)。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果考慮無再次手術(shù)指征，建議用“痔瘡膏”予以活血、化瘀、止痛等輔助治療即可。以上建議未起作用，患者仍感肛門不適，反復(fù)訴說不適感與手術(shù)失敗有關(guān)。半年后，到本市另一家三級甲等醫(yī)院肛腸外科就診，醫(yī)生診斷為“肛竇炎”，應(yīng)患者強烈要求，再次進行手術(shù)。術(shù)后醫(yī)生予以各項檢查，恢復(fù)良好。出院后，患者仍訴肛門墜脹、疼痛，對于醫(yī)生的解釋和家人的勸說不能接受，仍堅信“是醫(yī)生沒有治好，要求再去醫(yī)院治療”。半年前，患者要求家屬每天開車帶其到鄰近的市醫(yī)院去診治1次（已不信任本市醫(yī)院），但肛門不適癥狀仍無改善。2015年6月就診醫(yī)院醫(yī)生建議到心理科診治。精神科檢查：意識清、接觸可、回答切題，主動訴說肛門不適感，堅信“自己肛門有問題，以前的醫(yī)生沒給治好”。交流時可見明顯的焦慮、疑病傾向。癥狀自評量表（SCL-90）評分結(jié)果示：軀體化、偏執(zhí)、焦慮為重度，強迫、恐懼為中度。艾森克個性問卷（EPQ）提示神經(jīng)質(zhì)傾向。診斷：軀體形式障礙。由于患者病程較長，有強烈疑病觀念，對于自己的痛苦可能與心理疾病有關(guān)表示懷疑，所以心理醫(yī)生給患者解釋心理測驗結(jié)果，使其認識到自己存在心理方面問題，所以影響了對自身感覺判斷，使其感覺過度敏感。再用順其自然為主旨的森田療法進行指導(dǎo)，囑患者每天進行適當(dāng)?shù)腻憻捄瓦\動，同時以黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）10.5 mg每天1次治療。2周后復(fù)診時家屬反映患者沒有再要求每天去臨近市醫(yī)院復(fù)診，而是按照醫(yī)生要求去做，肛門不適明顯減輕，1個月后基本恢復(fù)以往的生活狀態(tài)，飲食、睡眠較好，情緒明顯改善，繼續(xù)維持藥物治療。半年后隨訪，患者大便偶有肛門不適，但基本不影響飲食、睡眠、情緒，恢復(fù)以往的正常生活。

病例2，女，55歲。10年前因吃魚時被魚刺卡在咽喉部，遂去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科就診，取出魚刺。經(jīng)檢查咽喉部無明顯損傷。此后患者一直感脖子痛，咽喉部不適，有異物感，認為魚刺仍卡在喉嚨里，其不適感每天晚上加重，遂又到外地醫(yī)院要求檢查和治療，醫(yī)生經(jīng)喉鏡、X射線檢查未發(fā)現(xiàn)魚刺和其他異常?；颊呷圆环判模智巴渌t(yī)院檢查，前后共就診十余家醫(yī)院，住院治療2次。部分醫(yī)生診斷為慢性咽炎，予以相關(guān)處理，效果均不理想?；颊呷愿杏X咽喉部有異物，導(dǎo)致飲食、睡眠較差，心煩意亂，終日糾結(jié)喉嚨不適感。后喉嚨痛加重，吃止痛藥也無改善，渾身不適、痛苦。2014年3月5日經(jīng)人建議來蕪湖市第二人民醫(yī)院心理科就診。軀體檢查無異常，頭、頸部磁共振成像（MRI）檢查無異常；精神科檢查：患者意識清，接觸可，焦慮，有嗓子異物感，疑病觀念強，高度關(guān)注軀體不適，情緒略低沉。SCL-90測評示：強迫、軀體化、焦慮、偏執(zhí)、其他均為中度，抑郁輕度。EPQ提示神經(jīng)質(zhì)傾向，結(jié)合病史、檢查結(jié)果診斷為軀體形式障礙。予以門診森田療法：告知患者不需要關(guān)注各種癥狀，在治療過程中，完成醫(yī)生要求的配合治療的任務(wù)（每天做力所能及的家務(wù)、外出散步、種地），同時以黛力新10.5mg每天2次配合治療。2周后第1次復(fù)診時嗓子疼痛、不適明顯減輕，2個月后癥狀消失，生活全部恢復(fù)病前狀態(tài)，不再到處就診，每天1片黛力新鞏固治療，隨訪1年半未再出現(xiàn)上述癥狀反復(fù)，正常干農(nóng)活和家務(wù)。

病例3，女，48歲。2年前由于齲壞嚴重?zé)o法保留遂行拔牙術(shù)。局部麻醉術(shù)后拔牙時仍感患處疼痛。術(shù)后1周拔牙處依然疼痛不止，前去復(fù)診，醫(yī)生檢查后說拔牙部位無明顯異常，為緩解疼痛，予以口服止痛藥治療。但患者仍感疼痛，久治不愈。期間患者前往多家醫(yī)院口腔?？浦委?，疼痛均無明顯緩解?；颊邎孕攀恰鞍窝馈痹斐傻?。有時夜里因疼痛睡不著，影響白天工作，食欲較差，故經(jīng)常服用止痛藥。2014年2月由于牙痛前往某醫(yī)院急診科住院治療，未查出軀體異常改變，請心理科會診診斷為軀體形式障礙。予以帕羅西汀40 mg每天1次治療，自覺效果不明顯，經(jīng)人建議于2014年4月1日來蕪湖市第二人民醫(yī)院心理科門診就診。軀體檢查及各項實驗室檢查無異常；精神科檢查：患者意識清，接觸可，回答切題，痛苦面容，全身肌肉緊張，咬緊牙關(guān)，動作緩慢，過度關(guān)注牙齒，要求消炎，糾結(jié)手術(shù)失敗，焦慮，情緒略低沉。SCL-90測評示：強迫、軀體化、偏執(zhí)、抑郁、焦慮為重度。EPQ提示神經(jīng)質(zhì)傾向。醫(yī)生告知患者身體各種檢查沒有發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致牙痛的器質(zhì)性病變，是由于心理異常所導(dǎo)致的對痛覺的過度敏感。在治療過程中，要求患者每天做力所能及的家務(wù)和工作，順其自然，從當(dāng)下做起。同時予以帕羅西汀20 mg每天1次，加阿普唑侖0.4mg每天2次口服。2周后感“牙痛”較之前明顯減輕，不再需要服用“止痛片”，睡眠、飲食較前好轉(zhuǎn)。能做力所能及的工作，與家人關(guān)系也有所緩和。3個月后牙痛癥狀消失。以帕羅西汀20 mg，每天1次鞏固治療，隨訪1年半無反復(fù)。

2　討論

本文所述3例患者治療困難的可能因素如下。（1）發(fā)病之初有軀體疾病證據(jù)醫(yī)患一直關(guān)注軀體病癥診治，容易忽視心理因素作用，即使經(jīng)治療原有病癥已顯著改善，但是患者自我感覺癥狀卻越來越加重，這與軀體疾病的檢查結(jié)果不符，患者過度關(guān)注軀體不適癥狀，反而使不適癥狀加重，沒有及時引起注意。（2）患者都有神經(jīng)質(zhì)性格傾向，該性格具有對不完美十分在意的特點，因此對治療效果也容易不滿意和糾結(jié)。（3）患者均存在被癥狀束縛的特點，其可以加重軀體不適癥狀，這一點在以往治療中沒有引起重視。

本文病例被癥狀束縛的形成是患者病程中一直持續(xù)高度關(guān)注軀體不適癥狀，并認為所有的痛苦都是病癥沒有治好所致，這是不準確、不完全正確的認知，這在森田療法中稱之為思想矛盾，但卻沒有認識到。事實上越是關(guān)注軀體不適癥狀則越是敏感，即精神交互作用，該作用使得最初的癥狀會越來越感覺過敏，而過敏的感覺會引起進一步關(guān)注，使注意力進一步關(guān)注此感覺，產(chǎn)生注意固著，而對周圍事物沒有了興趣，專注自己的軀體癥狀，致身體社會功能減退。為此，患者極其排斥所患癥狀，到處求醫(yī)，即使治療后多次檢查結(jié)果均不能證實自己的判斷，仍然堅持自己的判斷而到處求醫(yī)，即森田理論中的受容性低下，使得注意力越來越集中于自己的軀體癥狀，形成被束縛狀態(tài)。這種狀態(tài)不打破，對于軀體不適癥狀的治療也就越困難。森田療法對于該類患者的治療，不是首先針對軀體不適癥狀，而是阻斷精神交互作用，打破注意對癥狀的固著，提高身體社會功能和對癥狀的受容性，通過讓患者對癥狀不去關(guān)注，讓癥狀“順其自然”，而讓患者去“為所當(dāng)為”，重視配合治療的行動，把治療軀體不適癥狀的事交給醫(yī)生，醫(yī)生給配藥，患者按照醫(yī)生要求每天做規(guī)定要做的事。如要求病例1每天做3次氣功練習(xí)和做一件自己喜歡的事、每天做力所能及的家務(wù)、外出散步；病例2是農(nóng)民，要求其每天去管理菜園，做力所能及的家務(wù)，散步1次；病例3原來是收廢品的，要求繼續(xù)幫助丈夫收購廢品，晚上跳廣場舞、做力所能及的家務(wù)。把完成醫(yī)生要求的事情作為治病的條件讓患者配合，這就將之前患者每天關(guān)注的目標(biāo)轉(zhuǎn)移到當(dāng)下醫(yī)生要求做的事情上，無形中使患者放下排斥癥狀，減少了對軀體不適癥狀的關(guān)注，注意力固著于不適癥狀的狀態(tài)被打破，精神交互作用被切斷，使患者逐漸恢復(fù)了正常生活，身體社會功能不斷提高，被束縛狀態(tài)程度逐漸降低，所以其他不適癥狀也逐漸改善，這就是森田療法的有效機制。

在臨床診療過程中，患者軀體疾病的病理改變被治愈以后，如軀體不適癥狀不但沒有相應(yīng)改善，卻不斷進行性加重，這就需要考慮心理因素在軀體不適中的作用。經(jīng)過軀體檢查、精神檢查和實驗室的進一步檢查確定為心理疾?。ū疚?例均診斷為軀體形式障礙），在實施有效的門診森田療法治療減輕患者被束縛程度的同時［4］，配合黛力新等抗抑郁藥治療［5］，可取得更加顯著療效，能逐漸改善焦慮、抑郁、疑病等癥狀，減輕和消除過去難以消除的軀體不適。如果用傳統(tǒng)的單獨抗抑郁藥物治療該病，部分患者不僅十分抵觸精神藥物，而且單純藥物治療并不能改變患者內(nèi)心被束縛癥狀，關(guān)注點繼續(xù)在原先的癥狀上，不僅沒有效果，甚至?xí)诱`病情［6］。本文病例3開始時針對軀體癥狀的消炎止痛治療無效，單純使用抗抑郁藥治療效果不佳，合并森田療法治療后，其臨床效果很快顯現(xiàn)，說明森田療法聯(lián)合抗抑郁藥治療可以有效改善軀體形式障礙的各種軀體不適癥狀。

［1］沈漁邨.精神病學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：475.

［2］陳子晨，汪新建.從DSM-Ⅳ軀體形式障礙到DSM-5軀體癥狀障礙［J］.心理科學(xué)進展，2013，21（11）：1967-1975.

［3］魏艷艷，王高華，王惠玲，等．門診森田療法聯(lián)合舍曲林治療軀體變形障礙3例報告［J］．中國健康心理學(xué)雜志，2015，23（5）：664-666.

［4］富兵，王曉飛.森田療法治療軀體形式障礙臨床觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，27（5）：561-562.

［5］周云.黛力新治療軀體形式障礙的效果分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（5）：544-545.

［6］張福堅.新型抗抑郁劑單用與合用氟哌噻噸美利曲辛片治療軀體形式障礙對照研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（11）：1921-1922.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.066

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1009-5519（2016）20-3256-02

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（2016-04-08

2016-06-20）