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    從內(nèi)傷發(fā)熱論治膿毒癥

    2016-02-21 12:12:54葉燁周仙仕
    新中醫(yī) 2016年8期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)傷外感陽(yáng)虛

    葉燁,周仙仕,2

    1.廣東省中醫(yī)院急診科,廣東廣州510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州510405

    從內(nèi)傷發(fā)熱論治膿毒癥

    葉燁1,周仙仕1,2

    1.廣東省中醫(yī)院急診科,廣東廣州510120;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東廣州510405

    膿毒癥;內(nèi)傷發(fā)熱;辨證論治

    膿毒癥,過(guò)去也稱為敗血癥,是臨床上常見(jiàn)的具有嚴(yán)重危害的急危重癥。其發(fā)病率不斷上升,全球每年約新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者,而其中超過(guò)25%的人會(huì)因此而死亡[1]。本病屬于中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種,中醫(yī)藥治療手段療效確切[2]。本病多以高熱伴外感癥狀為初始表現(xiàn),因此許多醫(yī)家均從“外感發(fā)熱”論治本病,事實(shí)上本病多外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱并存,外感發(fā)熱往往只是本病啟動(dòng)和初始階段,內(nèi)傷發(fā)熱則往往是本病極期及演變階段。內(nèi)傷發(fā)熱是本病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵,因此筆者從內(nèi)傷發(fā)熱論治膿毒癥,往往能取得較好臨床療效,現(xiàn)簡(jiǎn)述如下,如有不當(dāng)之處望請(qǐng)同道雅正。

    1 內(nèi)傷發(fā)熱的含義及表現(xiàn)

    外感發(fā)熱是感受溫?zé)嵋哽逯畾饣蛄暗却偈箼C(jī)體營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而致的發(fā)熱[3],而內(nèi)傷發(fā)熱是與外感發(fā)熱相對(duì)的一類熱性疾病,它是由內(nèi)傷而致,以機(jī)體氣血陰陽(yáng)虧損,各臟腑功能失調(diào)為主要病機(jī)的發(fā)熱類型[4]。發(fā)熱無(wú)非外感發(fā)熱及內(nèi)傷發(fā)熱兩大類,兩者亦不難區(qū)別。其中內(nèi)傷發(fā)熱以起病較緩,病情較長(zhǎng),一般不伴有惡寒,熱勢(shì)可高可低,或患者自覺(jué)發(fā)熱而熱勢(shì)不高,同時(shí)伴有咳嗽、心悸、腹瀉、頭暈等臟腑虛損癥狀為主要表現(xiàn),病因常為久病體虛、飲食失宜、勞累過(guò)度、情志失調(diào)等,病性可虛可實(shí),虛性病機(jī)如氣、血、陰、陽(yáng)虛損,實(shí)性病機(jī)如氣郁、瘀血、痰濕、寒凝、胃熱等,是臨床較為常見(jiàn)的一種發(fā)熱類型。

    2 膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱辨惑

    2.1 從內(nèi)傷發(fā)熱論治膿毒癥發(fā)熱是膿毒癥最常見(jiàn)的表現(xiàn),是構(gòu)成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的最重要組成部分,也是診斷膿毒癥的客觀依據(jù)之一。由于膿毒癥初起時(shí)多有明顯的外感表現(xiàn),并且患者熱勢(shì)多呈現(xiàn)弛張熱或稽留熱的熱勢(shì)特點(diǎn),因此許多中醫(yī)急癥專家認(rèn)為本病屬于“外感高熱”的病證范疇,從外感發(fā)熱論治膿毒癥雖有廣泛的醫(yī)家支持,但從內(nèi)傷發(fā)熱論治膿毒癥亦另有其科學(xué)依據(jù),事實(shí)上,正如“膿毒癥專家共識(shí)”所指出:不少內(nèi)傷疾病也可表現(xiàn)為膿毒癥(高熱)[2],而臨床上膿毒癥發(fā)展到中后期也經(jīng)常呈現(xiàn)內(nèi)傷發(fā)熱的特點(diǎn),因此從內(nèi)傷發(fā)熱辨治膿毒癥有其科學(xué)性、現(xiàn)實(shí)性。

    2.2 膿毒癥外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的互為影響20余年前,姜良鐸[5]提出了著名的“外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)”理論,在中醫(yī)學(xué)界引起了較大的反響,姜教授認(rèn)為,外感病證與內(nèi)傷病證互為影響,內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在會(huì)影響外感病證的病情演變及轉(zhuǎn)歸預(yù)后。事實(shí)上,膿毒癥本質(zhì)上屬于合并內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感病證,本病起病急,常由外感而誘發(fā),發(fā)作初期多有惡寒、高熱、惡風(fēng)、頭痛等外感表現(xiàn),因此本病屬于外感病證;但同時(shí)本病多見(jiàn)于高齡、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、ICU患者等正氣極度虧虛之人,患者常合并各臟器虛損表現(xiàn),且急性虛證是本病的重要證型之一[6],因此內(nèi)傷發(fā)熱亦是本病重要組成。而內(nèi)傷基礎(chǔ)與外感病證常互為聯(lián)系,互為影響。由于內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在,機(jī)體正虛抗邪無(wú)力,常使外邪停羈或逐步深入臟腑,變生他證,臨床上膿毒癥急性虛證患者常易感邪,且病情遷延,易產(chǎn)生膿毒性休克、膿毒性腦病、膿毒性胃腸功能障礙、膿毒性腎損害等變證、壞證;而外邪的存在也常常引動(dòng)和加重內(nèi)傷虛損,使證候變化萬(wàn)端,預(yù)后更加不良,臨床上膿毒癥常由不慎外感導(dǎo)致病情復(fù)發(fā),且每次再發(fā)后患者基礎(chǔ)狀況都較前一次相對(duì)惡化,最終導(dǎo)致患者死亡的結(jié)局。由此可知,膿毒癥外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱互為聯(lián)系,互為影響。

    2.3 內(nèi)傷發(fā)熱是膿毒癥病情演變與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵不同的內(nèi)傷基礎(chǔ)可對(duì)外感病造成不同的影響[5],而膿毒癥內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在卻往往會(huì)加重和惡化病情,內(nèi)傷發(fā)熱的存在是膿毒癥病情演變與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。針對(duì)膿毒癥證候與預(yù)后的臨床研究發(fā)現(xiàn):膿毒癥合并的證型越多越復(fù)雜,則患者入院APECHE-Ⅱ評(píng)分越高,病死率也相應(yīng)增高[7];膿毒癥虛證和虛實(shí)夾雜證較實(shí)證占更大比例,各證型的臨床表現(xiàn)雖無(wú)明顯差異,但合并虛損證候的患者預(yù)后更差[8]。虛實(shí)夾雜證型比實(shí)證膿毒癥病情更重,死亡率更高。由此可知,合并內(nèi)傷基礎(chǔ)而致發(fā)熱的膿毒癥患者的死亡率高,預(yù)后差,轉(zhuǎn)歸不良。

    3 膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱的常見(jiàn)證型及其證治

    膿毒癥雖內(nèi)傷基礎(chǔ)復(fù)雜,各種內(nèi)傷發(fā)熱證型繁多而臨床表現(xiàn)不一,但臨床上內(nèi)傷發(fā)熱卻以氣虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、血瘀發(fā)熱等幾種基本證型單獨(dú)或夾雜最為常見(jiàn),早期辨識(shí)及診治這些證型對(duì)減輕膿毒癥病情,改善患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸大有裨益。

    3.1 氣虛發(fā)熱李東垣所述的“脾虛陰火”是也,雖后世對(duì)“陰火”產(chǎn)生之機(jī)爭(zhēng)論不休,但不可否認(rèn)的是,“脾虛陰火”確實(shí)是臨床上常見(jiàn)的內(nèi)傷發(fā)熱證型?!镀⑽刚摗份d:“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷……既脾胃氣衰,元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛”,論述脾胃氣虛可致陰火上沖而發(fā)熱,《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》亦云:“有所勞倦,形氣衰少……胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?!币虼耍皻馓摽芍聝?nèi)熱”,臨床膿毒癥氣虛發(fā)熱證常為低熱或壯熱,神倦乏力,四肢不用,反復(fù)感邪,納呆、便溏,舌淡、苔薄或微膩,脈細(xì)弱為臨床表現(xiàn),治宜健脾益氣,甘溫除熱,方選補(bǔ)中益氣湯加減,方中黃芪補(bǔ)益肺脾元?dú)?,?shí)衛(wèi)固表;甘草瀉心火,兼補(bǔ)脾胃;人參補(bǔ)肺、脾、心三臟,又益氣生血;白術(shù)健脾、除濕、化濁;陳皮理中上焦氣滯,暢達(dá)元?dú)馔罚划?dāng)歸活血生血,補(bǔ)而不滯;升麻、柴胡升舉脾胃清陽(yáng)上行,使下陷脾胃陰分元?dú)饣貧w中焦本位,諸藥共奏補(bǔ)中益氣,升舉清陽(yáng),甘溫除熱之功[9],針對(duì)脾虛發(fā)熱尤為適宜。

    3.2 陽(yáng)虛發(fā)熱陽(yáng)虛發(fā)熱是氣虛發(fā)熱的進(jìn)一步發(fā)展,氣損及陽(yáng),患者往往病情更重,預(yù)后不良。臨床上陽(yáng)虛發(fā)熱的形成常常是由于大量超高效能抗生素的應(yīng)用或大劑量清熱解毒藥物的應(yīng)用所致,促使脾陽(yáng)虛陷,化為“陰火”上騰所致,或者寒邪直接損及腎陽(yáng),腎陽(yáng)虛衰,而致虛陽(yáng)上浮或陰盛格陽(yáng),從而導(dǎo)致發(fā)熱,如《景岳全書(shū)》所言:“陽(yáng)虛者,亦能發(fā)熱,此以元陽(yáng)敗竭,火不歸元也”。臨床膿毒癥陽(yáng)虛發(fā)熱證常以雖發(fā)熱卻反欲近衣,四末雖微熱但胸腹厥寒,四肢及肢體顏面水腫,面色白,小便清長(zhǎng)或無(wú)尿,大便完谷不化或失禁,舌淡胖或齒痕、苔白厚膩或水滑,脈沉微等癥為主要臨床表現(xiàn),此時(shí)宜溫中益氣,回陽(yáng)救逆,方選參附湯或參附注射液或人參四逆湯加減?,F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)益氣回陽(yáng)治法能通脈活血,回陽(yáng)救逆,抗自由基氧化,減少SIRS發(fā)生率,保護(hù)肝腎功能,雙向調(diào)節(jié)患者免疫功能,恢復(fù)促炎-抗炎機(jī)制平衡,減輕全身炎癥反應(yīng),還能調(diào)控促下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAA)功能,改善腎上腺醛固酮系統(tǒng),增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管活性藥物敏感性,預(yù)防多器官衰竭綜合征(MODS)和膿毒性休克的發(fā)生,降低膿毒癥死亡率。故陽(yáng)虛發(fā)熱為內(nèi)傷發(fā)熱的重要證型[10~12]。

    3.3 陰虛發(fā)熱膿毒癥屬于溫?zé)犷惣膊?,極易耗氣傷陰,所謂“陽(yáng)勝則陰病”也,當(dāng)疾病早期僅僅陰分受損,此時(shí)益氣養(yǎng)陰之法往往能取效,所謂“壯水之主,以制陽(yáng)光”是也,類似于西醫(yī)的早期大量補(bǔ)液措施。但當(dāng)病變到了后期,往往陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)俱損,此時(shí)往往單純補(bǔ)陰乏效,則宜陰陽(yáng)同補(bǔ),以補(bǔ)陰為主,兼以補(bǔ)陽(yáng)。類似膿毒性休克階段,單純大量補(bǔ)液往往不能使患者血壓回升,往往須配合血管活性藥及正性肌力藥物才能奏效。臨床膿毒癥陰虛發(fā)熱證常表現(xiàn)為骨蒸潮熱或午后、夜間發(fā)熱,五心煩熱,神躁譫妄,口干咽燥,形體消瘦,尿少或無(wú)尿,大便干硬,舌紅、或有裂紋、苔少或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)等癥。治宜養(yǎng)陰清熱,方選增液湯、生脈注射液或參麥注射液等。臨床研究證實(shí)養(yǎng)陰清熱治法能有效地升高膿毒性休克患者血壓,改善其循環(huán)與灌注,降低MODS發(fā)生率,還有助于調(diào)整嚴(yán)重膿毒癥患者免疫失衡,抑制炎癥因子釋放,降低病死率,改善患者預(yù)后[13~14]。因此,陰虛發(fā)熱亦為內(nèi)傷發(fā)熱的重要證機(jī)。

    3.4 血虛發(fā)熱由于膿毒癥易耗氣傷陰,而“氣為血之帥,血為氣之母”,“津血同血”,氣、血、津、液同源互化,故膿毒癥患者存在氣虛、陰虛的同時(shí)必然伴有血虛的病機(jī)及表現(xiàn)。當(dāng)然輸入一定的血液制品(濃縮紅細(xì)胞、血小板、凝血因子等)對(duì)糾正血虛作用不可忽視,“有形之血不易速生,無(wú)形之氣所當(dāng)急固”,因此針對(duì)血虛發(fā)熱的治療輔以益氣生血,益氣攝血之法或許能獲畫(huà)龍點(diǎn)睛之效。臨床膿毒癥血虛發(fā)熱證常以低熱不退,面色少華,頭暈眼花,唇甲色淡,語(yǔ)聲低弱,心悸怔忡,舌淡、苔薄白,脈細(xì)弱等癥為主要臨床表現(xiàn),治宜益氣養(yǎng)血,方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯、獨(dú)參湯或人參養(yǎng)榮湯等加減?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸補(bǔ)血湯具有免疫調(diào)節(jié)、造血功能及護(hù)肝作用,針對(duì)血虛發(fā)熱機(jī)制及膿毒癥致病機(jī)制尤為適宜[15]。

    3.5 血瘀發(fā)熱血瘀發(fā)熱是膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱的重要內(nèi)容之一,血瘀證也是膿毒癥的最重要證型之一[6]。膿毒癥諸多病機(jī)皆可致血瘀形成,如膿毒癥陽(yáng)熱熾盛,血熱互結(jié),煎灼血中津液,使血瘀黏稠,血行不暢而致瘀,此為熱盛致瘀;或手術(shù)或創(chuàng)傷后,患者脈道受損而致出血,離經(jīng)之血積于體內(nèi)而成瘀血,此為脈損致瘀;氣行則血行,氣虛則推動(dòng)、固攝血液乏力,亦引起血液運(yùn)行不暢,此為因虛致瘀;而現(xiàn)代研究認(rèn)為膿毒癥后期繼發(fā)DIC形成本質(zhì)上亦屬于血瘀證,因此血瘀證是膿毒癥重要證型,而瘀久易化熱,從而形成血瘀發(fā)熱。臨床血瘀發(fā)熱常以低熱或壯熱,神志昏蒙,氣促乏力,胸悶痛,腹脹便秘,局部刺痛或瘀斑、瘀點(diǎn)或腫塊形成或大量出血,舌紫暗或青紫有瘀點(diǎn),脈弦澀等癥為主要臨床表現(xiàn),治宜活血祛瘀,方選血必凈、桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減治療。由此可見(jiàn),血瘀發(fā)熱亦是膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱的重要證型。

    當(dāng)然膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱往往不是上述證型單獨(dú)出現(xiàn),而常常為相互兼雜,合而并現(xiàn)。且內(nèi)傷發(fā)熱證型亦常合并外感發(fā)熱的邪犯肺衛(wèi)、邪郁少陽(yáng)、陽(yáng)明熱盛、陽(yáng)明腑實(shí)、太陰脾濕等六經(jīng)病變及衛(wèi)、氣、營(yíng)、血等溫病證型,所以當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際辨證情況靈活應(yīng)用,外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的證治宜互相參合才能達(dá)到較好的治療效果。

    綜上所述,內(nèi)傷發(fā)熱是膿毒癥發(fā)熱的重要組成部分,它與膿毒癥外感發(fā)熱互為影響,互相聯(lián)系。而內(nèi)傷發(fā)熱是膿毒癥病情演變與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵,膿毒癥內(nèi)傷發(fā)熱主要有氣虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、血瘀發(fā)熱等證型,由于膿毒癥病機(jī)復(fù)雜,常外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱并現(xiàn),且各種臨床證型互為摻雜,因此宜根據(jù)患者臨床實(shí)際,靈活辨治,才能達(dá)到較好的診治效果。

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    (責(zé)任編輯:駱歡歡,李海霞)

    R631

    A

    0256-7415(2016)08-0003-03

    10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.002

    2016-02-16

    廣東省科技廳項(xiàng)目(2015A020210093)

    葉燁(1978-),男,副主任醫(yī)師,副教授,主要從事中醫(yī)內(nèi)科及急危重癥研究。

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