慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的中醫(yī)診治研究*

謝根東，張世明

（1.云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，云南昆明650200；2.全國名老中醫(yī)張世明傳承工作室/四川省骨科醫(yī)院，四川成都610072）

慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的中醫(yī)診治研究*

謝根東1，張世明2

（1.云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，云南昆明650200；2.全國名老中醫(yī)張世明傳承工作室/四川省骨科醫(yī)院，四川成都610072）

關節(jié)不穩(wěn)定性；踝關節(jié)；慢性?。恢嗅t(yī)病機；中醫(yī)治法；綜述

慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定指由踝關節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)破裂引起的外踝急性損傷6個月以上，主要表現(xiàn)為行走時踝關節(jié)常有打軟感、慢性疼痛、關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)和反復腫脹、對踝關節(jié)恐懼感、害怕走高低不平道路等。踝關節(jié)為人體重要的負重關節(jié)，慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定繼發(fā)于踝關節(jié)扭傷，屬于運動損傷，踝關節(jié)穩(wěn)定與人體運動功能直接相關［1］。張世明老中醫(yī)師承于四川省已故骨科名家鄭懷賢教授，鄭懷賢教授創(chuàng)立了四川鄭氏傷科學派，張世明老師運用鄭氏傷科學派中醫(yī)藥理論診治慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定可有效緩解病情，強調(diào)預防為主，輔以系統(tǒng)徹底的治療，具有一定特色。本文從踝關節(jié)穩(wěn)定的基本因素、踝關節(jié)不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)、中醫(yī)對其病機的認識，以及中醫(yī)對慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的治療原則等作一綜述。

1　踝關節(jié)穩(wěn)定的基本因素

踝關節(jié)的穩(wěn)定性主要由骨性穩(wěn)定和軟組織性穩(wěn)定提供，其中骨性穩(wěn)定源于踝穴和距骨骨性結(jié)構(gòu)的充分匹配，軟組織性穩(wěn)定主要由外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、下脛腓聯(lián)合韌帶提供，其次由關節(jié)囊、肌腱提供的穩(wěn)定性為相對次要的因素。有研究發(fā)現(xiàn)，約3%的踝關節(jié)穩(wěn)定損傷由足外翻引起的內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷等所致，約97%的踝關節(jié)穩(wěn)定損傷由足內(nèi)翻引起的外側(cè)穩(wěn)定損傷所致，而由下脛腓聯(lián)合損傷導致的踝關節(jié)不穩(wěn)定損傷占1%～10%［2-3］。目前認為，慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的臨床癥狀與踝關節(jié)本體感受器受損有關。本體感覺是指對觸、痛、壓力和運動等感覺刺激的感知能力［4］。關節(jié)位置覺和關節(jié)運動覺是常見的本體感覺，能夠使個體精確地察覺關節(jié)的位置和運動［5］。慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的主要臨床表現(xiàn)為平衡協(xié)調(diào)能力差、空間位置覺下降、站立平衡差、神經(jīng)反應差，對突然的扭轉(zhuǎn)應力及電刺激的神經(jīng)反應時間延長，步態(tài)搖擺幅度增加，肌力下降，踝關節(jié)背屈幅度減少等［6-11］。

1.1踝關節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)踝關節(jié)外側(cè)韌帶復合體由距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）、距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）、外側(cè)距跟韌帶組成，跖屈時CFL的軸和距下關節(jié)的軸一樣變得水平，此時CFL對踝關節(jié)沒有穩(wěn)定作用，ATFL成為唯一穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。因此，在跖屈內(nèi)翻時ATFL容易首先損傷。

1.2踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的分類慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定可分為真性和假性不穩(wěn)定，真性不穩(wěn)定又分為動態(tài)和靜態(tài)不穩(wěn)定。靜態(tài)不穩(wěn)定主要與骨性結(jié)構(gòu)和韌帶有關系，動態(tài)不穩(wěn)定與肌肉肌腱有關。踝關節(jié)扭傷大部分為外側(cè)韌帶損傷，目前慢性踝關節(jié)不穩(wěn)最常見的形式為慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，其主要癥狀為踝關節(jié)打軟腿和踝關節(jié)疼痛。Freeman等［12］將踝關節(jié)不穩(wěn)定分為機械性不穩(wěn)定和功能性不穩(wěn)定。慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定也可以分為結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)定和功能性不穩(wěn)定。Hertel［13］和Hubbard等［14］指出，功能性不穩(wěn)定與機械性不穩(wěn)定不能完全分開，二者共同持續(xù)作用導致踝關節(jié)慢性不穩(wěn)定的最終發(fā)生。踝關節(jié)損傷后的關節(jié)松弛稱為結(jié)構(gòu)性踝關節(jié)不穩(wěn)［15］。1965年Freeman等［12］最先提出功能性踝關節(jié)不穩(wěn)并將其定義為踝關節(jié)重復扭傷或踝關節(jié)運動無肌力感，俗稱“打軟腿”，是因為踝關節(jié)急性扭傷后受累踝關節(jié)隨意運動控制失常，但對踝關節(jié)運動幅度影響不大。

2　踝關節(jié)不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)

慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定主要表現(xiàn)為行走時踝關節(jié)常有打軟感、慢性疼痛、關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)和反復的腫脹、對踝關節(jié)恐懼感、害怕走高低不平道路等，也有患者初期臨床癥狀不明顯，疼痛輕微，以至于延誤病情的診治。并非所有踝關節(jié)機械性不穩(wěn)定患者都有臨床癥狀，少數(shù)運動員和舞蹈演員雖存在機械性不穩(wěn)定但無癥狀，這是因為其強有力的腓骨肌使踝關節(jié)有動力性的穩(wěn)定。多數(shù)慢性患者既有功能性不穩(wěn)定又有機械性不穩(wěn)定。對于診斷不明確的患者，踝關節(jié)應力攝片有助于診斷。

3　中醫(yī)對慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定病機的認識

對于慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，在中醫(yī)學基礎理論的指導下，鄭氏傷科學派通過筋骨辨證，強調(diào)氣血臟腑經(jīng)絡辨證，認為病機多屬肝腎氣血虧虛，筋骨受損，筋位不正，筋失條達，筋體不整，絡脈損傷阻滯不通，有傷必受寒，損傷處也是筋骨氣血較為薄弱之處，容易感受風寒濕邪氣，風寒濕邪久居筋骨絡脈，進一步導致血絡受損，痹阻不通，氣滯血瘀，久病氣血互阻、瘀阻脈絡而引起疼痛，筋骨不能得到精氣良好地濡養(yǎng)，致使久久不能恢復原有的結(jié)構(gòu)和功能，多屬“傷筋”范疇，病久也會波及骨病。這一點與現(xiàn)代醫(yī)學是一致的。有研究發(fā)現(xiàn)，大部分踝關節(jié)不穩(wěn)定患者均有不同程度的軟骨損傷，且以內(nèi)側(cè)為主，并且踝關節(jié)軟骨損傷與初次踝關節(jié)扭傷時即造成，或是由于踝關節(jié)不穩(wěn)造成內(nèi)側(cè)應力過大而引起軟骨損傷［16］。還有學者研究發(fā)現(xiàn)，慢性外側(cè)踝關節(jié)不穩(wěn)定患者多數(shù)存在踝關節(jié)內(nèi)的損傷，包括距骨的剝脫性骨軟骨損傷、撞擊傷、關節(jié)內(nèi)游離體、踝關節(jié)關節(jié)軟骨軟化、關節(jié)邊緣骨贅形成、滑膜增生等［17-18］。慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定病程越長，踝關節(jié)內(nèi)病變愈多，病理變化越復雜，會影響治療效果，即使手術治療也會降低術后踝-后足評分系統(tǒng)得分，導致治療復雜［19］。也有研究者采用新鮮尸體和踝關節(jié)不穩(wěn)患者手術中所切取的韌帶周圍組織分析踝關節(jié)周圍本體感受器的性質(zhì)和分布，并與臨床病例的生物力學、本體感覺功能檢驗結(jié)果相比較而得出結(jié)論，認為踝關節(jié)不穩(wěn)患者本體感受器受損程度與病史、癥狀、功能評分相關，并與踝關節(jié)不穩(wěn)癥狀相關［20］。

在跟隨張世明老中醫(yī)門診過程中，經(jīng)常會遇到一些踝關節(jié)外側(cè)慢性腫脹及疼痛的患者，尤以中老年、青少年患者常見。導致踝關節(jié)外側(cè)慢性腫脹疼痛的原因較多，如急性扭傷轉(zhuǎn)為慢性，或患者沒有明確的創(chuàng)傷史導致踝關節(jié)局部滑膜炎、骨軟骨損傷、踝關節(jié)外側(cè)肌腱、韌帶的慢性損傷，或局部骨質(zhì)增生等。張世明老中醫(yī)處理此類患者傷情時，首先進行細致的踝關節(jié)局部體格檢查，包括對相關聯(lián)的中足、足底結(jié)構(gòu)、膝關節(jié)、髖關節(jié)和脊柱的體格檢查，避免漏診和誤診，以確定損傷的具體肌腱、韌帶、滑膜炎或骨軟骨損傷的部位，并且結(jié)合X線片、磁共振成像等輔助檢查。在診斷方面比較著重于病因診斷，如肌腱損傷、韌帶損傷、滑膜炎、骨軟骨炎、外踝撞擊、局部游離體、關節(jié)積液等。通過綜合患者生活、工作習慣及受傷因素，以及患者的病程表現(xiàn)，明確慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定這一診斷。慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定可依據(jù)臨床癥狀、踝關節(jié)內(nèi)翻應力試驗、踝關節(jié)前抽屜試驗、超聲檢查、現(xiàn)代影像學檢查等進行診斷［21］。

4　中醫(yī)治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定

4.1中醫(yī)治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定必要性的認識

對于慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，張世明老中醫(yī)主張早期發(fā)現(xiàn)、及早治療，主張進行中醫(yī)非手術治療。中醫(yī)治療的早期介入可以很好地緩解患者的心理和生理壓力，加之中醫(yī)治療的手段成本較低，大多數(shù)患者經(jīng)濟上可以長期承受，不至于給患者造成較大的經(jīng)濟壓力和社會壓力而導致治療中斷、影響治療效果。因此，合理治療需要結(jié)合患者多方面因素進行綜合考慮，包括患者年齡、活動量及希望等［22］。張世明老中醫(yī)認為這是中醫(yī)治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的優(yōu)勢所在，值得臨床推廣使用。

張世明老中醫(yī)對慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的系統(tǒng)診治過程給予了隨診學生很重要的提示，啟發(fā)學生對慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定有了更進一步的重視和認識。臨床上也常遇到此類患者，包括運動員、軍人、學生、工人和農(nóng)民等，但是對于外踝慢性無痛性腫脹和踝關節(jié)發(fā)軟無力沒有引起足夠的重視，因而處理也沒有足夠的有效性。運動員和軍人是踝關節(jié)扭傷的高發(fā)群體，外踝扭傷非常常見，而外踝急性扭傷可以直接破壞踝關節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性，如果治療不充分或患者重視不夠，容易導致踝關節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)定，從而損害患者踝關節(jié)的運動能力。從提高運動員運動能力和部隊戰(zhàn)斗力的角度考慮，有必要加強對踝關節(jié)不穩(wěn)的預防和治療方面的研究。

張世明老中醫(yī)認為，如果患者有明確的手術指征則需要積極手術治療。一般認為，慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定經(jīng)4～6個月及以上的非手術治療病情無明顯改善的需手術治療。手術指征：持續(xù)性有癥狀的機械性不穩(wěn)定、非手術治療無效者。手術禁忌證包括有疼痛癥狀但是沒有機械性不穩(wěn)定，以及合并有外周血管病變和周圍神經(jīng)疾病的患者。有研究明確指出，慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定患者應根據(jù)踝關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、生物力學特征、發(fā)病原因、診斷結(jié)果等綜合因素決定早期診斷和有效治療［21］。對踝關節(jié)外側(cè)副韌帶重建的方法較多，主要包括外側(cè)韌帶重建加強術、側(cè)韌帶解剖重建術及外側(cè)韌帶緊縮術［23］。有臨床研究認為，術后患者踝關節(jié)穩(wěn)定性和疼痛及活動能力明顯改善，踝關節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)重建在治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)中的作用顯著［24］。Isaac等［25］認為，手術后本體感覺狀態(tài)改善是單室膝關節(jié)表面置換術后膝關節(jié)功能恢復更好的重要因素，說明本體感受器對改善關節(jié)功能性穩(wěn)定有用。

由于國內(nèi)對于慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的認識還不夠普及和深入，患者潛在的慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定病情沒有及時發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)后未予以足夠重視，因而未得到有效的治療。慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者如不能得到充分妥善的治療，踝關節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不能及時、充分、有效地恢復，則不能滿足日常生活和工作中對踝關節(jié)穩(wěn)定的要求。治療不足會導致踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，損傷踝關節(jié)骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，破壞踝關節(jié)骨軟骨、軟骨下骨結(jié)構(gòu)，可能發(fā)展成嚴重的踝關節(jié)繼發(fā)性骨關節(jié)炎，甚至導致距骨缺血性壞死，嚴重影響踝關節(jié)的負重功能，以及踝關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)翻功能，影響患者日常生活中站立、行走、跑步、負重、彈跳等基本功能，嚴重可能導致患者工作能力喪失和踝關節(jié)嚴重的疼痛畸形，從而不得不進行踝關節(jié)人工關節(jié)表面置換術。踝關節(jié)人工關節(jié)表面置換術本身及術后的遠期滿意度可能對于患者的心理和生理造成較大負擔，也對患者經(jīng)濟情況造成一定的壓力。

4.2中醫(yī)治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的目的和方法中醫(yī)治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的目的是減輕疼痛，活動關節(jié)，防止關節(jié)粘連，維持及增強肌肉力量，逐步增強關節(jié)的穩(wěn)定性。重建和增強踝關節(jié)本體感受器及踝關節(jié)動力性神經(jīng)肌肉控制是維持關節(jié)功能穩(wěn)定性的關鍵因素，可增強踝關節(jié)本體感覺反射性動力穩(wěn)定作用。外踝韌帶損傷可導致腓骨長短肌的瞬時反應時間延長，在治療中可以加以利用。因而在治療中應適當加強運用練功療法，在臨床醫(yī)生指導下進行踝關節(jié)跖屈、背伸、內(nèi)翻和外翻肌力的練習，恢復踝關節(jié)的平衡性和靈活性。對慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者，應仔細分析其發(fā)病原因，要徹底解除存在的病理因素。對單純韌帶損傷的患者，非手術治療部分有效。非手術治療無效的患者，可通過手術得到較為滿意的恢復［26］。有研究認為，軍人是踝關節(jié)扭傷的高危人群，為提高軍隊戰(zhàn)斗力，加強對踝關節(jié)不穩(wěn)定的預防治研究很有必要，采用踝關節(jié)鏡結(jié)合運用改良Brostr?m-Gould術式可以獲得良好的治療效果［27］。

中醫(yī)藥可通過補肝腎、理筋通絡、消腫止痛達到治療目的，并因配合中醫(yī)練功運動治療效果較好。張世明老中醫(yī)治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定已有比較系統(tǒng)的方法，通常會予以局部固定、更換著鞋、肌力鍛煉，局部針刺治療、鄭氏手法按摩，中藥活血化瘀行氣止痛，補肝腎、強筋骨內(nèi)服外用，并親自教給患者2～3個簡潔的鄭氏手法自我按摩以輔助治療，臨床效果比較滿意。

除重視對慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的治療外，張世明老中醫(yī)也強調(diào)對急性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的治療，目的是防止患者病情轉(zhuǎn)變?yōu)槁怎钻P節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，做到防患于未然，強調(diào)預防為主。急性外踝扭傷是急性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的常見類型之一，由于解剖和生物力學的原因，其中絕大多數(shù)是踝關節(jié)外側(cè)韌帶復合體的損傷，直接影響踝關節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有效發(fā)揮穩(wěn)定踝關節(jié)的作用。

總之，急性期的踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定采用積極的非手術治療是有效的，包括急性期的休息、冷敷、加壓包扎、石膏固定和抬高患肢及功能康復訓練等。在患者急性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定階段，張世明老中醫(yī)主張運用中藥內(nèi)服外用活血化瘀消腫、行氣止痛，強調(diào)使用鄭氏傷科學派手法進行理筋治療，使受傷踝關節(jié)外側(cè)之筋歸位條順，結(jié)合踝關節(jié)彈力繃帶固定，患者多能痊愈。盡量避免患者轉(zhuǎn)為慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)階段，若經(jīng)系統(tǒng)中醫(yī)治療無效，必要時建議進行手術治療。

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A

1009-5519（2016）20-3147-04

全國名老中醫(yī)張世明傳承工作室項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)［2011］41號）。

（2016-05-19）