構(gòu)建新型臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)體系的思考*

蔣先仲（重慶市三峽庫(kù)區(qū)自然疫源性疾病臨床防治研究所，重慶405499）

構(gòu)建新型臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)體系的思考*

蔣先仲（重慶市三峽庫(kù)區(qū)自然疫源性疾病臨床防治研究所，重慶405499）

【提要】現(xiàn)階段甚至在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，既懂臨床診療又懂藥學(xué)知識(shí)的藥物治療擔(dān)當(dāng)者、堅(jiān)決貫徹執(zhí)行國(guó)家藥品政策的擔(dān)當(dāng)者、彌合藥學(xué)與臨床脫節(jié)的藥物發(fā)現(xiàn)擔(dān)當(dāng)者是社會(huì)的需要，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)生或藥師顯然均不能滿足這種需求。該文就臨床藥學(xué)工作及其人才培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀與不足，從臨床藥學(xué)專業(yè)重新定位、臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)與崗位設(shè)置、學(xué)制學(xué)位、課程體系、實(shí)踐安排等方面進(jìn)行探討，以期在推進(jìn)臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展方面作出努力。

教育，藥學(xué)；人員開發(fā)；藥劑師；復(fù)合型人才；培養(yǎng)體系

人才培養(yǎng)應(yīng)該以社會(huì)發(fā)展需要為導(dǎo)向，臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)也不例外。當(dāng)前，醫(yī)藥復(fù)合型人才比較緊缺，臨床藥師能否成為醫(yī)藥復(fù)合型人才，有賴于臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制和臨床藥學(xué)的學(xué)科定位是否與這種需求相適應(yīng)。顯然，傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制和臨床藥學(xué)學(xué)科定位與這種需求已不相適應(yīng)，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制也與這種需求不相適應(yīng)。因此，設(shè)計(jì)適應(yīng)這種需要的學(xué)科及其人才培養(yǎng)體系，才能解決當(dāng)前在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中醫(yī)藥復(fù)合型人才缺乏的問(wèn)題。

1　藥物治療與藥物發(fā)現(xiàn)的需要

1.1藥物治療的需要

1.1.1藥物安全、有效、合理使用的需要當(dāng)前藥物治療的決策者——臨床醫(yī)生數(shù)量相對(duì)缺乏，工作量大，導(dǎo)致其沒有足夠的精力去研究和發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中的藥物問(wèn)題，更糟糕的是，由于其藥物化學(xué)和動(dòng)力學(xué)知識(shí)欠缺，難以認(rèn)識(shí)到治療過(guò)程中的深層次藥物問(wèn)題［1］。全球每年大量出現(xiàn)的藥害事故、藥源性疾病、無(wú)效用藥就是這種情況的反映，這種狀況呼喚醫(yī)藥復(fù)合型人才。

1.1.2藥物政策執(zhí)行的需要藥品供應(yīng)商采用藥品回扣這種方式干擾醫(yī)生用藥，醫(yī)生在逐利機(jī)制下，放棄了應(yīng)該遵守的用藥原則，開大處方，開價(jià)格昂貴的藥物，甚至無(wú)指針用藥［2］。這直接給患者的安全帶來(lái)威脅，使醫(yī)療質(zhì)量下降，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)乃至損壞醫(yī)保政策。要改變這種狀況，除了調(diào)整醫(yī)療體制外，也需要鍛造一支能堅(jiān)決貫徹執(zhí)行國(guó)家藥品政策的醫(yī)藥復(fù)合型人才。

1.2藥物發(fā)現(xiàn)的需要古代醫(yī)家即是藥家，藥家即是醫(yī)家，但現(xiàn)代工業(yè)革命的發(fā)展造成醫(yī)生與藥師割裂，藥師功能退化，失去了藥物發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐基礎(chǔ)，醫(yī)生由于精力不夠和知識(shí)結(jié)構(gòu)缺陷限制了其在藥物發(fā)現(xiàn)方面的成就［1，3］。藥學(xué)與臨床的脫節(jié)造成藥物發(fā)現(xiàn)陷入困局，如何在藥學(xué)與臨床之間建立關(guān)聯(lián)，更早獲知藥物風(fēng)險(xiǎn)，更早發(fā)現(xiàn)潛力分子，避免盲目選擇候選藥物，準(zhǔn)確評(píng)估成功概率，需要醫(yī)藥復(fù)合型人才來(lái)?yè)?dān)當(dāng)。

2　臨床藥學(xué)發(fā)展歷程

2.1美國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展歷程［4-5］（1）1950～1980年，提出“臨床藥學(xué)”概念并實(shí)踐，藥師以確?；颊吆侠碛盟帪橹饕獌?nèi)容，對(duì)治療質(zhì)量不承擔(dān)直接責(zé)任。（2）1990～2000年，提出“藥學(xué)服務(wù)”概念并實(shí)踐，藥師參與患者的治療，直接面對(duì)患者。（3）2000年以后，開始探索并實(shí)踐藥物治療管理模式（CDTM）和醫(yī)療之家模式（PCMH）。CDTM即醫(yī)生與藥師簽訂合作協(xié)議，藥師在授權(quán)下承擔(dān)患者藥物治療責(zé)任；PCMH即藥師詳細(xì)掌握患者健康信息，建立保健計(jì)劃，整合用藥情況（包括治療藥物和保健品），確保藥品的適應(yīng)證、安全性和有效性。

2.2歐洲臨床藥學(xué)發(fā)展歷程［6］（1）1960～1975年，“臨床藥學(xué)”概念被引進(jìn)，關(guān)注藥品應(yīng)用，探討醫(yī)院藥學(xué)和藥師未來(lái)方向及作用；（2）1976～1990年，探索“病房藥學(xué)服務(wù)”工作模式，開展藥物信息咨詢和藥物治療監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、處方分析和干預(yù)、抗菌藥物使用管理、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等；（3）1991～2000年，建立“以患者為中心”的工作體系，推廣專業(yè)服務(wù)理念，增加藥師在病房服務(wù)時(shí)間，擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)范疇，開展某類藥物或某種治療方案的藥物利用研究和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析；（4）2001年起，采取專職臨床藥師工作模式，部分獲得處方權(quán)的藥師可為病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期用藥的患者調(diào)整劑量。引進(jìn)以全面質(zhì)量管理為原則的藥學(xué)管理模式，制訂有關(guān)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)或要求，規(guī)范和評(píng)價(jià)臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

臨床藥學(xué)工作以藥房為始端，逐漸轉(zhuǎn)移至病房乃至社區(qū)。迄今為止，建立了相對(duì)成熟的工作模式與認(rèn)證體系，如處方審核、參與會(huì)診與咨詢、參與制訂用藥方案、新藥評(píng)價(jià)、藥物信息服務(wù)、教育認(rèn)證、執(zhí)業(yè)認(rèn)證等。我國(guó)臨床藥學(xué)服務(wù)在組織與設(shè)施、藥師資質(zhì)與技能、工作模式與服務(wù)過(guò)程等多方面已逐漸接近歐洲水平［6］。盡管如此，當(dāng)前的臨床藥學(xué)發(fā)展仍跟不上社會(huì)發(fā)展的需要。

3　臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式

3.1美國(guó)的培養(yǎng)模式［7-9］（1）培養(yǎng)目標(biāo)：具有提供最佳藥物治療、確保患者安全的能力。（2）學(xué)位學(xué)制：第一階段，藥學(xué)預(yù)科，2～4年；第二階段，藥學(xué)博士階段，3年理論加1年實(shí)踐。（3）課程體系：第一階段，化學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)等；第二階段，免疫學(xué)、病理生理學(xué)、藥劑學(xué)、藥理學(xué)、藥物化學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、處方藥、治療學(xué)等。（4）實(shí)踐安排：讓學(xué)生熟悉處方調(diào)配流程并能調(diào)配處方，評(píng)價(jià)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和完整性，熟悉患者情況，監(jiān)測(cè)藥物相互作用，能與患者和醫(yī)生進(jìn)行溝通，學(xué)會(huì)收集和組織患者的病歷信息，進(jìn)行患者訪談，獲得準(zhǔn)確的用藥史，判斷藥物治療相關(guān)問(wèn)題等。

3.2日本的培養(yǎng)模式［10］日本于2006年開始實(shí)施藥學(xué)教育改革，在原有4年制藥學(xué)教育的基礎(chǔ)上，將臨床藥師培養(yǎng)年限增至6年，增加的2年主要用于學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，使畢業(yè)生能夠適應(yīng)臨床日益增長(zhǎng)的對(duì)合理用藥的需求。

3.3中國(guó)的培養(yǎng)模式［9，11-16］中國(guó)的臨床藥師有以下幾種類型：（1）藥學(xué)類本科畢業(yè)生或研究生，經(jīng)過(guò)或未經(jīng)過(guò)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)就從事臨床藥學(xué)工作，這一部分臨床藥師具備化學(xué)與藥學(xué)知識(shí)，但臨床知識(shí)欠缺，經(jīng)過(guò)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生也是如此。（2）臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，這部分藥師在接受我國(guó)現(xiàn)行臨床藥學(xué)專業(yè)教育時(shí)，學(xué)習(xí)了一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，但仍然比較薄弱，而且多局限于理論學(xué)習(xí)，臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)很少。這部分藥師工作幾年后其知識(shí)結(jié)構(gòu)和技能與藥學(xué)本科生趨于同化。（3）少部分臨床藥師來(lái)源于臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，這部分藥師具備一定的臨床知識(shí)，但藥學(xué)知識(shí)欠缺，更糟糕的是，目前臨床藥師崗位設(shè)置難以吸引優(yōu)秀的醫(yī)生參與。

目前國(guó)內(nèi)外臨床藥學(xué)的專業(yè)定位還局限于藥學(xué)本位，培養(yǎng)目標(biāo)是作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的參與者或輔助者。盡管其課程設(shè)計(jì)已經(jīng)從重“化學(xué)”向“化學(xué)+醫(yī)學(xué)”方向轉(zhuǎn)化，但轉(zhuǎn)化的節(jié)奏和步驟有限。比如，我國(guó)的臨床藥學(xué)教育在醫(yī)學(xué)理論、人文、社會(huì)、心理等方面的內(nèi)容有所增加，但臨床實(shí)踐安排并不合理。以當(dāng)前的培養(yǎng)模式要培養(yǎng)既懂臨床診療、又懂藥學(xué)知識(shí)的復(fù)合型人才顯然是行不通的。另外，真正好的醫(yī)生和藥師是從實(shí)踐中培養(yǎng)出來(lái)的。因此，對(duì)于人才的培養(yǎng)不僅要關(guān)注其學(xué)校教育如專業(yè)定位、課程設(shè)計(jì)等，更要關(guān)注實(shí)踐安排和崗位設(shè)置。

4　臨床藥學(xué)的重新定位

要解決社會(huì)需求問(wèn)題，就必須解決人才培養(yǎng)問(wèn)題，而要解決人才培養(yǎng)問(wèn)題，就不得不面臨專業(yè)定位問(wèn)題。要培養(yǎng)醫(yī)藥復(fù)合型人才，就必須讓其同時(shí)具備臨床診療、藥學(xué)知識(shí)和技能，將臨床藥學(xué)定位為“臨床診療過(guò)程中涉及藥物應(yīng)用的理論和實(shí)踐科學(xué)”。通過(guò)這種定位培養(yǎng)醫(yī)藥復(fù)合型人才，可能是臨床藥學(xué)發(fā)展的重要方向。

5　新型臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)體系構(gòu)思

培養(yǎng)醫(yī)藥復(fù)合型人才，可以在現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)人才和藥學(xué)人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)上結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整組合，在培養(yǎng)目標(biāo)與崗位設(shè)置、學(xué)制學(xué)位、課程體系、實(shí)踐安排等方面進(jìn)行重構(gòu)。

5.1培養(yǎng)目標(biāo)與崗位設(shè)置培養(yǎng)具備藥物治療、貫徹執(zhí)行國(guó)家藥品政策、藥物發(fā)現(xiàn)能力的擔(dān)當(dāng)者，其既是醫(yī)師亦是藥師，通稱臨床藥師。臨床科室診療崗位分為兩大類型，一類承擔(dān)診斷和非藥物治療責(zé)任，如手術(shù)、理療、康復(fù)、放療等，由傳統(tǒng)的醫(yī)生擔(dān)任；另一類承擔(dān)藥物治療責(zé)任，由臨床藥師擔(dān)任。二者相互協(xié)調(diào)、緊密配合。提供調(diào)劑、審方、制劑、檢測(cè)等工作的傳統(tǒng)意義上的藥師改稱藥學(xué)技師，簡(jiǎn)稱技師。

5.2學(xué)制學(xué)位因臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的是醫(yī)藥復(fù)合型人才，因此以實(shí)行長(zhǎng)學(xué)制為佳。以現(xiàn)有的5年制臨床醫(yī)學(xué)本科或4年制藥學(xué)本科為基礎(chǔ)，延長(zhǎng)學(xué)制并與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合。有兩種方案可以并行：（1）5+6方案。第一階段為5年制臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)，獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位；第二階段參加全國(guó)研究生招生考試獲得6年制臨床藥學(xué)專業(yè)博士入學(xué)資格，讀博期間接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2年藥學(xué)理論與技術(shù)培訓(xùn)，1年臨床藥物治療實(shí)踐。（2）4+7方案。第一階段為4年制藥學(xué)本科學(xué)習(xí)，獲得理學(xué)學(xué)士學(xué)位；第二階段參加全國(guó)研究生招生考試獲得7年制臨床藥學(xué)專業(yè)博士入學(xué)資格，讀博期間接受2年的臨床醫(yī)學(xué)科目學(xué)習(xí)，3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2年臨床藥物治療實(shí)踐。讀博期間主要在醫(yī)院完成，考核合格后授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。把臨床藥學(xué)設(shè)置為臨床醫(yī)學(xué)下的二級(jí)學(xué)科，與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等平行，同時(shí)分批實(shí)施，逐步實(shí)現(xiàn)臨床藥學(xué)專業(yè)博士才能準(zhǔn)入藥物治療崗位。開放臨床藥學(xué)專業(yè)報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格許可，只要住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束并考核合格均應(yīng)給予報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

5.3課程體系與實(shí)踐安排

5.3.1本科階段可沿用傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)或藥學(xué)課程體系，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)后進(jìn)行分流，一部分通過(guò)報(bào)考臨床藥學(xué)專業(yè)博士成為臨床藥師（或稱藥物治療師），另外一部分參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或其他臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科的研究生學(xué)習(xí)后成為診斷和非藥物治療師，專門從事診斷和非藥物治療工作。藥學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)后也進(jìn)行分流，一部分通過(guò)報(bào)考臨床藥學(xué)專業(yè)博士成為臨床藥師（或稱藥物治療師），另外一部分成為醫(yī)院藥學(xué)技師或生產(chǎn)研發(fā)人員等。

5.3.2博士階段臨床醫(yī)學(xué)來(lái)源的學(xué)生按照現(xiàn)行內(nèi)外婦兒各專業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)整合進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，也可參照全科醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范化培訓(xùn)期3年，3年結(jié)束后經(jīng)考核合格進(jìn)入2年的藥學(xué)理論與技術(shù)培訓(xùn)階段，在這一階段，學(xué)生需要繼續(xù)留在臨床科室承擔(dān)?？苹騺唽？谱≡横t(yī)師工作，同時(shí)抽出至少一半以上的工作時(shí)間參加藥學(xué)理論與技術(shù)培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括藥物治療學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥物化學(xué)、藥物分析學(xué)、生藥學(xué)、倫理學(xué)、科研設(shè)計(jì)、信息檢索、論文撰寫、藥物政策、醫(yī)保政策、藥物研發(fā)等。經(jīng)考核合格且取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格方可進(jìn)入最后1年的臨床藥物治療實(shí)踐，這個(gè)階段學(xué)生在臨床科室承擔(dān)藥物治療、貫徹執(zhí)行國(guó)家藥品政策、藥物發(fā)現(xiàn)擔(dān)當(dāng)者的責(zé)任。一年結(jié)束后經(jīng)考核和答辯合格即可畢業(yè)，并正式成為專科或亞?？频呐R床藥師。

藥學(xué)來(lái)源的學(xué)生，首先進(jìn)入為期2年的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)階段，該階段學(xué)生在臨床科室擔(dān)任助手，并抽出至少1半以上的工作時(shí)間進(jìn)行內(nèi)外婦兒等臨床科目及病理、病理生理等核心基礎(chǔ)科目的學(xué)習(xí)（藥學(xué)階段已經(jīng)修完的醫(yī)學(xué)核心科目可以免修），彌補(bǔ)藥學(xué)生源醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足。經(jīng)考核合格后進(jìn)入為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)模式與臨床醫(yī)學(xué)來(lái)源學(xué)生一致。3年結(jié)束后經(jīng)考核合格進(jìn)入2年的臨床藥物治療實(shí)踐，藥物治療實(shí)踐第1年，學(xué)生需要在臨床科室承擔(dān)專科或亞?？谱≡横t(yī)師工作，同時(shí)抽出一半的工作時(shí)間參加藥物治療學(xué)、倫理學(xué)、科研設(shè)計(jì)、信息檢索、論文撰寫、藥物政策、醫(yī)保政策、藥物研發(fā)等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格且取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格方可進(jìn)入第2年的藥物治療實(shí)踐，最后1年安排與臨床醫(yī)學(xué)來(lái)源學(xué)生并軌。

6　結(jié)　語(yǔ)

臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)體系的構(gòu)建是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，不僅涉及專業(yè)定位、培養(yǎng)目標(biāo)、學(xué)制學(xué)位、課程體系、實(shí)踐安排、崗位設(shè)置，還涉及基本國(guó)情、教育體制、醫(yī)療體制與醫(yī)療政策等，各方面都要聯(lián)動(dòng)才有可能達(dá)到目標(biāo)。但“需要”是人才培養(yǎng)的硬道理，只要有這個(gè)社會(huì)需要，就應(yīng)該在這方面做出努力或嘗試，這種努力或嘗試對(duì)推動(dòng)我國(guó)臨床藥學(xué)的學(xué)科發(fā)展具有積極意義，甚至有可能使我國(guó)的臨床藥學(xué)學(xué)科水平在不遠(yuǎn)的將來(lái)走在世界前列。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.053

C

1009-5519（2016）13-2088-04

重慶市自然科學(xué)基金一般項(xiàng)目（Cstc2012jjA10163）；重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（2012-1-110）。

（2016-04-12）