圍術期低血壓對非心臟手術患者術后轉歸的影響

陶良清綜述，郭文俊審校（皖南醫(yī)學院，安徽蕪湖241002）

圍術期低血壓對非心臟手術患者術后轉歸的影響

陶良清綜述，郭文俊△審校（皖南醫(yī)學院，安徽蕪湖241002）

手術期間；低血壓；手術后并發(fā)癥；預后；術后轉歸；綜述

醫(yī)學發(fā)展的最終目標是改善患者術后轉歸、延長患者生命、提高患者的生存質量，麻醉學也不例外。麻醉的進步已使圍術期患者的死亡率明顯下降。然而不斷有新的證據顯示，麻醉對患者術后的遠期轉歸有潛在的影響，影響患者的遠期生存質量。隨著外科和麻醉技術的不斷發(fā)展、理論的不斷更新，麻醉醫(yī)生越來越關注患者術后轉歸。圍術期低血壓是麻醉常見并發(fā)癥，可延長患者麻醉后恢復室停留時間，增加死亡率；與老年患者早期認知功能障礙的發(fā)生關系密切；可致患者圍術期卒中概率增加；是術后心肌缺血及梗死的重要影響因素。國內外大量研究表明，圍術期低血壓與患者術后轉歸關系密切。但圍術期低血壓的定義尚無統(tǒng)一標準，其對患者術后轉歸的影響尚有爭議。近年來，在術后譫妄、腦卒中、急性腎損傷、心肌缺血梗死及死亡率等方面的相關研究較多，本文就圍術期低血壓對非心臟手術患者術后轉歸的影響作一綜述。

1　圍術期低血壓的標準

1.1圍術期低血壓的定義圍術期低血壓是相對于患者基礎血壓而言，而基礎血壓的定義是指在基礎代謝下測得的血壓，這種條件幾乎是很難達到的。一般安靜狀態(tài)下所測得的血壓可以等同于基礎血壓。圍術期血壓基礎值一般指患者在術前測量的血壓和入手術室后測量的血壓平均值。Bijker等［1］總結發(fā)現(xiàn)，對于圍術期低血壓有50種以上的定義，目前仍然沒有統(tǒng)一的標準。常見的低血壓定義有：收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），需要藥物治療或液體復蘇［2］；相對低血壓（較基礎血壓降低20%、30%或40%），絕對低血壓（平均動脈壓小于50 mm Hg）［3］；收縮壓小于80 mm Hg持續(xù)5min以上［4］。目前最常用的標準是：收縮壓小于80mmHg、平均動脈壓55～60 mm Hg或收縮壓、平均動脈壓較術前基礎血壓降低超過25%［5］。

1.2圍術期低血壓與術后轉歸的關系臨床工作中往往認為，輕度低血壓不會對患者帶來不利影響，也可以看到這些患者可以安全度過麻醉手術期。但近年來大量臨床研究顯示，術中未造成即刻不良后果的低血壓可能會影響患者術后轉歸，包括住院期間及術后數月乃至數年的轉歸。國內外大量研究表明，圍術期低血壓與手術患者術后轉歸存在一定關系。其與術后譫妄、腦卒中、急性腎損傷、心肌缺血梗死的發(fā)生率增加有關，與術后1年內的死亡率增加有關。但對此也有學者提出不同觀點，認為圍術期低血壓與手術患者術后轉歸無相關性［6］。因此，有必要對圍術期低血壓與患者術后譫妄、腦卒中、急性腎損傷、心肌缺血梗死及死亡率之間關系的研究進展作一討論。

2　圍術期低血壓與術后譫妄的關系

術后譫妄是一種原因不明的急性、可逆性精神狀態(tài)改變，以意識、注意力、認知和知覺障礙為特征的急性腦病綜合征［7］。術后譫妄存在很多危險因素，大樣本研究已經一致性證實：年齡、受教育程度、已存在的認知障礙、過量飲酒、術前精神狀態(tài)、過度鎮(zhèn)靜、代謝紊亂、圍術期低血壓、手術及麻醉等都是譫妄發(fā)生的重要影響因素。但目前對術后譫妄的病因和病理生理機制仍未明確，腦缺血、生理應激、神經遞質的改變（尤其是乙酰膽堿）、炎性細胞因子都可能導致術后譫妄。術后譫妄可嚴重影響患者預后。一項meta分析結果顯示，發(fā)生術后譫妄患者再住院概率和死亡風險翻倍，且發(fā)生癡呆的風險增加10倍［8］。圍術期低血壓與患者術后譫妄的關系尚存在爭議。當平均動脈壓在60～140 mm Hg時，腦血管可通過自身調節(jié)機制使腦血流量保持穩(wěn)定，當平均動脈壓小于50 mm Hg時，腦血流量會顯著減少，引起腦功能障礙。Aldemir等［9］對818例全身麻醉患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，圍術期低血壓是術后譫妄的危險因素。陳斌等［10］對84例術后發(fā)生譫妄患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術前合并感染、各種應激、高齡、術中低血壓、術后鎮(zhèn)痛泵的使用等與譫妄的發(fā)生有關。Patti等［11］對100例結腸手術患者、Tognoni等［2］對高齡泌尿外科手術患者術后譫妄的研究均表明，圍術期低血壓可增加高?；颊咝g后譫妄的發(fā)生率。即使圍術期發(fā)生短暫性低血壓的發(fā)生也可能造成明顯的腦損傷，引起術后譫妄的發(fā)生［12］。但也有相關研究得出了相反的結論。1998年《Lancet》上發(fā)表的一項國際多中心研究指出，圍術期低血壓與術后譫妄、術后認知功能障礙無明顯相關性［13］。最新研究表明，術后譫妄與血壓變異尤其是收縮壓的變異關系密切，而與相對低血壓（較基礎血壓降低20%、30%或40%）、絕對低血壓（平均動脈壓小于50 mm Hg）及低血壓的持續(xù)時間均無明顯相關性［3］。目前各項研究對圍術期低血壓與術后譫妄的關系尚有爭議，可能與圍術期低血壓標準、低血壓持續(xù)時間、研究對象、手術類型等有關。因此，進一步研究圍術期低血壓對術后譫妄的影響，制定有效預防措施，對提高臨床麻醉水平、改善患者術后轉歸具有重要意義。

3　圍術期低血壓與術后腦卒中的關系

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，是因各種誘發(fā)因素引起腦內動脈狹窄、閉塞或破裂而造成的急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙癥狀和體征。圍術期腦卒中是一種罕見且嚴重的術后并發(fā)癥，在非心腦血管手術患者中，其發(fā)生率為0.08%～0.70%［14］，而在心血管手術患者中發(fā)生率為2.20%～5.20%［15］。腦卒中是圍術期手術患者病死率增加的一個重要因素。手術患者圍術期腦卒中的危險因素較多，包括高齡、近6個月內有心肌梗死病史、術前急性腎功能衰竭，有卒中史，術前透析、高血壓，有短暫性腦缺血發(fā)作史、圍術期低血壓等。腦卒中分為出血性腦卒中及缺血性腦卒中，研究較多的是圍術期低血壓與缺血性腦卒中的關系。缺血性腦卒中又稱腦梗死，是各種原因導致腦動脈血流中斷、局部組織發(fā)生缺氧缺血性壞死而出現(xiàn)的相應神經功能缺損。根據低血壓、低灌注的解剖部位不同可出現(xiàn)不同的腦卒中類型，常見的有：分水嶺腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、深部大梗死、末端供血區(qū)梗死等。圍術期低血壓通過影響腦組織灌注、減少腦動脈血流量而增加患者術后腦卒中的發(fā)生率，對已發(fā)生卒中的患者可能惡化其臨床預后［16］。POISE Study Group等［17］的一項關于圍術期腦缺血評估試驗，通過分組形式（美托洛爾組和安慰劑組）對8 351例非心腦血管手術患者進行對照試驗表明，圍術期低血壓是患者術后腦卒中發(fā)生率增高的危險因素之一。2012年，一項對48 241例非心臟、非神經外科手術進行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術中平均動脈壓低于基礎值30%，術后24h、10d缺血性卒中的發(fā)生率明顯增加，平均動脈壓降低的持續(xù)時間與術后卒中的發(fā)生率有明顯的相關性［1］。

在非心臟手術中，圍術期低血壓與術后發(fā)生腦卒中的關系密切，麻醉醫(yī)師是否可通過有效預測圍術期腦卒中發(fā)生的血壓閾值及持續(xù)時間，合理調控圍術期血壓水平而降低術后腦卒中發(fā)生率，還有待進一步研究。

4　圍術期低血壓與術后急性腎損傷的關系

急性腎損傷是患者術后常見且嚴重的并發(fā)癥，在非心臟手術患者中發(fā)生率高達7.5%，短期與長期病死率均很高［18］。2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）制訂的急性腎損傷的定義為：48 h內腎功能急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐水平升高大于或等于26.5 μmol/L，或大于或等于基礎值（已知的或之前7 d內）的1.5倍，或尿量減少［＜0.5 mL/（kg·h）］超過6 h［19］。急性腎損傷的危險因素包括膿毒血癥、循環(huán)衰竭、心臟手術、非心臟的大型手術、高齡、慢性腎病、糖尿病、圍術期低血壓等。當成人平均動脈壓在70～170 mm Hg波動時，腎臟的血流量可以隨灌注壓的變化而變化，超過此范圍腎臟會出現(xiàn)缺血［20］。圍術期低血壓可導致腎血流灌注不足、腎組織氧供減少、酸中毒，從而引起腎損害，是患者術后發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素［21］。國內外多項研究表明，低血壓的嚴重程度和持續(xù)時間是急性腎損傷的獨立危險因素。Walsh等［5］在一項大樣本回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，非心臟手術中出現(xiàn)低血壓與未出現(xiàn)低血壓的患者相比，平均動脈壓小于55mmHg，持續(xù)時間在1～5、＞5～10、＞10～20、＞20min時，發(fā)生急性腎損傷的風險增高18%、19%、32%、51%。提示對于術前合并冠心病、糖尿病、周圍血管疾病、腎功能不全、貧血等患者，圍術期低血壓導致術后急性腎損傷的發(fā)生率增加。Aronson等［22］研究表明，患者圍術期收縮壓降低和變異易導致血清肌酐水平升高，對急性腎損傷發(fā)生率的影響較大。有學者提出，急性腎損傷的發(fā)生可能與圍術期低血壓有關，也可能與圍術期低血壓的相關治療方式（如升壓藥與膠體的使用、輸血等）有關［23］。

圍術期低血壓是導致患者術后急性腎損傷的一個獨立危險因素，但引起急性腎損傷的最低血壓閾值、最短持續(xù)時間有待進一步研究。重視急性腎損傷高危患者圍術期并發(fā)癥的治療，加強圍術期血流動力學檢測，積極采取有效的干預措施，對降低急性腎損傷發(fā)生率、改善患者術后轉歸具有重要意義。

5　圍術期低血壓對患者術后心肌缺血及梗死的影響

圍術期低血壓是心血管并發(fā)癥的危險因素，可引起心律失常、心肌缺血和心肌梗死。心肌缺血是指心臟的血液灌注減少，導致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。其危險因素包括：高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、同型半胱氨酸增高、體力活動少、高齡，圍術期出現(xiàn)心動過速、低血壓、低體溫、低氧血癥、電解質紊亂等。

圍術期低血壓對心臟冠狀動脈血流的影響明顯。Scott等［24］研究發(fā)現(xiàn)，平均動脈壓降低6%就會出現(xiàn)心肌缺血，25%的心肌缺血事件與收縮壓降低超過20%呈正相關。Lienhart等［25］的一項回顧性研究表明，圍術期低血壓可增加患者術后心肌缺血不良事件的發(fā)生率。

大量研究表明，圍術期低血壓與心肌缺血及梗死的發(fā)生率增加有相關性，與術后1年內的死亡率增加有關。心肌缺血及梗死可引起心功能的顯著變化，可以誘發(fā)一系列嚴重心血管事件，如心律失常、肺水腫，甚至死亡等。重視分析圍術期心肌缺血的原因，加強術中心電監(jiān)護和血流動力學監(jiān)測及采取有效的防治措施，對減少術后心肌梗死發(fā)生率和死亡率，提高麻醉和手術安全性具有重要意義。

6　圍術期低血壓與術后死亡率的關系

世界衛(wèi)生組織調查顯示，2007年全世界有2.34億臺手術，每年圍術期死亡人數超過300萬；美國住院患者圍術期死亡率為1.4%，荷蘭住院患者圍術期死亡率也高達1.8%［25］。有文獻報道，術后死亡率的危險因素包括年齡、并發(fā)癥、術前清蛋白水平、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、圍術期低血壓、急診手術、手術類別、近6個月體質量下降大于基礎值10%等［5］。

2015年，一項涵蓋5個地區(qū)18 756例患者的臨床多中心研究［26］指出，全身麻醉患者術后30 d死亡率達1.8%，收縮壓小于67 mm Hg、舒張壓小于33 mm Hg、平均動脈壓小于49 mm Hg持續(xù)時間大于5 min或平均動脈壓降低超過基礎值50%持續(xù)5 min以上均與術后30 d死亡率增加有關。Monk等［27］指出，全身麻醉患者術后1年死亡率達5.5%，≥65歲老年患者達10.3%。多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)，術中低血壓（收縮壓小于80 mm Hg）是預測術后1年死亡率的獨立危險因素。Bijker等［1］在對1 705例非心臟手術患者的研究中發(fā)現(xiàn)，圍術期低血壓與術后1年死亡率無相關性，進一步分層分析發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于65歲的老年患者平均動脈壓小于50 mm Hg是術后1年死亡率的預測因素，圍術期低血壓閾值降低、持續(xù)時間均與術后死亡率呈正相關。

近年來，關于圍術期低血壓增加手術患者術后死亡率的報道很多，有關機制及影響因素尚有爭議，是低血壓增加圍術期危險，還是低血壓的誘因如血容量不足、心肌功能障礙、敗血癥或麻醉藥過量等所致尚不可知。麻醉醫(yī)師臨床工作中要重視術前低血壓，積極尋找原因并及時處理，術中維持血壓在合理范圍波動，重視術后血壓監(jiān)測管理，根據患者病情、手術類型采用不同的血壓管理方案。

綜上所述，圍術期低血壓與患者術后轉歸關系密切，是患者術后譫妄的危險因素，可致圍術期腦卒中概率增加，與患者術后急性腎損傷關系密切，是術后心肌缺血及梗死的重要影響因素之一，也是患者術后1年生存率的獨立影響因素。圍術期低血壓與術后轉歸之間的關系有待于多中心、大樣本臨床隨機對照試驗進行驗證，希望從循證醫(yī)學角度進一步明確及統(tǒng)一低血壓的定義和標準，從而為改善患者預后提供新的策略。

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（2016-01-12

2016-02-28）