心理干預治療注射性疼痛研究進展*

李秀娟綜述，彭艷瓊，王秀琴審校（遂寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川629000）

心理干預治療注射性疼痛研究進展*

李秀娟綜述，彭艷瓊△，王秀琴審校（遂寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川629000）

注射/副作用；疼痛；心理療法；綜述

注射性疼痛是患者因針用藥過程中發(fā)生的常見不良反應。據(jù)研究統(tǒng)計，國外每年約有12億人至少要經(jīng)歷一次注射，其中10%的人會產(chǎn)生注射性疼痛［1］，這將容易導致患者產(chǎn)生心理負擔和治療行為中斷［2］。雖然改良注射技術可以降低疼痛程度，但并不能完全避免［3］。有研究表明，痛覺是一種包括感覺辨別、認知評價和情感動機的多維度復合感覺，即痛覺又受情感和認知的影響［4］。因此，為了更有效緩解注射性疼痛，心理干預也應加入其中。盡管國外有研究者系統(tǒng)評價了分散注意力、催眠療法和認知行為干預這3種心理干預措施對降低兒童注射性疼痛的影響［5］，但是并沒有詳細闡述這3種心理干預類別下的子項目操作方法及發(fā)展方向，而我國也很少有人對其進行綜述。因此，本研究就上述3種心理干預類別下的子項目操作方法和發(fā)展方向進行綜述。

1　分散注意力

聽音樂、看電視、玩游戲、深慢呼吸等均屬簡單的分散注意力方法，這些方法雖然從整體上評價對降低注射性疼痛和焦慮是顯著有效的，但并不清楚具體是哪種方法有效，且不清楚這些方法是否能降低各種類型的針注射性疼痛［5］。前期有研究者指出，不同的分散注意力方法對注射性疼痛是有差異的，如玩電子游戲就比看電視能更有效降低疼痛［6］。Hartling等［7］系統(tǒng)評價了音樂療法對降低注射性疼痛的效果。但是很少有學者對其他分散注意力的類型開展系統(tǒng)或相互比較。近年來關于分散注意力的方法探索又有了新進展，如虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術被推到了管理兒童注射性疼痛的前沿，以及呼吸療法時相和頻率有了新發(fā)現(xiàn)。

1.1VRVR是將計算機合成的虛擬環(huán)境與人的視、聽、觸覺進行交互，使患者產(chǎn)生一種身臨其境的感覺，有效地分散患者注意力，從而降低疼痛感知。VR軟件系統(tǒng)涵蓋虛擬現(xiàn)實環(huán)境構造程序和相關數(shù)據(jù)庫等，而硬件系統(tǒng)則涵蓋電腦、聲音合成器和觸、動覺系統(tǒng)等［8］。1999年美國華盛頓大學附屬醫(yī)院最早將其用于2例嚴重燒傷的青少年患者，觀察發(fā)現(xiàn)這2例患者的焦慮和疼痛感均顯著降低，并且讓患者不知不覺地進行皮膚伸展運動，促進了燒傷組織康復［9］。但由于這套設備比較昂貴，VR技術主要用于一些慢性疼痛和急性中重度創(chuàng)傷性疼痛的研究，對注射性疼痛的研究還主要局限在小兒注射領域［10-11］。

1.2呼吸療法基于冥想、瑜伽和放松基礎上的自主控制呼吸技巧常常被用來調(diào)節(jié)疼痛和情緒［12］。但自主控制呼吸的技巧和影響機制并不完全一致。楊秀梅等［13］囑患者在腹部皮下注射前屏住呼吸幾秒鐘，待腹壁肌肉放松時注射，注射后恢復正常呼吸，結果顯示屏氣療法能顯著減輕患者疼痛強度。其解釋機制為：（1）屏氣療法可以防止針尖隨腹式或胸式呼吸局部滑動，從而減少周圍毛細血管和組織損傷。（2）讓患者集中注意力到屏氣上，可以幫助患者分離疼痛狀態(tài)和緩解焦慮情緒。

事實上，許多研究者都推薦用深慢呼吸來緩解患者注射性疼痛和焦慮，而且已被寫到兒科護理實踐指南中［14］。但眾所周知，呼吸頻率與呼吸相均有可能通過影響心血管活動來調(diào)節(jié)疼痛機制［15］。換句話說，進針、推針或拔針的時相選擇可能會影響疼痛感知。王雪花等［16］采用自身對照法，在臍周左側(cè)采用慢呼吸的吸氣末進針，呼氣相緩慢推注藥液，吸氣相暫停推注，如此反復進行，直至注射完畢，在臍周右側(cè)采用常規(guī)皮下注射，結果顯示，兩組疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其可能機制為：（1）呼氣時皮下組織下陷，肌肉松弛，便于藥物迅速吸收，防止藥物集聚、濃度增加加重疼痛程度。（2）呼氣相因皮下組織牽拉力小，推注藥液阻力也相應減小。Arsenault等［17］在最新研究中將20名健康志愿者隨機分成三組，接受10s的急性疼痛刺激，但在呼吸模式和呼吸相上有所不同。A組接受慢吸氣（4秒/次）慢呼吸（6次/分），B組接受快吸氣（2秒/次）慢呼吸（6次/分），C組接受快吸氣（2秒/次）正常呼吸（12次/分）。結果顯示，三組疼痛程度并沒有受呼吸模式所影響（P=0.30），但是吸氣階段與呼氣階段疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02），且大腦活動在吸氣階段也變慢。在吸氣階段痛覺降低有三方面的機制解釋：（1）通過此階段大腦活動減慢，從而阻礙了傷害感受器傳導至脊髓后角；（2）吸氣時血壓短暫升高而激活動脈壓力感受器，隨后舌咽和迷走神經(jīng)傳入，激活抑制痛覺機制；（3）被注射患者的注意力有可能更容易集中在呼吸模式的吸氣階段。但是類似于Arsenault等［17］的研究較少，而且其實驗樣本量很小，疼痛刺激時間太短，有可能會出現(xiàn)實驗結局偏倚風險。并且很多研究證實慢呼吸模式確實能降低患者的焦慮情感，而情感與疼痛相互作用，這與Arsenault等［17］的研究結果不盡相同［18］。所以，呼吸相和呼吸頻率對疼痛的影響還需要進一步研究。

2　催眠療法

催眠療法通常是改變?nèi)藗兊挠^念、行為和應對的暗示，現(xiàn)已有200多年歷史，但是一直被科學的興趣和輿論動搖了數(shù)年。有研究指出，催眠療法可能更適用于降低兒童和青少年注射性疼痛，但是并沒有證明對哪個具體年齡段的兒童有效，也缺乏對成人注射性疼痛的研究［5，19］。催眠療法不同于簡單的分散注意力，它主要由專業(yè)的心理學家來執(zhí)教。Jensen等［20］描述了3種形式的催眠誘導：第1種是基本的倒計時感應，如“當我數(shù)著每一個數(shù)字，我想讓你想象一下我數(shù)的每一個數(shù)字，慢慢讓自己沉靜下來，一次比一次舒適……”；第2種是放松感應，如“現(xiàn)在讓你的整個身體放松……讓你所有的肌肉都變軟……（等待約3 s），然后讓特殊肌肉群更放松……從你的右手……想象一下右手的肌肉和肌腱放松……”；第3種是安全場所感應，如“讓自己去漂流，并發(fā)現(xiàn)自己在一個美妙的、美麗的、非常安全的地方……當你踏上安全的地方，舒適的地方……你可以留心到一種解脫的感覺……一種深層的身心舒適感……釋放壓力……你可以真的放手，因為你知道你是如此的安全……”。催眠的方法有自我催眠和他人暗示催眠。有研究指出，催眠緩解疼痛的程度與催眠技能、患者特性、患者年齡等有關［21］。因此，催眠療法要求心理領域有經(jīng)驗的人根據(jù)患者的喜好和個體化來制訂。

3　認知行為干預療法

認知是用積極的態(tài)度幫助患者取代消極的理念，如自我積極的陳述“我能通過”而不是“這即將傷害到我”。行為干預是用積極或適應性行為來取代消極或不適應性行為，如觀看一部愉悅的電影，而不是讓其想象這個疼痛有多痛。認知行為干預治療就是聯(lián)合認知或行為中的一種或多種，其目的就是發(fā)展和應用一些處理技術來減輕疼痛和緊張，這些處理技術包括注射前的程序溝通、分散注意力、催眠療法和放松技術等［5］。因此，實際上分散注意力、催眠療法和認知行為干預的界限并不是非常明確的。放松療法是認知行為干預技術中的一種，是指通過一定的肌肉放松訓練程序，有意識地控制自身的生理心理活動，降低疼痛刺激的喚醒水平，達到減輕患者疼痛和緊張的反應［22］。放松技術可以通過自我暗示或他人暗示來輔助。如董素亭等［23］用于針刺時的放松訓練為：“先閉上眼睛，跟著操作者做深慢呼吸，再從右手到右臂、左手到左臂…再到雙腳，先用力使肌肉緊張再運用深慢的吸氣、屏氣和呼氣放松……”。實際上像靜息冥想、瑜伽、氣功等都可能讓患者肌肉群放松。

4　展　望

4.1臨床針注射實踐中期待廣泛推進心理干預心理干預并不意味著只有心理學家才能做，相反，大多數(shù)干預措施如深慢呼吸、聽音樂、簡單的暗示與放松技術等是相當簡單的，而且不需要設備輔助，可以直接被各種衛(wèi)生保健者和家庭成員使用。當然，特定的心理干預措施如催眠術、膈肌呼吸、VR等需要專業(yè)人員來執(zhí)教。各種心理干預措施對疼痛的影響雖然還有待進一步評價，但確實是無害的，能減輕患者焦慮情緒［18］。因此，不管是兒科還是成人科室在針注射等護理操作中都可以應用心理干預來舒緩焦慮和疼痛。

4.2聯(lián)合心理干預較單一使用能更有效地降低疼痛感知有研究顯示，認知催眠療法比單純的認知療法效果優(yōu)越，催眠也有可能用到分散注意力，比如讓患者集中注意力到呼吸的速度和深度上，分離疼痛的感覺，降低疼痛感知［24］。另有研究提示，慢呼吸結合放松療法比單純的呼吸療法能更有效降低疼痛感知與交感神經(jīng)活動［25］。慢呼吸雖是生物反饋技術、氣功、冥想和瑜伽等的關鍵部分，但這些方法降低疼痛的研究結局卻并不一樣，這也可能說明降低疼痛感知并不單純靠慢呼吸起作用，也能合理解釋Arsenault等［17］關于呼吸頻率對疼痛程度僅有輕微影響的結論。因此，為了更有效地降低注射性疼痛，可能需要多種心理干預方法聯(lián)合使用。

4.3根據(jù)患者年齡、個人特性及疼痛性質(zhì)來開展心理干預有研究報道，疼痛受年齡、個體疼痛耐受度、情感和注意力等多方面因素的影響［23］。另外，不同性質(zhì)的損害刺激引起的痛覺信息加工也不同［26］。因此，在實施疼痛干預策略前應仔細評估患者的年齡、個人特性和疼痛性質(zhì)，因人而異，因材施術。郝麗群等［27］根據(jù)患者年齡、文化程度、個性等將注射長效青霉素患者分為外向型、中間型、內(nèi)向型和膽小型分別進行針對性的心理干預，結果顯示，針對性心理干預對緩解注射性疼痛效果顯著。

4.4未來研究方向

4.4.1呼吸相和呼吸頻率對疼痛的影響和機制目前還需要更多的大樣本、多中心、多亞組隨機對照試驗來分析。

4.4.2催眠療法被多數(shù)研究用于降低兒童和青少年注射性疼痛，但并沒有研究者證實到底對哪個年齡段的兒童和青少年有影響，而且很少有人將其用于成人研究。

4.4.3Uman等［5］2008年在系統(tǒng)評價中指出，認知行為干預能顯著降低針注射性疼痛，但其2013年對5篇隨機對照試驗按報道疼痛的不同方法分類后發(fā)現(xiàn)，認知行為干預對降低其疼痛無顯著影響。但文中也談到，符合納入標準的文獻數(shù)量和樣本量太少，還需要大樣本的隨機對照試驗來觀察其止痛療效。

4.4.4不同心理干預對止痛和舒緩焦慮的效果不完全一致。因此，同一種心理干預用于不同針型的注射或不同心理干預用于同一針型注射誰更有效，還需要進一步研究。

綜上所述，心理干預用于注射性疼痛的研究有待推進，其不同的心理干預應用到不同針型注射其效果不完全一致，應根據(jù)患者年齡、個人特性及疼痛性質(zhì)來開展個體化心理干預。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.020

A

1009-5519（2016）13-2012-04

四川省遂寧市中心醫(yī)院科研基金資助項目［2014（45）］。

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（2016-01-26

2016-02-06）