單人結(jié)腸鏡操作學(xué)習(xí)體會(huì)

唐悅，謝霞（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬北碚區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400700；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400037）

單人結(jié)腸鏡操作學(xué)習(xí)體會(huì)

唐悅1，謝霞2△
（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬北碚區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400700；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400037）

【提要】結(jié)腸鏡檢查是觀察大腸及回腸末段疾病最直觀、可靠的方法。結(jié)腸鏡插入技術(shù)分為雙人操作法與單人操作法兩種，單人操作法具有明顯減輕患者痛苦、縮短到達(dá)回盲部的時(shí)間、安全性較高的等特點(diǎn)。學(xué)習(xí)腸鏡技術(shù)需閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，帶教教師講解及手把手教學(xué)，本人實(shí)踐操作。作者經(jīng)過4個(gè)月操作，總結(jié)了單人結(jié)腸鏡操作學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為分4個(gè)階段進(jìn)行學(xué)習(xí)效果較好：第一階段為以觀察學(xué)習(xí)為主，第二階段為解決起攀學(xué)習(xí)的困惑，第三階段為突破瓶頸學(xué)習(xí)期，第四階段為學(xué)習(xí)收獲期。經(jīng)過以上4個(gè)學(xué)習(xí)階段后，一般可以達(dá)到單人結(jié)腸鏡操作中級(jí)水平。在學(xué)習(xí)腸鏡操作的過程中，工作結(jié)束后要總結(jié)當(dāng)天做的腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)，回顧操作手法、空氣量的控制、解攀的動(dòng)作等環(huán)節(jié)，以求取得明顯學(xué)習(xí)效果。

結(jié)腸鏡檢查；經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)；教學(xué)方法

結(jié)腸鏡檢查是消化內(nèi)科最常見的檢查手段，也是觀察大腸及回腸末段疾病最直觀、可靠的方法。結(jié)腸鏡插入技術(shù)分為雙人操作法與單人操作法2種，自結(jié)腸鏡問世以來，雙人操作法一直是國(guó)內(nèi)外普遍采用的經(jīng)典方法，單人操作法是由美國(guó)學(xué)者Waye和日本學(xué)者Shinya 于20世紀(jì)70年代后期先后創(chuàng)立的方法［1］，具有減輕患者痛苦、縮短到達(dá)回盲部的時(shí)間、安全性較高等特點(diǎn)，已成為國(guó)際上結(jié)腸鏡操作的主流趨勢(shì)［2］。

操作前帶教教師應(yīng)詳細(xì)講解單人腸鏡檢查的操作方法和大腸的解剖特征等理論知識(shí)?；静僮鞣椒榛颊呷∽髠?cè)臥位，術(shù)者左手持腸鏡大小旋鈕操作部，右手持鏡身，根據(jù)大腸走向協(xié)調(diào)內(nèi)鏡角度而循腔進(jìn)鏡［3］。檢查時(shí)，操作者要尋找自己最自然舒適的姿勢(shì)，避免姿勢(shì)不順引起勞累，影響操作。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)肛指檢查，初步確認(rèn)直腸有無病變、狹窄，手套有無血染。檢查者事先要對(duì)各個(gè)部位的腸腔特征和處于哪一個(gè)平面有一定全面的了解，腸腔的解剖位置決定右旋或左旋的方向，比如乙狀結(jié)腸靠近腹側(cè)而降結(jié)腸在腹壁上，在乙狀結(jié)腸需要不停地右旋鏡身縮短，使乙狀結(jié)腸最高點(diǎn)下降和降結(jié)腸趨于同一平面，在橫結(jié)腸則需要左旋拉鏡。操作者需具備扎實(shí)的理論知識(shí)才可以操作單人腸鏡。作者將單人腸鏡檢查的操作分4個(gè)階段學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)介紹。

1　第一階段以觀察學(xué)習(xí)為主

第一階段，歷時(shí)1個(gè)月，學(xué)習(xí)觀察30例，在教師手把手帶教下完成5例。作者似乎在“自己不知情的情況下”到達(dá)回盲部，感覺很驚訝，沒有控制空氣量的概念，也沒有縮短、取直鏡身、回拉等概念，唯一的動(dòng)作是尋腔進(jìn)鏡，一般在直腸乙狀結(jié)腸交界處摸索一陣就移交給帶教教師，5例患者均為青壯年男性，因?yàn)槟c腔特別直，少有彎曲部，所以作者僅尋腔進(jìn)鏡在無解攀的動(dòng)作的情況下也到達(dá)了回盲部。此階段要仔細(xì)觀察帶教教師的手法及腸腔氣體控制程度，空氣量要保證腸腔走向清晰，不遺漏黏膜病灶，能看清方向，一味追求減少腸腔氣體量導(dǎo)致的結(jié)果是不能繼續(xù)前進(jìn)的，而且增加了腸鏡檢查并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此階段的學(xué)習(xí)以觀察為主，作者自己動(dòng)手做再多也多感到一頭霧水。帶教教師在過直腸乙狀結(jié)腸交界處時(shí)是右手稍稍后退，直腸乙狀結(jié)腸交界一般腸腔向右，在不能看清腸腔走向的地方，右手一邊稍稍后退一邊向腸腔的地方旋轉(zhuǎn)鏡身稍稍充氣尋找腸腔走向。同時(shí)，左手壓大旋鈕配合，一般有黏膜皺襞提示，看見腸腔要眼疾手快地進(jìn)鏡，過彎后立即回旋大旋鈕，吸氣后退取直鏡身，教師說像開車一樣，打了方向就要回正。此過程中動(dòng)作要精細(xì)輕柔，不能忽左忽右，導(dǎo)致畫面搖晃不停。這一階段因?yàn)橛袔Ы探處熓职咽纸虒W(xué)，作者體會(huì)到了旋鏡找腔、找準(zhǔn)時(shí)機(jī)、以退為進(jìn)和手穩(wěn)的感覺。

2　第二階段解決起攀學(xué)習(xí)的困惑

第二階段，歷時(shí)1個(gè)月，初步學(xué)習(xí)操作50例，有20例能到達(dá)回盲部。這個(gè)階段較明顯的進(jìn)步是能夠通過比較急的彎角，但困惑是通過彎角以后腸鏡明顯不自由了，且進(jìn)鏡阻力較大，手部動(dòng)作無法直接傳達(dá)到內(nèi)鏡前端，又舍不得退鏡，嘗試右旋退鏡、左旋退鏡、勾拉取直，但因?yàn)檎莆詹缓脮r(shí)機(jī)，拉鏡的效果很差。此階段要解決起攀的困惑，觀察帶教教師的拉鏡時(shí)機(jī)和手法為主，同時(shí)自己也要多動(dòng)手，珍惜每一次機(jī)會(huì)，思考每一次拉鏡是怎樣做才有效。作者的體會(huì)是通過降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸交界處以后看見較直的降結(jié)腸時(shí)右旋鏡身拉1次收攀，后退的幅度要稍大一點(diǎn)，拉的時(shí)候如果視野沒有后退且右手能感覺到阻力突然消失，也像扭螺絲釘松弛后的感覺，總之，右手有明顯自由的感覺，這樣是有解攀效果的。腸鏡成攀是初學(xué)者的攔路虎，如果體會(huì)不到腸鏡在人體內(nèi)結(jié)攀的形態(tài)，可以在網(wǎng)上觀看相關(guān)單人結(jié)腸鏡操作視頻，有感應(yīng)器顯示腸鏡在體內(nèi)成攀的形狀，也可以平時(shí)在腸鏡清洗室把腸鏡擺在工作臺(tái)上體會(huì)旋鏡、拉鏡時(shí)腸鏡是怎樣運(yùn)動(dòng)的。

3　第三階段突破瓶頸學(xué)習(xí)期

第三階段，歷時(shí)1個(gè)月，共操作82例，到達(dá)回盲部72例。這一階段分為前半期和后半期，通過第一、二階段的學(xué)習(xí)，第三階段的前半期腸鏡操作似乎變得越來越順利，特別是當(dāng)每天如果1例做成功了，后面接二連三地也成功了，自己也認(rèn)為技術(shù)提高了。但是這一階段的后半期作者能做到回盲部的病例數(shù)卻又連續(xù)下降，有時(shí)1 d連做5例，1例都沒有成功，腸鏡技術(shù)停滯不前甚至還有倒退。此階段看似是腸鏡學(xué)習(xí)的“瓶頸期”，實(shí)際上是腸鏡技術(shù)不夠成熟，所以發(fā)揮不穩(wěn)定。此時(shí)觀察帶教教師的動(dòng)作又會(huì)有新的體會(huì)，以前不能理解的動(dòng)作或不能模仿的動(dòng)作現(xiàn)在又有了自己認(rèn)知，可以把教師的那些手法用到自己的操作過程中去。重新學(xué)習(xí)腸鏡的文獻(xiàn)，會(huì)有新的體會(huì)，工藤進(jìn)英［4］的《結(jié)腸鏡插入法——從初學(xué)者到熟練者》可謂是作者腸鏡學(xué)習(xí)的“葵花寶典”，陳星［5］教授的《結(jié)腸鏡單人操作與技巧》也使作者受益匪淺，且每天能夠得到更多的練習(xí)機(jī)會(huì)也是很重要的。

4　第四階段學(xué)習(xí)收獲期

第四階段，歷時(shí)2個(gè)月，操作152例，完成136例，基本能在5min內(nèi)完成一般患者結(jié)腸鏡檢查。此階段要特別注意避免穿孔，由于有了一定的腸鏡操作能力，開始前產(chǎn)生了一些自信，在遇到困難時(shí)往往由于面子等問題，決定嘗試，可能導(dǎo)致腸穿孔，引起醫(yī)療糾紛。操作者在開始檢查前應(yīng)詳細(xì)了解患者的情況，必要時(shí)在檢查結(jié)腸鏡前給予腹部X射線檢查［5］。乙狀結(jié)腸腸腔的特點(diǎn)是迂回曲折，唯一的規(guī)律是大致方向是向右的，通過的技巧就是腸鏡像蛇一樣左右穿梭，又像滑雪一樣，盡量靠旋轉(zhuǎn)鏡身和吸氣進(jìn)鏡，而不是靠推進(jìn)，推進(jìn)必成攀，如能順利通過該腸段并取直鏡身，則預(yù)示結(jié)腸鏡的操作已成功一半［6］。降結(jié)腸通過技巧，降結(jié)腸腸腔較直，也不可一味進(jìn)鏡，要趁腸腔直機(jī)會(huì)右旋縮短鏡身，取直在乙狀結(jié)腸形成的袢曲，右旋的經(jīng)驗(yàn)是，旋的幅度要超過90°，拉的距離要夠長(zhǎng)。在橫結(jié)腸，進(jìn)鏡時(shí)若視野不進(jìn)反退，在充分吸引、退鏡、解攀的前提下，將鏡身加硬，再沿鏡身縱軸左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡，可以取得滿意的效果［7］。對(duì)一些較肥胖或腹壁特別松弛的患者，變換體位配合腹部手法推壓的輔助方法，使結(jié)腸鏡難插入的患者更快、更順利地到達(dá)回盲部，從而有效地減輕患者的痛苦［8］。這個(gè)階段還要練習(xí)單人操作技術(shù)的定位準(zhǔn)確性，不能只管“連滾帶爬”地做到回盲部就認(rèn)為是成功了，要不斷提高自己控制腸鏡的能力，為今后學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

5　小結(jié)

采用單人結(jié)腸鏡操作法對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查過程中，檢查者為單人，用其左手控制角度，送氣、送水，吸引，同時(shí)用右手插入及旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，遵照不使腸管過度伸展的原則，有袢拉鏡，控制氣體，變換體位，必要時(shí)腹部按壓，一邊進(jìn)行腸管的短縮化一邊進(jìn)行插入。單人操作法歷經(jīng)20余年的實(shí)踐，不斷改進(jìn)并逐步完善操作理論及技巧，操作方法已越加成熟。隨著操作例數(shù)的增加，到達(dá)回盲部及回腸末段的比例顯著增加，而所需時(shí)間顯著減少，無痛或輕微痛比例顯著增加，而明顯腹痛比例顯著減少［9］。隨著結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)、性能的不斷改進(jìn)，以及放大內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，單人操作法的推廣應(yīng)用顯得尤為重要，其主要原因有以下：（1）放大內(nèi)鏡的應(yīng)用要求操作更為精細(xì)，尤其是對(duì)微小病變的觀察，要求手術(shù)患者具備高超的操作準(zhǔn)確性，使鏡頭盡可能貼近病變，以觀察病變的微細(xì)結(jié)構(gòu)［10］。這種技術(shù)的要求，只有單人操作才有可能達(dá)到；（2）單人結(jié)腸鏡操作法檢查成功率較高，進(jìn)鏡時(shí)間短、插入鏡身短、患者疼痛程度輕，息肉漏診率低，內(nèi)鏡損耗少［11］；（3）單人結(jié)腸鏡操作定位精準(zhǔn)，是各種腸鏡下治療的基礎(chǔ)，尤其是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)使鏡下治療更加自如。因此，單人操作腸鏡已逐漸成為國(guó)際主流技術(shù)［7］。但單人結(jié)腸鏡操作法難度較大，既往已有大量文獻(xiàn)討論單人結(jié)腸鏡操作的技術(shù)要領(lǐng)，因患者腸道走形不盡相同，縱觀各種結(jié)腸鏡單人操作手法，目前尚未形成固定手法［12］。對(duì)進(jìn)修學(xué)習(xí)腸鏡的醫(yī)生而言，作者建議的學(xué)習(xí)腸鏡的方式是閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，請(qǐng)帶教教師講解及手把手教學(xué)，本人實(shí)踐操作。作者在4個(gè)月內(nèi)親自操作314例達(dá)到了單人結(jié)腸鏡操作中級(jí)水平。在學(xué)習(xí)腸鏡操作過程中，每天工作結(jié)束后都要總結(jié)當(dāng)天做的每例腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)，回顧操作手法、空氣量的控制、解攀的動(dòng)作等環(huán)節(jié)。學(xué)習(xí)腸鏡的過程進(jìn)行了詳細(xì)記錄，希望能給初學(xué)者一點(diǎn)幫助和鼓勵(lì)。醫(yī)路艱辛，但有人做伴，學(xué)習(xí)的過程中經(jīng)歷著急、無奈等都是正常的，不要忘記這樣一個(gè)過程，模仿-操作-總結(jié)-轉(zhuǎn)換為自己的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.059

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1009-5519（2016）10-1581-02

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（2016-02-25）