腫瘤患者睡眠障礙的診療流程

馬世偉綜述，唐　玲審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院消化神經(jīng)中心，重慶401331）

腫瘤患者睡眠障礙的診療流程

馬世偉綜述，唐玲△審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院消化神經(jīng)中心，重慶401331）

睡眠障礙；腫瘤；診療流程；綜述

睡眠障礙是指睡眠的數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)間或節(jié)律紊亂。在腫瘤患者中，睡眠障礙的發(fā)生占很大比例，常存在疲勞、焦慮和抑郁等癥狀［1］。腫瘤患者睡眠障礙的危險(xiǎn)因素包括腫瘤本身、治療因素、藥物、環(huán)境因素、心理障礙和共患病等［2］。在一項(xiàng)腫瘤患者研究中，52%的患者存在睡眠障礙，雖然2/3的患者失眠癥狀早于腫瘤的診斷，但58%的患者表示罹患腫瘤加重了其睡眠障礙［3］。睡眠障礙存在于腫瘤患者的發(fā)生、治療和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一。在Liu等［4］的研究中，監(jiān)測(cè)了包含睡眠障礙、疲勞、抑郁等的癥狀群，結(jié)果表明，在化療開(kāi)始前，上述癥狀存在的越多，患者在化療后的預(yù)后越差。這意味著臨床醫(yī)生要把睡眠障礙作為腫瘤疾病癥狀群的一部分進(jìn)行有效診治。為有效指導(dǎo)腫瘤患者睡眠障礙的診斷及治療，本文從睡眠障礙的篩查、評(píng)估、診斷、治療和管理等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1　腫瘤患者的睡眠障礙

睡眠障礙包括失眠、睡眠過(guò)多、睡眠相關(guān)性運(yùn)動(dòng)性障礙、睡眠相關(guān)性呼吸障礙和異態(tài)睡眠［5］。其中以失眠最為常見(jiàn)。腫瘤相關(guān)性睡眠障礙則是指腫瘤患者發(fā)生的睡眠功能紊亂，屬于繼發(fā)性睡眠障礙［6］。由于腫瘤所致的生理變化、診療壓力及治療的不良反應(yīng)（如疼痛、疲勞等）等，使得腫瘤患者的睡眠障礙問(wèn)題非常常見(jiàn)。此外，由于慢性不良反應(yīng)、焦慮、抑郁、藥物和一些不良行為（如睡眠倒錯(cuò)、疲勞所致的過(guò)度睡眠、頻繁小睡等），腫瘤患者睡眠障礙持續(xù)時(shí)間常被延長(zhǎng)［7］。

2　睡眠障礙的篩查及評(píng)估

腫瘤患者應(yīng)定期篩查可能的睡眠障礙，尤其是患者經(jīng)歷了病情變化或治療之后。本文列舉了篩查問(wèn)卷，以幫助確定患者是否存在睡眠障礙及是否需要做進(jìn)一步的評(píng)估。如果發(fā)現(xiàn)睡眠存在問(wèn)題，可進(jìn)一步評(píng)估和管理可治療的誘發(fā)因素。一些并發(fā)癥可導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)生，包括乙醇、物質(zhì)濫用、肥胖、心功能不全、內(nèi)分泌紊亂、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛、疲勞和情緒紊亂等［8］。此外，一些處方藥和非處方藥，也均可導(dǎo)致睡眠問(wèn)題發(fā)生。例如，止痛藥、止吐藥、抗組胺藥甚至持續(xù)使用的睡眠輔助性藥物等。

3　睡眠障礙的診斷

睡眠障礙分為兩大類：失眠、睡眠紊亂和（或）過(guò)度睡眠。失眠的診斷：患者有入睡困難和（或）維持睡眠困難并伴隨困擾，每周大于3次，至少持續(xù)4周。

睡眠過(guò)多的診斷是有困難的，因?yàn)槠淇捎啥喾N因素所引起。當(dāng)過(guò)度睡眠伴隨打鼾、呼吸暫停時(shí)，應(yīng)使用STOP-Bang問(wèn)卷評(píng)估患者是否有呼吸睡眠暫停綜合征（OSA）的風(fēng)險(xiǎn)［9］。這個(gè)問(wèn)卷共有4個(gè)問(wèn)題，其縮寫(xiě)是“STOP”。S（snoring）：您打鼾聲音大嗎？如比談話聲音大或關(guān)上門都能聽(tīng)得到。T（tiredness）：白天您常常感到疲倦、勞累或想睡嗎？O（observed apnea）：有人觀察到您在睡眠過(guò)程中有停止呼吸的現(xiàn)象嗎？P（hypertension）：您患有高血壓或正在進(jìn)行高血壓治療嗎？以上4個(gè)問(wèn)題如果有2個(gè)是肯定的回答，就應(yīng)該懷疑存在睡眠呼吸障礙，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診，進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)，以診斷是否患睡眠呼吸暫停綜合征。

睡眠監(jiān)測(cè)［實(shí)驗(yàn)室多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）或家庭睡眠監(jiān)測(cè)］可以確診呼吸睡眠暫停綜合征。多次睡眠潛伏實(shí)驗(yàn)（MSLTs）和PSG也可用于特發(fā)性嗜睡癥、發(fā)作性睡病和異態(tài)睡眠。當(dāng)過(guò)度睡眠伴隨著猝倒發(fā)作、睡眠發(fā)作、睡眠幻覺(jué)、睡眠紊亂和睡眠癱瘓時(shí)，應(yīng)考慮發(fā)作性睡病。

睡眠過(guò)多時(shí)可能會(huì)伴隨一種不舒服的感覺(jué)，或是一種移動(dòng)下肢（有時(shí)也會(huì)是上肢或其他身體部位）的沖動(dòng)。上述癥狀常在夜間和靜止時(shí)加重，在行走或拉伸身體時(shí)減輕，這些癥狀提示不寧腿綜合征，其也稱為威利斯不安腿?。≧LS）。RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］主要有：（1）活動(dòng)雙下肢的強(qiáng)烈愿望，常伴隨著雙下肢不適感，或不適感導(dǎo)致了活動(dòng)欲；（2）強(qiáng)烈的活動(dòng)欲，以及任何伴隨的不適感，出現(xiàn)于休息或不活動(dòng)（如患者處于臥位或坐位）時(shí)，或于休息或不活動(dòng)時(shí)加重；（3）活動(dòng)（如走動(dòng)或伸展腿）過(guò)程中，強(qiáng)烈的活動(dòng)欲和伴隨的不適感可得到部分或完全緩解；（4）強(qiáng)烈的活動(dòng)欲和伴隨的不適感于傍晚或夜間加重，或僅出現(xiàn)在傍晚或夜間；（5）以上這些臨床表現(xiàn)不能純粹由另一個(gè)疾病或現(xiàn)象來(lái)解釋，如肌痛、靜脈淤滯、下肢水腫、關(guān)節(jié)炎、下肢痙攣、體位不適、習(xí)慣性拍足。

在這些患者中，應(yīng)檢測(cè)鐵蛋白水平，當(dāng)鐵蛋白小于45～50 ng/mL時(shí)提示RLS是一種可治療的病因［11-12］。

4　睡眠障礙的治療和管理

4.1睡眠障礙的治療睡眠障礙在腫瘤患者中可能存在多種原因，因此，治療可能需要多種方式，包括藥物（苯二氮類受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑等）和非藥物治療［13-14］。OSA的治療主要有持續(xù)正壓通氣治療、外科干預(yù)和戴口腔矯正器［15-17］。此外，患者應(yīng)進(jìn)行減輕體質(zhì)量、加強(qiáng)鍛煉或請(qǐng)專家會(huì)診。

4.2睡眠衛(wèi)生教育建議對(duì)腫瘤幸存者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，尤其是失眠患者［22-24］。一般睡眠衛(wèi)生措施主要有：（1）在早晨和下午進(jìn)行有規(guī)律的身體鍛煉；（2）白天盡量多的時(shí)間暴露在明亮的光線下；（3）夜間避免暴露在明亮光線下；（4）避免在睡前3 h大量進(jìn)食、飲水；（5）睡前避免飲酒、喝咖啡和抽煙；（6）創(chuàng)造一個(gè)好的睡眠環(huán)境（溫度舒適、黑暗、安靜的房間）；（7）拋開(kāi)煩惱時(shí)間；（8）避免反復(fù)看時(shí)間。

4.3身體鍛煉身體鍛煉可改善腫瘤患者的睡眠質(zhì)量［25］。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選取410例中、重度睡眠障礙腫瘤幸存者（75%乳腺癌患者，96%女性），試驗(yàn)組給予標(biāo)準(zhǔn)化瑜伽治療加標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理［26］。結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者獲得了更好的癥狀改善，包括整體和主觀的睡眠質(zhì)量、白天身體功能和睡眠效率（P＜0.05）。此外，試驗(yàn)組睡眠相關(guān)藥物的使用也較對(duì)照組明顯下降（P≤0.05）。

一項(xiàng)最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析顯示，進(jìn)行身體鍛煉治療的腫瘤幸存者，其在隨后12周的隨訪中，身體鍛煉明顯改善睡眠質(zhì)量［26］。然而，由于腫瘤患者總?cè)藬?shù)的限制，在身體鍛煉改善睡眠質(zhì)量方面，仍需進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持。

4.4社會(huì)心理干預(yù)社會(huì)心理干預(yù)措施效果明顯，例如認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法主要有認(rèn)知治療、放松訓(xùn)練、睡眠限制、刺激控制等幾個(gè)方面。措施主要有消除患者對(duì)睡眠障礙的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，減少睡前清醒時(shí)間；進(jìn)行逐漸的肌肉放松、冥想、瑜伽和生物反饋；通過(guò)制限睡眠時(shí)間和規(guī)律睡眠以提高睡眠的連續(xù)性；床上/臥室里僅進(jìn)行睡眠和性生活。

心理教育治療、支持性傾訴治療也被用于治療腫瘤患者的睡眠障礙［27］。2005年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的尖端科學(xué)會(huì)議聲明：行為療法是治療失眠最有效的療法［28］。最近也有研究表明，認(rèn)知行為療法能有效改善腫瘤患者的睡眠問(wèn)題［29］。上述研究均證實(shí)，對(duì)失眠患者采取認(rèn)知行為療法，在隨后3、6、12個(gè)月的隨訪中，明顯提高了腫瘤患者的睡眠效率、增加了總的睡眠時(shí)間、改善了疲勞和情緒、提高了生活質(zhì)量。

4.5藥物干預(yù)如果腫瘤患者的睡眠障礙有明顯的病因，則可以針對(duì)這些病因采取相應(yīng)的藥物治療。很多藥物可用于治療睡眠障礙，興奮劑（如莫達(dá)非尼、哌甲酯）可用于治療發(fā)作性睡眠障礙，安眠類藥物可用于治療失眠（如唑吡坦、雷美爾通）［21］。此外，盡管缺乏相關(guān)研究支持，抗抑郁藥物、抗精神藥物、抗組胺藥物、抗癲癇藥物也常被超范圍的用于治療失眠，但這些藥物均具有明顯的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

一項(xiàng)開(kāi)放性研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥米氮平可增加腫瘤幸存者夜間總的睡眠時(shí)間，由其誘導(dǎo)的睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于苯二氮類藥物［30］。因此，米氮平適用于治療正在進(jìn)行化療的腫瘤患者，但米氮平可引起骨髓功能的抑制，故需謹(jǐn)慎使用?？傊诟纳颇[瘤幸存者睡眠障礙的藥物治療上，仍缺乏更多的治療數(shù)據(jù)依據(jù)。

4.6睡眠障礙的具體診療流程（1）患者有可疑睡眠障礙時(shí)，首先篩查/評(píng)估患者癥狀，包括是否失眠、是否有睡眠過(guò)度、是否有阻塞性呼吸睡眠暫停、RLS等表現(xiàn)。若患者存在陽(yáng)性癥狀，則考慮有睡眠障礙。則應(yīng)評(píng)估治療的可行性，包括是否有共患?。ň凭蕾?、肥胖、心功能不全、內(nèi)分泌失調(diào)、貧血等）、藥物濫用，是否有化療史、疼痛、疲勞等癥狀。（2）當(dāng)患者存在睡眠過(guò)度或失眠時(shí)，評(píng)估患者的伴隨癥狀。若睡眠時(shí)間不足，則考慮睡眠不足綜合征，應(yīng)給予睡眠的衛(wèi)生教育。若患者存在打鼾、睡眠暫停等時(shí)，需行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，若診斷為“阻塞性O(shè)SA”，可進(jìn)行相應(yīng)治療。若患者存在下肢不適感，需檢測(cè)血清鐵蛋白含量，若小于45～50 ng/L，需考慮RLS。（3）當(dāng)睡眠障礙患者存在長(zhǎng)時(shí)間不能入睡、出現(xiàn)猝倒、發(fā)作性睡眠、多夢(mèng)等癥狀，均需完善多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，并請(qǐng)睡眠醫(yī)師協(xié)助診療。（4）對(duì)于原發(fā)性失眠癥患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的伴隨癥狀及對(duì)生活、工作的影響。若已嚴(yán)重影響患者生活、工作，則需給予認(rèn)知行為療法、藥物干預(yù)，并請(qǐng)睡眠醫(yī)師協(xié)助診療。

綜上所述，由于多種原因，腫瘤患者的睡眠障礙非常常見(jiàn)。腫瘤相關(guān)睡眠障礙需要進(jìn)行全面仔細(xì)的評(píng)估，以改善疾病的進(jìn)程和提高患者的生存質(zhì)量。有多種藥物和非藥物方法可用于腫瘤相關(guān)睡眠障礙的治療。但這些治療的發(fā)揮作用，首先需要臨床醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通，明確問(wèn)題所在，使患者愿意進(jìn)行相關(guān)治療，才能在治療中、治療后提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。

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（2015-11-15）