青年乳腺癌的研究進(jìn)展

劉　林綜述，劉勝春審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶400016）

青年乳腺癌的研究進(jìn)展

劉林綜述，劉勝春△審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶400016）

女（雌）性；乳腺腫瘤；青年；生育力；綜述

青年乳腺癌患者通常是診斷為乳腺癌時(shí)年齡在40歲及其以下的一類(lèi)女性患者，但也有將青年乳腺癌患者定義為年齡小于35歲及其以下的女性患者。由于女性對(duì)自身健康問(wèn)題的重視、影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步、乳房穿刺活檢及麥默通旋切活檢的普及，青年乳腺癌患者逐漸增多。青年乳腺癌有著特殊的分子分型，是否與其較差的預(yù)后有關(guān)仍有爭(zhēng)議。目前乳腺癌手術(shù)方式主要有乳腺癌保乳根治、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺皮下切除術(shù)聯(lián)合乳房重建術(shù)，青年女性通常對(duì)乳房外觀有著嚴(yán)格要求，如何選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞绞蔷C合多方面因素決定?，F(xiàn)就青年乳腺癌相關(guān)特征和治療方法作一綜述。

1　流行特征

青年乳腺癌在各個(gè)地區(qū)發(fā)病率差異小，在6.6%～7.0%，是小于40歲女性中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，通常與長(zhǎng)期口服避孕藥、較低體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及食用大量肉類(lèi)食物有關(guān)［1-2］。與非青年乳腺癌比較，青年乳腺癌有著特殊的分子分型。其分子分型特點(diǎn)是雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）為陰性，同時(shí)有Ki-67、P53的高表達(dá)。青年乳腺癌的預(yù)后更差，青年乳腺癌由于更高的腫瘤等級(jí)及更差的分子分型，導(dǎo)致更高的局部復(fù)發(fā)率和更低的總體生存率［2］。當(dāng)年齡小于35歲時(shí)，在HR+/Her2-，HR+ /Her2+及HR-/Her2+患者中年齡越小，預(yù)后越差［3］。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，年齡越小患者越容易出現(xiàn)三陰性乳腺癌類(lèi)型，腫瘤更易復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致更低的總體生存率與無(wú)病生存率［4］。青年乳腺癌患者更容易患身體對(duì)側(cè)乳腺癌［5］。青年乳腺癌有更高的基因變異情況，在三陰性乳腺癌中BRCA的突變更多見(jiàn)，對(duì)青年乳腺癌行相關(guān)的基因（如BRCA和GATA3等）檢測(cè)越來(lái)越重要［6-7］。

2　影像學(xué)特征

青年乳腺癌鉬靶主要表現(xiàn)為不規(guī)則高密度的包塊，其邊緣不規(guī)則。HER2過(guò)表達(dá)型與微小鈣化灶有著緊密聯(lián)系。B超常表現(xiàn)為不規(guī)則的模糊低回聲或不均勻回聲的包塊。MRI表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊緣模糊、不均勻強(qiáng)化的包塊。三陰性乳腺癌在影像學(xué)中有特殊表現(xiàn)，B超中常表現(xiàn)為類(lèi)圓形包塊，MRI中邊緣強(qiáng)化，病灶內(nèi)部在T2像中為高信號(hào)影［8］。乳腺鉬靶是乳腺癌的主要檢查手段之一，但青年乳腺癌由于乳腺腺體致密減低鉬靶敏感性，不推薦使用鉬靶［9］。B超及MRI是青年乳腺癌的推薦檢查方式，其對(duì)致密的乳房有更高的敏感性。此外，MRI在術(shù)前評(píng)估腫瘤等級(jí)與腋窩淋巴結(jié)是否受累方面有更好的優(yōu)勢(shì)［10］。

3　治療方式

3.1手術(shù)方式的選擇青年乳腺癌患者由于年齡較小，對(duì)身體美觀及生活質(zhì)量有著更高要求，根據(jù)腫瘤大小分期、外觀要求選擇符合個(gè)人的手術(shù)方式是最適當(dāng)?shù)?。保乳手術(shù)是青年乳腺癌的推薦手術(shù)方式之一，但是術(shù)后需行輔助放療。雖然目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保乳手術(shù)在35歲及其以下乳腺癌者中是手術(shù)禁忌證，但國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道在病例分期相同的乳腺癌患者中，青年乳腺癌組與非青年乳腺癌組患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及總生存率無(wú)明顯差異［11］。多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)保乳手術(shù)加術(shù)后放療與乳腺切除類(lèi)手術(shù)相比并沒(méi)有更差的生存率。目前，還缺乏足夠的臨床試驗(yàn)來(lái)確切比較2種手術(shù)方式［12］。根據(jù)患者腫瘤分期及外觀要求來(lái)選擇是否行保乳手術(shù)是更明智的做法。在術(shù)中確保手術(shù)邊緣的無(wú)腫瘤組織殘留非常重要，因?yàn)槠淠軌驀?yán)重影響局部復(fù)發(fā)率與總生存率。有研究發(fā)現(xiàn)，切除腫瘤邊緣大于2 mm與小于2mm二者治療結(jié)果無(wú)差異，局部復(fù)發(fā)率也無(wú)差異［13］。術(shù)中冰凍切片檢查對(duì)于確保手術(shù)切緣無(wú)累及有重要作用，也是推薦的安全做法［14］。

青年乳腺癌惡性程度更高，出現(xiàn)對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)非青年乳腺癌患者增高。是否在行乳腺癌手術(shù)時(shí)行預(yù)防性對(duì)側(cè)乳腺切除術(shù)（CPM）存在爭(zhēng)議。有研究報(bào)道：在青年早期乳腺癌患者中，切除患側(cè)乳房，同時(shí)行CPM，即行保留皮膚和乳頭、乳暈復(fù)合體的雙側(cè)乳腺切除加一期假體植入重建乳房，術(shù)后效果好，美容滿(mǎn)意度高［15］。行CPM患者近10年逐漸增加，尤其是年輕的白種女性患者［16］。同時(shí)，乳房重建技術(shù)的發(fā)展也增加了選擇CPM的患者［17］。選擇CPM的患者通常更年輕、組織學(xué)分級(jí)更低、有高發(fā)的家族乳腺癌史［18］。有研究指出，大部分患者并不能從CPM中獲得生存率的改善［19］。

重建手術(shù)在青年乳腺癌中是重要的手術(shù)方式之一，重建手術(shù)的材料通常選擇自體和異體材料。根據(jù)重建時(shí)間分為一期重建術(shù)或二期重建術(shù)。重建術(shù)的時(shí)間一般在放療前，若先放療再行重建術(shù)，可增加術(shù)中血管的損傷及提高術(shù)后切口感染率。需告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后才能行放療后重建術(shù)［20］。有研究報(bào)道，放療后選擇單純假體重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于自體組織重建或皮瓣加假體重建術(shù)［21］。有研究結(jié)果顯示，一期自體組織重建術(shù)后輔以放療與未做放療組及放療后二期重建組比較，一期自體組織重建術(shù)能夠獲得較好的滿(mǎn)意度和少見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥［22］。重建術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染，有報(bào)道指出，重建術(shù)時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃組患者比未行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高3倍左右。如何減少這種并發(fā)癥還需進(jìn)一步研究［23］。

3.2輔助治療乳腺癌的輔助治療包括化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療及卵巢去勢(shì)治療等。多種輔助療法的聯(lián)合應(yīng)用能夠改善腫瘤患者的愈后，但針對(duì)青年乳腺癌的特殊治療方案還未統(tǒng)一。青年患者由于獨(dú)特的生育要求、社會(huì)心理及生理問(wèn)題，甚至遺傳基因的特殊性，在治療上與普通乳腺癌有區(qū)別［24］。通過(guò)以紫杉醇和蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的化療方案能夠降低乳腺癌的死亡率，年齡對(duì)化療方案的影響較小［25］。青年乳腺癌患者更容易達(dá)到病理完全緩解（PCR），特別是在HR+/HER2-組和三陰性乳腺癌中。luminal型的青年乳腺癌患者比普通乳癌更能從化療中受益［26］。青年乳腺癌患者使用內(nèi)分泌治療后可發(fā)生低概率的月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，但使用5年的他莫昔芬治療能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)和死亡率［27］。卵巢去勢(shì)治療雖然包括他莫昔芬藥物治療及雙側(cè)卵巢手術(shù)切除，但青年女性癌需保留生育能力，首選藥物治療。保乳手術(shù)后需進(jìn)行常規(guī)放療，但乳房切除術(shù)后是否行放療是有爭(zhēng)議的，特別是在青年乳腺癌患者中。一個(gè)包含588例青年乳腺癌（＜35歲）的研究指出乳房切除術(shù)后進(jìn)行放療能夠顯著減少局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率及總體生存率，同時(shí)不提高對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率［28］。通過(guò)這些結(jié)果，青年乳腺癌患者術(shù)后行放療的比例可能會(huì)增加，其影響了乳房重建術(shù)及CPM的實(shí)施。青年乳腺癌患者乳房切除后是否需行放療，需手術(shù)醫(yī)生及腫瘤科醫(yī)生共同決定。

4　特殊考慮

青年乳腺癌患者有社會(huì)因素、生理因素、乳房外觀的要求及生育需要，應(yīng)由醫(yī)生特殊綜合考慮。青年乳腺癌患者能否生育存在爭(zhēng)議。由于在化療后可引起閉經(jīng)，導(dǎo)致其生育功能喪失［27］。在治療前需與患者及婦產(chǎn)科醫(yī)生共同商議決定。國(guó)外包含333例多中心回顧性研究證實(shí)，在ER陽(yáng)性的乳腺癌患者中是否妊娠對(duì)乳腺癌的無(wú)病生存期無(wú)影響，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)妊娠組的總生存率更高［29］。這可能是由于能夠妊娠組患者自身腫瘤惡性度低，對(duì)治療更敏感。青年乳腺癌患者對(duì)外觀要求更高，行乳房切除術(shù)和CPM后一期或二期重建術(shù)均會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及性生活，CPM后患者的自我身體美觀感覺(jué)更差［30］。在手術(shù)治療前需與患者及家屬做好充分溝通，術(shù)后還需行進(jìn)一步的社會(huì)心理及生理支持治療。

綜上所述，青年乳腺癌患者與非青年乳腺患者比較有許多不同之處，從特有的基因突變、特殊的分子分型、手術(shù)方式、內(nèi)分泌藥物治療到放療。青年乳腺癌應(yīng)根據(jù)患者的特殊要求，通過(guò)多個(gè)學(xué)科醫(yī)生共同決定其治療方案，共同評(píng)估手術(shù)及藥物治療可能帶來(lái)的社會(huì)心理及生理的改變。同時(shí)青年乳腺癌患者需要更多的社會(huì)心理及生理支持治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.021

A

1009-5519（2016）04-0535-03

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（2015-11-25）