腎黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌5例臨床病理分析

鄭江江，余晶晶，李昌水，張振華，朱音

腎黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌5例臨床病理分析

鄭江江，余晶晶，李昌水，張振華，朱音

目的探討腎黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌（MTSCC）的臨床病理學(xué)特征、診斷和鑒別診斷。方法對5例MTSCC標(biāo)本進(jìn)行臨床病理分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果4例行腎癌根治術(shù)，1例行腎臟部分切除術(shù)；腫瘤平均直徑5.3cm，術(shù)后隨訪：15～58個(gè)月得到隨訪資料4例，均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；腫瘤大體切面均為實(shí)性，灰白、灰黃，質(zhì)中，無包膜，鏡下觀察腫瘤細(xì)胞主要由兩種形態(tài)構(gòu)成：均一的由立方細(xì)胞構(gòu)成的緊密平行排列的小管狀結(jié)構(gòu)和梭形細(xì)胞成分，兩種成分比例不等，交錯(cuò)分布，伴有黏液樣基質(zhì)；1例伴乳頭狀結(jié)構(gòu)及泡沫細(xì)胞，1例可見透明細(xì)胞；免疫組化染色顯示：所有病例表達(dá)CK、Vimentin、EMA，4例不同程度表達(dá)P504S、CK7，1例表達(dá)Syn，所有病例不表達(dá)CaA、CD10、CD117及Villin。結(jié)論MTSCC是一種低度惡性的多形性腫瘤，組織形態(tài)學(xué)譜系較寬，有些病例可見乳頭狀結(jié)構(gòu)、泡沫細(xì)胞，甚至透明細(xì)胞，有的缺少黏液，免疫表型上對于從近曲小管到集合管的標(biāo)志物均有表達(dá)。【關(guān)鍵詞】腎癌；免疫組化；診斷

腎黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌（MTSCC）是具有黏液小管狀和梭形細(xì)胞特點(diǎn)的腎臟上皮腫瘤。2004年WHO泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中將其定義為一種獨(dú)立的腎細(xì)胞癌亞型［1］。MTSCC是一種罕見的腎上皮性腫瘤，自1996年起陸續(xù)有報(bào)道［2］。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道150余例，此前該腫瘤經(jīng)常被誤診為高度惡性集合管癌和乳頭狀癌，但其預(yù)后與真正的集合管癌或乳頭狀癌差異較大。為了提高對該腫瘤的認(rèn)識，筆者收集5例MTSCC患者，并結(jié)合文獻(xiàn)探討此腫瘤的臨床及病理特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2006年1月至2015年12月寧波市鄞州第二醫(yī)院MTSCC標(biāo)本5例，其中男1例，女4例；年齡51～66歲，中位年齡58.2歲。5例腎MTSCC患者中，肉眼血尿1例，腰部脹痛1例，其余為體檢發(fā)現(xiàn)?；颊咝g(shù)前常規(guī)檢查及術(shù)后病理資料完整。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟處理，4m切片，HE染色。免疫組化采用Envision法，一抗包括P504 Vimentin、CK7、Syn、EMA、CD117、CD10、Villin、CgA、CK等。Envision免疫組化染色試劑盒、DAB顯色劑均購自北京中杉金橋公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢4例行腎癌根治術(shù)，1例行腎臟部分切除術(shù)；腫瘤大小4 cm×3 cm×1 cm～6 cm×5.5 cm×4 cm，大體切面均為實(shí)性，灰白、灰黃，質(zhì)中（封四彩圖3）；1例灰白質(zhì)軟如豆腐，無明顯包膜；1例切面灰黃伴出血，其余3例與周圍腎實(shí)質(zhì)分界清楚，呈膨脹性生長。

2.2 形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)5例細(xì)胞形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)基本相似：瘤細(xì)胞呈立方形、梭形、卵圓形，胞細(xì)胞質(zhì)少，核圓形或不規(guī)則形?？梢姾巳剩愋托圆幻黠@，核分裂象少見，緊密排列的狹長小管及編織狀梭形細(xì)胞漂浮于黏液背景中。該腫瘤具有豐富的細(xì)胞外黏液，黏液中可見漿細(xì)胞及小淋巴細(xì)胞。有的缺乏黏液樣基質(zhì)，就如本組中1例腫瘤細(xì)胞呈管狀、索狀排列，部分梭形細(xì)胞束狀或編織樣排列（封四彩圖4），似平滑肌瘤分化。1例伴乳頭狀結(jié)構(gòu)及泡沫細(xì)胞，1例見透明細(xì)胞（封四彩圖5）。

2.3 免疫表型所有病例表達(dá)CK、Vimentin、EMA，4例不同程度表達(dá)P504S、CK7，1例表達(dá)Syn（封四彩圖6），所有病例不表達(dá)CaA、CD10、CD117及Villin。

3 討論

在2004年世界衛(wèi)生組織腫瘤分類中正式將腎MTSCC列為單獨(dú)的腎癌亞型［1］。腎MTSCC起源于遠(yuǎn)曲小管上皮，約占腎癌患者0.8%。目前國內(nèi)關(guān)于腎MTSCC的報(bào)道較少，腎MTSCC多見于成年女性，男:女為1∶4，這與本組比例一致。多數(shù)患者為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)腫瘤較大時(shí)可表現(xiàn)為腰痛、血尿等癥狀［3］。本組患者的臨床特征與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.1 病理特征大體上腫瘤邊界清楚，無包膜，多位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，偏離髓質(zhì)，呈結(jié)節(jié)狀腫塊向腎表面突出。直徑2.2～12cm，切面呈灰白色，質(zhì)地均一，致密。有時(shí)可見出血、壞死，囊性變罕見。本組5例中3例為界限清楚的灰白色實(shí)性腫物，1例切面灰黃，伴出血，1例灰白質(zhì)軟如豆腐。

鏡下典型的MTSCC可見兩種腫瘤細(xì)胞、3種結(jié)構(gòu)及黏液樣間質(zhì)［4］。兩種腫瘤細(xì)胞為立方形和梭形細(xì)胞，單個(gè)瘤細(xì)胞體積較小，呈立方形或卵圓形，胞質(zhì)嗜酸性，異型性小，胞核圓形或不規(guī)則，核仁不明顯，有時(shí)可見立方形細(xì)胞突然過渡為梭形細(xì)胞，這兩種細(xì)胞均較為溫和，和分類像罕見。3種結(jié)構(gòu)為立方形細(xì)胞構(gòu)成的小管、實(shí)性細(xì)胞索或梭形細(xì)胞形成的束狀結(jié)構(gòu)。小管狀結(jié)構(gòu)，官腔大小不一，部分官腔不明顯，部分區(qū)域以管狀結(jié)構(gòu)和梭形細(xì)胞穿插為特征。3種結(jié)構(gòu)和富于黏液的間質(zhì)在不同病例中以不同的比例出現(xiàn)，有的病例間質(zhì)黏液很少，有些以小管結(jié)構(gòu)為主，有些以梭形細(xì)胞為主［5-7］。Fine等［5］根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)的不同將其分為不同亞型，經(jīng)典型、黏液稀少型、小管結(jié)構(gòu)為主型，梭形細(xì)胞為主型等。按照Fine的分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究中3例屬經(jīng)典型，1例屬黏液稀少型，1例屬梭形細(xì)胞為主型，該例部分區(qū)見乳頭狀結(jié)構(gòu)。

3.2 免疫表型MTSCC免疫表型較為復(fù)雜，CK7、CK18、CK34Be-12、Vimentin表達(dá)陽性，而SMA、HMB45、S-100抗體陰性［6，8-10］。部分病例表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，如Syn、CaA等［11］。本組中1例表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，4例不同程度表達(dá)P504S、CK7，所有病例均表達(dá)CK、Vimentin、EMA，而不表達(dá)CaA、CD10、CD117及Villin。此與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

3.3 鑒別診斷MTSCC主要與以下病變相鑒別：（1）乳頭狀腎細(xì)胞癌I型。有時(shí)擠壓的乳頭與擠壓的小管難以鑒別，免疫組織化學(xué)二者具有相似性，也不足以鑒別，這時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找梭形細(xì)胞成分。新近有觀點(diǎn)認(rèn)為MTSCC為乳頭狀腎細(xì)胞癌的一種變異型［12］。研究顯示乳頭狀腎細(xì)胞癌有7、17號染色體的獲得和y染色體的缺失，而MTSCC不存在，因此Fish檢測有助于鑒別二者。（2）血管平滑肌脂肪瘤。鏡下由多少不等成熟脂肪組織、壁厚的不規(guī)則血管和平滑肌組織構(gòu)成。平滑肌組織呈束狀生長，當(dāng)平滑肌組織有黏液變性需與MTSCC相鑒別。MTSCC缺乏脂肪和扭曲變形的厚壁血管，可見小管狀結(jié)構(gòu)，且HMB45陰性。（3）后腎腺瘤。后腎腺瘤無黏液樣背景，腫瘤細(xì)胞呈小的腺泡狀排列，胞質(zhì)嗜堿性，無梭形細(xì)胞區(qū)域，間質(zhì)偶見砂顆粒體，免疫組化CK和EMA陰性。（4）集合管癌：豐富弱嗜堿性的間質(zhì)中可見不規(guī)則管狀、巢狀和條索狀結(jié)構(gòu)，特別有診斷價(jià)值的特點(diǎn)是鞋釘樣細(xì)胞襯覆于管腔內(nèi)面，雖有纖維性間質(zhì)，但缺少明顯的細(xì)胞外黏液樣基質(zhì)，且細(xì)胞異型明顯。3.4治療及預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道MTSCC具有良好的預(yù)后，手術(shù)切除是首選治療方法，手術(shù)切除后患者可長期生存。本組病例中，5例分別隨訪了18～58個(gè)月，4例均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，1例失訪。但最近有侵襲性高級別MTSCC報(bào)道，其中2例死亡病例［13］。因此，就其生物學(xué)行為還有待觀察，相信隨著MTSCC病例數(shù)增加和對其進(jìn)一步的研究，MTSCC的生物學(xué)行為、組織發(fā)生及治療方法等將更加明確。

［1］Eble JN，Sauter G，Epstein JI，et al.World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs［M］.Lyon:IARC Press，2004:40.

［2］OrdónezNG，MackayB.Renalcellcarcinoma with unusual differentiation［J］. Ultrastructural Pathology，1996，20（1）: 27-30.

［3］Hussain M，Ud DN，Azam M，et al.Mucinous tubular and spindle cell carcinoma of kidney:a clinicopathologic study of six cases［J］.Indian Journal of Pathology& Microbiology，2012，55（4）:439-442.

［4］周志毅，楊樹東，梁加貝，等.腎臟黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌2例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.腫瘤防治研究，2009，36（7）:603-605.

［5］Fine SW，Pedram A，Demarzo AM，et al.Expanding the histologic spectrum of mucinous tubular and spindle cell carcinoma ofthe kidney［J］.AmericanJournal of Surgical Pathology，2006，30（12）:1554-1560.

［6］Paner GP，Srigley JR，Anuradha R，et al. Immunohistochemical analysis of mucinous tubular and spindle cell carcinoma and papillary renal cell carcinoma of the kidney:significant immunophenotypic overlap warrants diagnostic caution［J］. American Journal of Surgical Pathology，2006，30（1）:13-19.

［7］Eble JN.Mucinous tubular and spindle cell carcinoma and post-neuroblastoma carcinoma:newly recognised entities in the renal cell carcinoma family［J］.Pathology，2003，35（6）:499-504.

［8］張仁亞，陳月芹，馬洪軍，等.腎臟黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華泌尿外科雜志，2008，28（4）:232-234.

［9］Naoto K，Shoichiro N，Eriko M，et al. Low-grade tubular-mucinous renal neoplasm with neuroendocrine differentiation:A histological，immunohistochemical and ultrastructural study［J］.Pathology International，2004，54（3）:201-207.

［10］Skinnider BF，F(xiàn)olpe AL，Hennigar RA，et al.Distribution of cytokeratins and vimentin in adult renal neoplasms and normal renal tissue:potential utility of a cytokeratin antibody panel in the differential diagnosis of renal tumors［J］.American Journal of Surgical Pathology，2005，29（6）:747-754.

［11］Jung SJ，Yoon HK，Chung JI，et al.Mucinous tubularandspindlecell carcinomaof thekidneywithneuroendocrinedifferentiation:report of two cases［J］.American Journal of Clinical Pathology，2006，125（1）:99-104.

［12］ElisabethB，Oliver P，DieterH，et al.Morphologic and molecular characterization of renal cell carcinoma inchildren andyoung adults［J］.American Journal of Surgical Pathology，2004，28（9）:1117-1132.

［13］Stela B，Danica L，Radek S，et al.Aggressivehigh-grademucinoustubularandspindle cell carcinoma.［J］.Human Pathology，2009，40（6）:906-907.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.060

R365

A

1671-0800（2016）03-0395-03

2016-01-05

（本文編輯：陳志翔）

315100寧波，寧波市鄞州第二醫(yī)院

朱音，Email：zhuyinsh@163.com