封堵材料治療輸尿管上段結(jié)石療效分析

陳海潮，繆起龍，邵法明

封堵材料治療輸尿管上段結(jié)石療效分析

陳海潮，繆起龍，邵法明

目的探討使用封堵材料治療輸尿管上段結(jié)石的療效，分析失敗原因。方法813例輸尿管上段結(jié)石患者，2012年9月以前單行鈥激光碎石，2012年9月以后均運用封堵取石導管或攔截網(wǎng)籃行輸尿管鏡鈥激光碎石。結(jié)果

輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，占泌尿系結(jié)石的33%～54%［1］。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，以往需開放手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）來解決的輸尿管上段結(jié)石已逐步被經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（RIRS）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）及后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）等手段所取代。ESWL的碎石治療受到一定的限制［2］，URSL雖簡便，但在治療輸尿管上段結(jié)石時易出現(xiàn)較大殘石甚至完整結(jié)石返回腎臟，以致需二次碎石，增加了患者的經(jīng)濟負擔和痛苦。近些年，國內(nèi)外出現(xiàn)了攔截網(wǎng)籃、錐形導絲、多層折疊阻石膜、取石網(wǎng)籃、近端氣囊及封堵取石導管等各種輔助材料用于提高輸尿管上段結(jié)石的清石率，效果明顯［3-4］。本研究擬探討使用封堵材料治療輸尿管上段結(jié)石的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年9月至2015年9月寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的輸尿管上段結(jié)石患者813例，其中男411例，女402例；年齡19～81歲，平均（45.0±3.2）歲。右側(cè)輸尿管結(jié)石377例，左側(cè)436例，雙側(cè)61例。結(jié)石距腎盂-輸尿管交界處0.5～8 cm，平均2.7 cm；結(jié)石直徑0.6～2.0 cm，平均1.1 cm。57例患者有多于1次的ESWL史。術(shù)前均常規(guī)行泌尿系CT檢查明確診斷，絕大多數(shù)患者患側(cè)腎臟有不同程度的腎積水。

1.2 治療方法喉罩全身麻醉成功后，截石位，直視下經(jīng)尿道置入德國Wolf公司F8/9.8（或F6.5/8）輸尿管硬鏡至膀胱，在導絲引導下向患側(cè)輸尿管進鏡至結(jié)石下方，置入封堵取石導管后收攏或攔截網(wǎng)籃后展開，予美國Coherent公司鈥激光在能量1.0～2.0 J，頻率10 Hz下碎石，予0.9%氯化鈉注射液灌注泵沖水，碎石后予封堵取石導管或攔截網(wǎng)籃拖出碎石，術(shù)后術(shù)側(cè)輸尿管留置雙J管，2～3周后拔除。

1.3 評估方法術(shù)后復查泌尿系B超或CT了解碎石效果。治療失敗標準：碎石術(shù)后復查B超或CT可見輸尿管殘留有＞3mm直徑的結(jié)石或有＞3 mm直徑的結(jié)石返回腎臟需進一步碎石治療及術(shù)中改其他碎石術(shù)式者。

2 結(jié)果

本組813例患者中，在2012年9月前手術(shù)397例，單次碎石成功率為65%；2012年9月后416例，單次碎石成功率為95.7%，尤以2014年11月至2015年9月手術(shù)的169例，單次碎石成功率達98.6%。術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石漂移至腎盂或腎盞內(nèi)7例，結(jié)石漂移率4.1%；其中5例位于腎盂，1例位于腎下盞入口處，當即予取石鉗或取石網(wǎng)籃重置結(jié)石于輸尿管上段人為形成嵌鈍性結(jié)石，再運用封堵取石導管或攔截網(wǎng)籃或直接在取石網(wǎng)籃下鈥激光粉碎結(jié)石成功；另1例結(jié)石位于腎下盞，一期行輸尿管軟鏡碎石成功。有2例因輸尿管上段長段狹窄難以進鏡改留置雙J管后二期碎石成功。

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，患病率為1%～5%［5］，可致血尿、感染、疼痛，繼發(fā)腫瘤，急、慢性腎功能不全，甚至患腎切除［6］。其以輸尿管結(jié)石對人體影響最大，輸尿管結(jié)石中以輸尿管上段結(jié)石最難處理。采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復慢、出血多及再次手術(shù)的困難，ESWL雖微創(chuàng)及治療費用低，但遇患腎功能差、結(jié)石嵌頓伴息肉包裹、結(jié)石負荷較大如直徑大于1.5 cm者，碎石后易形成石街；結(jié)石多發(fā)、過硬（CT值大于1 000 Hu）、過度肥胖、嚴重的骨骼畸形、結(jié)石密度過低定位困難或有ESWL禁忌等情況下，URSL仍是治療此類疾病的有效手段。ESWL在治療次數(shù)及治療時間間隔上具有嚴格的要求，因此ESWL的碎石治療受到一定的限制。

隨著輸尿管鏡及輸尿管軟鏡的廣泛運用，以輸尿管硬鏡的治療更具有普遍性，絕大多數(shù)縣級以上醫(yī)院已普遍開展。硬鏡不但可治療輸尿管結(jié)石，同時也可一期治療絕大部分的腎盂、腎上盞及腎中盞的結(jié)石，免去了需輸尿管軟鏡下碎石的需要。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及碎石設(shè)備的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡以其較經(jīng)皮腎鏡更為獨特的微創(chuàng)見長，但輸尿管軟鏡也存在一些弊端，如手術(shù)器械材料費用高昂，有10%患者因輸尿管腔狹小需提前輸尿管內(nèi)留置雙J管［7］，再行二期碎石，導致患者住院時間延長及治療費用增加，且對設(shè)備的配備要求高，鏡體易損壞，難以普及。

陸佳蓀等［8］報道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達17%～36%，并分析了83例失敗患者，其中76%患者的原因為結(jié)石上移至腎盂腎盞。以往為了防止結(jié)石漂移，術(shù)中常規(guī)采取控制灌注流量，降低灌注壓，并取頭高腳低位等措施，但總體效果欠佳［9］。近年來，大量報道各類輸尿管結(jié)石封堵器能有效防止結(jié)石漂移。Sen等［3］發(fā)現(xiàn)錐形導絲、多層折疊阻石膜可顯著降低結(jié)石飄移，結(jié)石漂移率分別為4.5%及8.7%。Farahat等［4］研究發(fā)現(xiàn)運用錐形導絲及攔截網(wǎng)籃可明顯降低結(jié)石飄移率，術(shù)后3周結(jié)石清除率分別為95.24%及83.05%。但在臨床應用中發(fā)現(xiàn)這類結(jié)石封堵器也存在一些缺點，如小結(jié)石嵌頓網(wǎng)孔致網(wǎng)籃無法正?；乜s、金屬網(wǎng)絲容易被鈥激光燒斷損毀，難以進一步碎石，且燒斷脫落的金屬絲有殘留于腎輸尿管內(nèi)的風險，術(shù)后套石網(wǎng)籃嵌頓出現(xiàn)輸尿管損傷，甚至撕脫或進退兩難而需改開放手術(shù)補救［10］。封堵取石導管也存在運用不當結(jié)石易被葉片帶入腎盂腎盞可能。

2012年前本院輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石失敗率達35%，筆者總結(jié)失敗原因如下：（1）輸尿管鏡進鏡后未見結(jié)石結(jié)石就已返回腎臟，多見于手術(shù)不熟練、進鏡時水壓過高、引導導絲置入過深推回結(jié)石等情況。（2）輸尿管鏡進鏡后見到結(jié)石，予鈥激光粉碎，視野不清，加大水壓及水流灌注時結(jié)石返回腎臟；對于結(jié)石負荷＞1.5 cm直徑，距腎門口＜4 cm的，未使用封堵材料，雖運用鈥激光碎石，但近腎門口部分結(jié)石仍易返回腎臟。（3）輸尿管狹窄，經(jīng)反復進鏡或輸尿管擴張、沖水后結(jié)石返回腎臟。（4）結(jié)石表面光滑、局部嵌頓時間過短（＜3 d）、結(jié)石近端積水擴張明顯，易返回腎臟。（5）結(jié)石雖返回腎臟，但未有效補救，如腎盂積水明顯未將積水抽除利于結(jié)石顯露，視野不清未予沖洗至視野清晰導致無從下手，對于取石鉗難以夾取的結(jié)石往往可利用側(cè)方開口的取石網(wǎng)籃夾取。（6）輸尿管穿孔，難以尋及正常輸尿管腔道。（7）輸尿管撕脫，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

本院經(jīng)過使用封堵取石導管、攔截網(wǎng)籃及取石網(wǎng)籃輔助碎石及不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，在手術(shù)各細節(jié)上改進、注意，2014年11月以后一期碎石成功率達98.6%。有以下體會：（1）均選取全身麻醉，麻醉效果穩(wěn)定，必要時術(shù)中加用阿托品或山莨菪堿針，更好的肌松利于順利的進鏡。（2）選取頭高臀低患側(cè)抬高位。（3）使膀胱輕微充盈，膀胱過度充盈后使尿道內(nèi)口、輸尿管口及輸尿管縱軸線解剖上改變；刺激盆叢神經(jīng)，易致陰莖勃起，均增加進鏡難度；使輸尿管內(nèi)壓增高，易致結(jié)石上移。（4）沿導絲直視下入鏡，導絲適當在前引導，避免過深將結(jié)石推回腎臟，入鏡后即關(guān)閉或盡可能小的控制灌注壓力及流量，以視野清晰即可，避免暴力進鏡。（5）遇輸尿管狹窄、較細時應改用F6.5/8輸尿管鏡手術(shù)，避免反復入鏡困難造成的結(jié)石漂移，此時可選攔截網(wǎng)籃下鈥激光碎石，盡量注意鈥激光不要直接接觸網(wǎng)籃避免損壞及回縮障礙。（6）遇女性輸尿管下段狹窄，可先予經(jīng)皮腎鏡的筋膜擴張器逐級擴張后入鏡，在女性的輸尿管中上段及男性的輸尿管狹窄均可予輸尿管擴張器逐級擴張后入鏡，注意擴張深度。（7）在放置封堵取石導管時應直視下先將導絲從結(jié)石旁越過，利用導絲建立一利于封堵取石導管通過的通道，再在導絲側(cè)緩緩置入封堵取石導管，如遇結(jié)石完全梗阻導絲無法越過，則需先從結(jié)石側(cè)面粉碎建立一通道利于封堵取石導管越過，并且打通后的輸尿管內(nèi)視野容易清晰。（8）鈥激光碎石原則是低功率、高頻率從結(jié)石邊緣以蠶食法粉碎，灌注以保持視野清楚為宜。（9）在結(jié)石粉碎后可伸開攔截網(wǎng)藍或封堵取石導管將碎石緩慢拖出，減少患者排石痛苦。（10）碎石結(jié)束后常規(guī)再次入鏡于駐石區(qū)及以上至腎盂內(nèi)檢查，了解有無結(jié)石殘留，筆者經(jīng)驗對于直徑＞1.5 cm結(jié)石相對易出現(xiàn)碎石殘留，二次入鏡檢查有助于提高一期清石率。（11）對于梗阻于過分扭曲輸尿管上方的結(jié)石，可先將封堵材料置于結(jié)石上方形成阻擋，此時可能會遇鈥激光難以接觸到結(jié)石進行碎石，易損傷輸尿管壁，筆者經(jīng)驗，可將患者改頭低臀高位拉直輸尿管，此時鈥激光能接觸結(jié)石行碎石。（12）對于返回腎盂或中上盞的結(jié)石，可予50ml注射器將腎盂內(nèi)積水抽出使腎盂腎盞空虛，此時結(jié)石容易顯露，尤其在腎盂積水明顯或腎下盞腎盂與輸尿管縱軸成角較小時找結(jié)石更為重要（必要時助手將患腎托高），再予取石鉗或利用取石網(wǎng)籃側(cè)方開口夾住結(jié)石拖至輸尿管上段重新形成嵌頓石后碎石。腎盂內(nèi)少許出血即可引起視野不清，很多人往往此時放棄手術(shù)，但絕大多數(shù)是可以通過經(jīng)反復進水抽吸后視野轉(zhuǎn)為清晰的。對于返回中上盞內(nèi)難以窺見的結(jié)石，有時可予注射器對準所在腎盞加大水壓沖水，結(jié)石可漂出所在腎盞利于碎石。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.033

R693.4

A

1671-0800（2016）03-0344-03

2015-11-07

（本文編輯：鐘美春）

315020寧波，寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院

繆起龍，Email：mql406@163.com

本組813例患者中，在2012年9月前手術(shù)397例，單次碎石成功率為65%；2012年9月后416例，單次碎石成功率為95.7%。尤以2014年11月至2015年11月的169例，單次碎石成功率高達98.6%。術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石漂移至腎盂或腎盞內(nèi)7例，結(jié)石漂移率為4.1%。其中5例位于腎盂，1例位于腎下盞入口處，當即予取石鉗或取石網(wǎng)籃重置結(jié)石于輸尿管上段人為形成嵌鈍性結(jié)石，再運用封堵取石導管或攔截網(wǎng)籃或直接在取石網(wǎng)籃下鈥激光粉碎結(jié)石成功；另1例結(jié)石位于腎下盞，一期行輸尿管軟鏡碎石成功。結(jié)論合理選用各種封堵材料可有效提高一次清石率。