顱腦創(chuàng)傷重癥患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化預(yù)防措施應(yīng)用效果觀察

平麗，邵亞娣，王麗君

顱腦創(chuàng)傷重癥患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化預(yù)防措施應(yīng)用效果觀察

平麗，邵亞娣，王麗君

目的觀察風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化預(yù)防措施對(duì)顱腦創(chuàng)傷重癥患者下肢深靜脈血栓（DVT）形成的預(yù)防效果。方法選擇顱腦創(chuàng)傷重癥患者130例，使用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各65例。對(duì)照組給予常規(guī)抗凝、運(yùn)動(dòng)及氣壓預(yù)防治療；觀察組予2005版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度制定并實(shí)施個(gè)體化的抗凝、運(yùn)動(dòng)及氣壓綜合預(yù)防方案。比較兩組患者下肢DVT的發(fā)生率。結(jié)果兩組患者下肢DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化預(yù)防措施的應(yīng)用可更有效預(yù)防顱腦創(chuàng)傷重癥患者的下肢DVT，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

顱腦創(chuàng)傷；重癥患者；深靜脈血栓；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；個(gè)體化

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位為下肢深靜脈，嚴(yán)重者血栓脫落可繼發(fā)致死性肺栓塞，是導(dǎo)致重癥患者病情惡化甚至死亡的一個(gè)常見(jiàn)原因［1］。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者是DVT的高發(fā)人群［2］，顱腦創(chuàng)傷重癥患者因存在手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、長(zhǎng)期臥床、肢體功能障礙、全身性感染及中心靜脈置管等危險(xiǎn)因素，是DVT發(fā)生的高危人群，因此1CU醫(yī)護(hù)人員必須重視DVT的預(yù)防。筆者對(duì)顱腦創(chuàng)傷重癥患者采用了DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化預(yù)防干預(yù)措施，有效防止下肢DVT?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取寧波市第一醫(yī)院ICU 2012年12月至2014年12月收治的顱腦創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)患者130例，均有中重度顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分3～11分，無(wú)抗凝藥禁忌證，創(chuàng)傷后后24 h內(nèi)入院，使用預(yù)防措施前超聲血管檢查陰性。排除：（1）患者局部存在影響腿套使用的病變以及下肢大面積水腫；（2）既往有血栓病史，有嚴(yán)重周?chē)懿∽兓颊?，既往有?yán)重肝腎疾病史；（3）存在下肢或骨盆骨折患者；（4）有出血性疾病史，近期接受過(guò)抗凝藥物治療，對(duì)肝素過(guò)敏或使用過(guò)靜脈過(guò)濾器患者。致傷原因：車(chē)禍傷83例，高處墜落28例，其他19例。按入科順序編號(hào)使用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各65例。對(duì)照組男39例，女26例；年齡（48±15.5）歲；急性生理與慢性健康Ⅱ評(píng)分（APACHE-II）（26.2±4.2）分。觀察組男42例，女23例；年齡（49.3±15.1）歲；APACHE-II評(píng)分（27±4.3）分。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組使用低分子肝素鈣針4 000 U皮下注射，1次/d，予患者下肢肢體活動(dòng)按摩2次/d和氣壓治療2次/d。具體：（1）檢查評(píng)估患者的神志及雙下肢的活動(dòng)能力，觀察患者皮膚的顏色、溫度有無(wú)異常；（2）從足跟部遠(yuǎn)端向上按摩，按摩時(shí)，壓力要適中，用抓捏按摩法為患者按摩腓腸肌、股二頭肌及股四頭肌等，每次抓捏5 s，放松5 s，每側(cè)按摩5 min，以保持下肢肌肉泵功能；給予足踝背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)，每次活動(dòng)10～15min，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)，每分鐘20次，進(jìn)行2～3組運(yùn)動(dòng)，雙腿保持功能舒適位并抬高，足跟懸空。（3）在運(yùn)動(dòng)間歇期給予氣壓治療，充氣壓力40～50mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），從足部一小腿一大腿序貫充放氣治療30min/次。

1.2.2 觀察組予2005版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［3-6］評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)，而后根據(jù)患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)程度實(shí)施個(gè)體

化的預(yù)防措施。該量表包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、靜脈血栓栓塞病史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分1～5分。按總得分情況分為4組，低危0～1分，中危2分，高危3～4分，極高?！?分。對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后實(shí)施的個(gè)體化預(yù)防方案：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低危，下肢肢體活動(dòng)按摩2次/d和氣壓治療1次/d（方法同對(duì)照組）；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中危，低分子肝素鈣針4 000 U皮下注射1次/d，下肢肢體活動(dòng)按摩2次/d和氣壓治療2次/d（活動(dòng)與氣壓治療方法同對(duì)照組）；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高危，低分子肝素鈣針4 000U皮下注射1次/d，下肢肢體活動(dòng)按摩4次/d和氣壓治療2次/d（活動(dòng)與氣壓治療方法同對(duì)照組）；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分極高危，低分子肝素鈣針4000U皮下注射1次/d，下肢肢體活動(dòng)按摩4次/d和氣壓治療3次/d（活動(dòng)與氣壓治療方法同對(duì)照組）。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者有無(wú)DVT的相關(guān)臨床癥狀，即下肢腫脹情況、疼痛程度、皮溫及其顏色、淺靜脈充盈情況、腓腸肌疼痛（Hofman征陽(yáng)性）情況、腓腸肌壓痛（Nenhof征陽(yáng)性）情況［7］。如可疑者立即行彩色多普勒超聲檢查確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組65例Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果為低危風(fēng)險(xiǎn)5例（7.7%），中危風(fēng)險(xiǎn)11例（16.9%），高風(fēng)險(xiǎn)20例（30.8%），極高危風(fēng)險(xiǎn)29例（44.6%），無(wú)一例DVT；對(duì)照組發(fā)生下肢DVT 6例，發(fā)生率9.2%。兩組患者下肢DVT情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.37，＜0.05）。

3 討論

在原衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中，將擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、DVT）作為了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，這表明DVT因其高發(fā)病率、嚴(yán)重后果越來(lái)越受到臨床的關(guān)注。根據(jù)Virchow提出的血栓形成的三要素為血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)。顱腦創(chuàng)傷重癥患者因手術(shù)、創(chuàng)傷及臥床等高危因素原因?qū)е翫VT發(fā)病率較普通病房更高。有統(tǒng)計(jì)表明，ICU患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%～32%［8］。目前，國(guó)內(nèi)外大多采用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩選高危患者，將其進(jìn)行危險(xiǎn)程度的分級(jí)，再根據(jù)危險(xiǎn)程度的不同采取相對(duì)應(yīng)的包括機(jī)械性非藥物預(yù)防和阿司匹林、肝素等為主的藥物預(yù)防措施［9］。本文結(jié)果顯示，通過(guò)采用高效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估DVT危險(xiǎn)程度，有效的組合藥物預(yù)防、運(yùn)動(dòng)預(yù)防和物理預(yù)防措施，進(jìn)行目標(biāo)性的個(gè)體化的預(yù)防，65例患者住院期間均未發(fā)生DVT，表明對(duì)顱腦創(chuàng)傷重癥患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并實(shí)施針對(duì)性個(gè)體化預(yù)防干預(yù)，可以更科學(xué)有效的預(yù)防顱腦創(chuàng)傷重癥患者DVT的發(fā)生，減少并發(fā)癥，促進(jìn)預(yù)后。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).重癥監(jiān)護(hù)病房患者深靜脈血栓形成指南［S］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21:5l4-517.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.014

R651.1+5

A

1671-0800（2016）03-0308-02

2015-09-10

（本文編輯：孫海兒）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

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