掌腱膜完全切除術(shù)治療掌腱膜攣縮癥療效觀察

俞鶴松，李超光，鄭自然

掌腱膜完全切除術(shù)治療掌腱膜攣縮癥療效觀察

俞鶴松，李超光，鄭自然

目的探討掌腱膜完全切除術(shù)治療掌腱膜攣縮癥的臨床效果。方法32例掌腱膜攣縮癥患者（45只手），根據(jù)手術(shù)方法將分為完全切除組與部分切除組。完全切除組患者采取顯微鏡下掌腱膜完全切除術(shù)，共17例患者（23只手）；部分切除組患者采取顯微鏡下掌腱膜部分切除術(shù)，共15例患者（22只手）。對比兩組患者的治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者在手術(shù)中均矯正攣縮畸形，病理證實均為纖維瘤。兩組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)情況差異有統(tǒng)計學(xué)差異（＜0.05）。結(jié)論掌腱膜完全切除術(shù)具有效果好、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)低等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

掌腱膜完全切除術(shù)；掌腱膜攣縮癥；顯微外科

掌腱膜攣縮癥是一種進(jìn)展緩慢，以纖維結(jié)締組織縱行增生為主要病理改變的疾?。?］。其病因尚未完全明確，主要累及掌腱膜，進(jìn)而使其發(fā)生攣縮屈曲［2］；該疾病多見于中老年男性，發(fā)病男女比例高達(dá)8～10:1［3］；累及的手指中以環(huán)指最多，其次為小指，約有四成的患者為雙側(cè)發(fā)?。?］。本文擬探討掌腱膜完全切除術(shù)治療掌腱膜攣縮癥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集浙江省余姚市第四人民醫(yī)院手外科病房2012年12月至2014年7月收治的掌腱膜攣縮癥患者32例（45只手），根據(jù)手術(shù)方法將患者分為完全切除組與部分切除組。完全切除組患者采取顯微鏡下掌腱膜完全切除術(shù)，共17例（23只手），其中男15例，女2例；年齡42～74歲，平均（63.31±3.10）歲；平均病程（2.14±1.32）年。其中掌腱膜攣縮伴單根手指攣縮共3只手，伴多根手指攣縮共11只手，未伴手指攣縮共9只手；侯明鐘分級法［5］Ⅳ級8只手，Ⅲ級7只手，Ⅱ級5只手，Ⅰ級3只手；23只手中共受累手指26指，其中環(huán)指14指，小指7指。部分切除組15例（22只手），其中男14例，女1例；年齡47～75歲，平均（64.20±4.19）歲；平均病程（2.48±1.90）年。其中掌腱膜攣縮伴有單根手指攣縮4只手，伴多根手指攣縮11只手，未伴手指攣縮7只手；分級Ⅳ級的7只手，Ⅲ級的9只手，Ⅱ級的4只手，Ⅰ級的2只手；22只手中受累手指27指，其中環(huán)指16指，小指7指。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行，所有患者及家屬在手術(shù)前均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1完全切除術(shù)單手發(fā)作患者選擇臂叢神經(jīng)阻滯，雙手發(fā)作患者采取全身麻醉。在患者的患肢上捆綁氣囊止血帶，選擇U型切口完全暴露掌腱膜，切口近端一側(cè)至腕橫韌帶的遠(yuǎn)側(cè)邊緣，切口需充分暴露掌腱膜，必要時可延長手術(shù)切口。從尺側(cè)開始切除橫纖維與四條縱束纖維組成的掌腱膜及垂直纖維，同時切除掌部的受累皮膚。術(shù)中活動手指檢查其是否能充分地伸直，若手指不能伸直則切除限制掌側(cè)的關(guān)節(jié)囊。切除后用用厚皮片覆蓋創(chuàng)面、游離植皮檢查切口內(nèi)有無出血點，傷口常規(guī)防治引流管，縫合傷口并加壓包扎。

1.2.2部分切除術(shù)單手發(fā)作患者選擇臂叢神經(jīng)阻滯，雙手發(fā)作患者采取全身麻醉。在患者的患肢上捆綁氣囊止血帶，根據(jù)患者的病變范圍選擇“Z”字形切口或鋸齒狀切口。切開皮膚時將皮瓣銳性分離，從相對正常的區(qū)域開始分離神經(jīng)血管術(shù)并加以保護(hù)，切除發(fā)生攣縮的橫向與縱向纖維結(jié)締組織以及垂直的攣縮間隔，向手指方向延伸切除兩側(cè)的螺旋束、中央束以及側(cè)方指膜，松解攣縮關(guān)節(jié)直至手指可達(dá)到伸直位置。檢查切口內(nèi)有無出血點，傷口常規(guī)防治引流管，縫合傷口并加壓包扎，使手指外露方便早期活動。

1.3統(tǒng)計方法采取SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者在手術(shù)中均矯正攣縮畸形，病理結(jié)果證實均為纖維瘤。治療效果根據(jù)Adam法進(jìn)行評定，完全切除組患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)7例，兩14例，中2例，優(yōu)良率91.30%；部分切除組優(yōu)4例，良9例，中8例，差1例，優(yōu)良率為59.09%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（2=6.32，＜0.05）。完全切除組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，部分切除組患者有1只手出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷，1例患者出現(xiàn)皮下血腫。隨訪8～12個月后，完全切除組復(fù)發(fā)1例，共2只手；部分切除組復(fù)發(fā)8例，共10只手，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=7.77，＜0.05）。

3　討論

掌腱膜綜合征首先累及環(huán)指的掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)皮膚，可在皮下觸及小結(jié)節(jié)，伴有皮膚增厚。進(jìn)而皮下形成攣縮帶，掌橫紋遠(yuǎn)側(cè)皮膚產(chǎn)生皺褶，一般呈月牙形凹陷［6］。中晚期的掌腱膜綜合征可見近節(jié)指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)攣縮屈曲，皮膚變得硬韌粗糙，失去彈性，同時皮下淺筋膜變?。?］。

掌腱膜攣縮癥的治療主要分為保守治療與手術(shù)治療。保守治療包括物理療法、小夾板及放射治療等［8］。手術(shù)治療主要包括部分掌腱膜切除術(shù)、掌腱膜切斷術(shù)、截指術(shù)以及廣泛掌腱膜切除術(shù)［9］。目前國內(nèi)外專家學(xué)者一致認(rèn)為，早期掌腱膜攣縮癥患者可行保守治療，若保守治療無效可改行手術(shù)治療；對于中晚期掌腱膜攣縮癥（侯明鐘分級Ⅲ級、Ⅳ級），應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療［10］。對于有近節(jié)指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)攣縮并存在功能障礙者，應(yīng)盡早手術(shù)，同時兒童應(yīng)盡早手術(shù)［11］。有研究資料表明，掌腱膜部分切除術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%；本組試驗中部分切除組患者的復(fù)發(fā)率為45.45%，與文獻(xiàn)結(jié)果一致。同時從數(shù)據(jù)結(jié)果可知，完全切除組患者的術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)91.30%，顯著高于部分切除組的 59.09%。證實掌腱膜完全切除術(shù)效果確切，不易復(fù)發(fā)。

有研究表明，免疫組化結(jié)果提示掌腱膜攣縮癥病變組織的真皮層、皮下級掌腱膜的A-SMactin表達(dá)要明顯增高，提示掌腱膜攣縮癥的累及范圍及深度較大［12］。因此單純對掌腱膜進(jìn)行部分切術(shù)會因切除范圍不足而極易復(fù)發(fā)。筆者通過整理掌腱膜完全切除術(shù)的臨床資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗如下：（1）進(jìn)行掌腱膜完全切除術(shù)時，受累皮膚切除后可敞開換藥，也可游離植皮覆蓋。為避免植皮影響手部美觀，可改用局部皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。（2）掌腱膜切除術(shù)的并發(fā)癥主要有皮膚壞死、血腫形成與神經(jīng)損傷。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)時間應(yīng)盡量控制在45 min以內(nèi)，降低組織纖維化與感染的可能。（3）對于掌腱膜與皮膚粘連嚴(yán)重、血供不足、剝離后皮膚蒼白、皮膚菲薄以及皮下無點狀出血等狀況，應(yīng)切除果斷，避免皮膚壞死。（4）做“Z”型切口時三角形皮瓣頂部不宜過于尖銳，縫合時不宜過緊過密，避免影響傷口愈合和皮膚邊緣壞死等情況的發(fā)生。（5）手術(shù)應(yīng)同時切除掌腱膜、纖維間隔、腱膜纖維、條索及受累皮膚，保護(hù)血管神經(jīng)束。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2015.04.049

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A

1671-0800（2015）04-0509-02

2015-08-10

（本文編輯：吳迪漢）

315470浙江省余姚，余姚市第四人民醫(yī)院

俞鶴松，Email：yyyuhesong @163.com