不穩(wěn)定型心絞痛冠脈介入前后中醫(yī)證候研究進(jìn)展

李祖?zhèn)?賀敬波

(1. 廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023；2. 廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518100)

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不穩(wěn)定型心絞痛冠脈介入前后中醫(yī)證候研究進(jìn)展

李祖?zhèn)?,賀敬波2

(1. 廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023；2. 廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518100)

[關(guān)鍵詞]不穩(wěn)定型心絞痛；冠脈介入療法；證候

不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable Angina，UA)是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，主要由易損斑塊發(fā)生破裂、糜爛、潰瘍繼而引發(fā)血栓形成[1]。由于UA病情不穩(wěn)定、極易惡化為急性心肌梗死或發(fā)生猝死等特點(diǎn)，近年來受到中醫(yī)、西醫(yī)廣泛關(guān)注，目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary artery intervention,PCI)已經(jīng)成為不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病最主要的血液重建策略。然而近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，在改善冠脈狹窄后部分患者心絞痛癥狀仍持續(xù)存在，PCI對(duì)于遠(yuǎn)期出現(xiàn)的心肌梗死以及死亡也并沒有徹底得到改善[2]。中醫(yī)學(xué)在這方面卻存在著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和較好效果，現(xiàn)今運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論治療UA取得了一定進(jìn)展，但是對(duì)UA介入前后中醫(yī)證候?qū)W研究較少，為了進(jìn)一步提高中醫(yī)藥診治UA水平，本文就UA介入前后證候研究予以綜述。

1UA中醫(yī)證型研究

UA屬于冠心病的一種，同屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“厥心痛”等病范疇。冠心病的病位在心，病機(jī)屬于“本虛標(biāo)實(shí)”。“本虛”既有心的陰、陽(yáng)、氣、血的虧虛，也有肝、腎、脾、肺的不足；“標(biāo)實(shí)”主要為瘀血、痰濁、寒凝、氣滯等。目前冠心病中醫(yī)辨證分型目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。1987年全國(guó)中醫(yī)急癥研究會(huì)修訂的《胸痹心痛診療規(guī)范》將本病分為氣陰兩虛、心陽(yáng)不振、心血虧損、痰濁閉塞、心血瘀阻、寒凝氣滯等6個(gè)證型；1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 將本病分為心血瘀阻、寒凝心脈、痰濁內(nèi)阻、心氣虛弱、心腎陰虛和心腎陽(yáng)虛六型；2002年修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 中將本病心絞痛分為心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈、陰寒凝滯、氣陰兩虛、心腎陰虛、陽(yáng)氣虛衰等八個(gè)證型；2004年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)心病學(xué)術(shù)專業(yè)委員會(huì)制定的中醫(yī)心病之心絞痛診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)，將胸痹心痛分為心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻、寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛6個(gè)證型。不同標(biāo)準(zhǔn)反映了不同時(shí)期、不同行業(yè)學(xué)會(huì)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)不同，進(jìn)一步說明冠心病病因、病機(jī)的復(fù)雜性。在冠心病基礎(chǔ)上不同的學(xué)者從不同角度對(duì)UA中醫(yī)證候進(jìn)行闡述。

1.1在UA實(shí)證方面范金茹等[4]等認(rèn)為UA以痰瘀互結(jié)為主，肝之郁怒失節(jié)與之密切相關(guān)，根據(jù)“肝氣滯則心氣乏”理論，以疏肝化瘀豁痰治療UA取得良好療效。眭湘宜[5]也認(rèn)為UA與少陽(yáng)機(jī)樞不利，肝膽失于疏泄有關(guān)，并以疏肝益心湯治之。虞紅新等[6]指出相對(duì)于瘀來說，痰更為重要，痰是胸痹發(fā)展過程最常見，最重要的致病因素，以此提出胸痹證諸因可為痰。有學(xué)者就辨證分型論治的2 432例冠心病心絞痛患者進(jìn)行了辨證分型統(tǒng)計(jì)分析，顯示心絞痛發(fā)作期以實(shí)邪表現(xiàn)突出，其中血瘀是主要實(shí)邪，其次是寒凝、痰濁、氣滯[7]。張德貴等[8]分析傳統(tǒng)經(jīng)典理論以及結(jié)合以通陽(yáng)法可以穩(wěn)定和緩解UA的發(fā)作的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出冠心病基本病機(jī)非血脈瘀阻，而是寒邪入里，致寒凝肝脈，胸陽(yáng)痹阻，以此為臨床運(yùn)用通陽(yáng)法立論。王顯等[9]依據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合急性冠脈綜合征發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為痰瘀、濕濁郁蒸腐化，凝滯水氣、熱毒，化熱生風(fēng)；或者實(shí)熱毒邪結(jié)聚日久，耗傷氣血，脈絡(luò)空虛，血虛生風(fēng)，以此提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”假說。楊然等[10]通過回顧傳統(tǒng)理論以及結(jié)合運(yùn)用系統(tǒng)聚類法和頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法對(duì)急性冠脈綜合征患者的中醫(yī)四診信息及證候要素的分布特點(diǎn)的分析初步證明了急性冠脈綜合征“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”的病機(jī)特點(diǎn)。近年來有學(xué)者提出“痰熱、瘀熱”觀點(diǎn)，認(rèn)為證候與地域有關(guān)，在南方痰易化熱，發(fā)現(xiàn)冠心病患者挾痰熱證候者約占 50%[11]。以清熱化痰活血法為主的綜合治療UA有比較肯定的治療效果及減輕其炎癥反應(yīng)[12]。依據(jù)周仲英“瘀熱”理論，殷鑫[13]發(fā)現(xiàn)UA瘀熱相搏>陽(yáng)氣虛衰>痰濁阻滯>心腎陰虛，有學(xué)者進(jìn)一步提出了“瘀熱相搏”UA新的證候類型[14]。洪永敦等[15]發(fā)現(xiàn)清熱活血中藥能夠降低UA患者的炎癥反應(yīng)，改善血液的高凝狀態(tài)，一定程度上起到保護(hù)冠脈內(nèi)皮細(xì)胞以及促進(jìn)粥樣斑塊的穩(wěn)定，其研究為UA從瘀熱論治提供了客觀臨床依據(jù)。對(duì)于UA實(shí)證的研究，雖然各學(xué)者觀點(diǎn)不一，但不難發(fā)現(xiàn)無論是與肝郁氣滯、寒凝肝脈有關(guān)，還是以瘀熱、痰熱、絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主，其本質(zhì)均離不開“血瘀、痰濁”這兩個(gè)病理因素。

1.2在UA虛證方面季海剛對(duì)116例UA患者辨證分析結(jié)合胸痹心痛發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為UA發(fā)病基礎(chǔ)是心氣虛，氣虛則無以運(yùn)行血液、津液，而致血瘀、痰濁標(biāo)實(shí)之證。其氏[17]同樣認(rèn)為氣虛是UA主要發(fā)病機(jī)制。有學(xué)者則認(rèn)為穩(wěn)定勞累性心絞痛多表現(xiàn)為氣虛血瘀，而UA多表現(xiàn)為陽(yáng)虛寒凝、血瘀[18]。黃啟輝等[19]以此為依據(jù)以參麥脈注射液聯(lián)合益氣活血湯佐溫經(jīng)散寒藥物輔助治療31例UA患者取得良好效果。賀敬波[20]認(rèn)為陽(yáng)微正虛是UA發(fā)病之本，“陽(yáng)微”即正虛，包括上焦心陽(yáng)和下焦腎陽(yáng)不足，也和肝陽(yáng)、脾陽(yáng)有關(guān)。楊寶元等[21]則認(rèn)為UA的“陽(yáng)微”是指胸陽(yáng)不振，而致“陰弦”(陽(yáng)虛則寒，痹阻心陽(yáng))，治當(dāng)以溫通胸陽(yáng)。史受武[22]提出陽(yáng)(氣)虛是UA發(fā)病之本，瘀阻脈絡(luò)為發(fā)病之標(biāo)，治當(dāng)以溫陽(yáng)益氣，化瘀通絡(luò)之法。陳麗娟[23]以溫陽(yáng)活血方治療UA，發(fā)現(xiàn)患者癥狀較治療前明顯改善，進(jìn)一步佐證了陽(yáng)虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)。梁曉娟等[24]認(rèn)為UA本虛以心陽(yáng)虛為主，心陰虛亦是主要發(fā)病因素，心以陽(yáng)為用，陰為體，陰陽(yáng)互根互用，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰；陰虛則無氣，陽(yáng)虛可致血瘀，陰虛也可致血瘀，故而血瘀、痰濁、寒凝等標(biāo)實(shí)之候是在心陰陽(yáng)兩虛基礎(chǔ)上發(fā)展而來，以此提出“溫陽(yáng)養(yǎng)陰”治法。也有觀點(diǎn)認(rèn)為冠心病發(fā)病之本是脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，中氣虧虛，痰濁、血瘀等實(shí)邪均有脾胃虧虛發(fā)展而來，為發(fā)病之標(biāo)，由此提出從脾胃論治UA的見解，為臨床用藥提供了一個(gè)新思路[25]。

目前在對(duì)UA病機(jī)以實(shí)證為主還是虛證為主的研究上還存在一定的差異，但是上述研究均體現(xiàn)了UA“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”的特點(diǎn)，現(xiàn)研究?jī)A向于“氣虛血瘀”是UA基本病機(jī)，如周景想等[26]在對(duì)2 029例冠心病心絞痛患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的研究中，發(fā)現(xiàn)血瘀氣虛痰濁>陰虛>痰濁偏熱>陽(yáng)虛>氣滯痰濁偏寒；王階等[27]采用因子分析法對(duì)815例UA患者進(jìn)行非線性降維研究，發(fā)現(xiàn)其主要證候氣虛血瘀>痰瘀互阻>陽(yáng)虛寒凝>心腎陰虛>心脾兩虛；其上兩者在證型分布上有所差異，但均認(rèn)為氣虛血瘀是UA基本病機(jī)。

2UA介入治療后證型研究

現(xiàn)PCI術(shù)已經(jīng)成為治療冠心病主要手段之一。PCI能迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，使其恢復(fù)前向血流，降低出血并發(fā)癥，減少冠狀動(dòng)脈再閉塞的發(fā)生，降低死亡率以及梗死后臨床事件[28]。盡管如此，PCI本身仍存在著尚未克服的難題：如慢血流、無復(fù)流、再灌注心律失常[29]以及再狹窄[30]等。PCI術(shù)后中醫(yī)證型如何變化，有學(xué)者進(jìn)行了研究，張敏州等[31]認(rèn)為PCI治療屬于中醫(yī)“祛邪”治法，具有能活血化瘀之功，可顯著改善血瘀證，PCI后以本虛為主，加之“破血”作用，可致虛證加重。在此基礎(chǔ)上，李曉慶等[32]提出患者PCI術(shù)后初期當(dāng)以益氣化痰為主，輔以活血。有學(xué)者則認(rèn)為從中醫(yī)學(xué)角度來說，PCI術(shù)屬于外源性創(chuàng)傷，其病理過程與中醫(yī)學(xué)的“心脈痹阻”有相似之處，屬于“血瘀證”范疇[33]；PCI術(shù)后治療應(yīng)以活血化瘀為主，可以改善心絞痛以及降低再狹窄的發(fā)生率。在對(duì)急性冠脈綜合征PCI成功術(shù)后24 h～48 h的患者的證候調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀是其主要證候類型[34]。呂渭輝等[25]在對(duì)圍手術(shù)期的急性冠脈綜合征證素分析后提出了PCI治療后血瘀、痰濁較前較少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而任毅等[36]對(duì)冠脈介入圍手術(shù)期證候研究指出，PCI術(shù)后氣虛證增加，血瘀、寒凝證減少，痰濁證變化則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。范宗靜等[37]發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后1周血瘀證可以顯著改善，氣虛、陽(yáng)虛證也較術(shù)前改善，但是對(duì)痰濁證無改善作用；PCI前后1周各證型變化不大，病機(jī)主要特點(diǎn)為氣虛、血瘀、痰濁，PCI術(shù)后1周與術(shù)后1月對(duì)比痰濁、陽(yáng)虛證變化無顯著差異，而血瘀證明顯降低，具有顯著差異(P<0.01)。一項(xiàng)針對(duì)UA患者PCI期間中醫(yī)證候動(dòng)態(tài)演變研究發(fā)現(xiàn)：PCI前后最主要證型是氣虛血瘀，PCI術(shù)后1周證候無明顯改變，術(shù)后1個(gè)月氣陰兩虛、心腎陰虛不斷增加，而痰瘀互阻證、陽(yáng)虛寒凝證術(shù)后逐漸降低；從虛實(shí)演變的總體趨勢(shì)來看，PCI術(shù)后實(shí)證可以得到改善，而虛證有不斷升高的趨勢(shì)，但是隨治療時(shí)間的推移，實(shí)證可再次升高并重新成為UA的主要病機(jī)[38]。在對(duì)PCI術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間研究中張氏發(fā)現(xiàn)血瘀在介入后1年中呈整體下降趨勢(shì)，氣虛在介入后第3個(gè)月有所增加，隨后氣虛則顯著下降；陰虛在介入后3個(gè)月顯著下降，再隨時(shí)間延長(zhǎng)其變化則不明顯；陽(yáng)虛在介入術(shù)后12月內(nèi)進(jìn)行性增加；冠脈介入對(duì)痰濁無明顯改變，氣虛、血瘀貫穿在PCI術(shù)后1年的病程中[39]。

在關(guān)于PCI術(shù)后UA中醫(yī)治療中，劉敏雯等[40]以“黃芪、黨參、川芎、葛根、降香、赤芍、石菖蒲、丹參”為主方，益氣活血、祛風(fēng)解痙、疏通心絡(luò)治療PCI術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)可以改善臨床癥狀以及降低再狹窄發(fā)生率，結(jié)合顏德馨教授的胸痹相關(guān)理論后，認(rèn)為PCI術(shù)后病機(jī)關(guān)鍵在于“虛”“風(fēng)”兩端，虛主要以心氣不足為根本，實(shí)以血瘀、痰濁、氣滯、寒凝最常見。馬俊杰等[41]以冠介靈“益氣、養(yǎng)陰、化痰、祛瘀”治療急性冠脈綜合征患者取得良好療效，初步證實(shí)了PCI術(shù)后證型多樣，以氣虛、陰虛、痰濁、血瘀為主觀點(diǎn)的可靠性。任毅等[42]從循證醫(yī)學(xué)角度，運(yùn)用Mata分析對(duì)中藥活血化瘀療法防治PCI術(shù)后再狹窄的研究中發(fā)現(xiàn)，活血化瘀法在減輕心絞痛以及再狹窄上都有一定療效，也間接證實(shí)PCI術(shù)后血瘀仍然是主要病理因素。

3結(jié)語(yǔ)

目前對(duì)UA“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”的病機(jī)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)是一致的，而在UA證素分型上則存在不同見解。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為“氣虛血瘀”是其核心病機(jī)，實(shí)證以血瘀為主，其次痰濁、氣滯、寒凝。虛證以氣虛為主，其次為陽(yáng)虛、陰虛。無論是實(shí)證、還是虛證，當(dāng)注意證候的演變，因虛可致實(shí)，因?qū)嵖芍绿?，瘀熱相搏、絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)亦是UA病程中證候形式之一。

PCI術(shù)并不能改變UA本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)，對(duì)證候的改變與時(shí)間相關(guān)，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為圍手術(shù)期證型變化無顯著差異，隨著時(shí)間延長(zhǎng)血瘀證得到改善，對(duì)痰濁改善不明顯。PCI術(shù)后短期內(nèi)氣虛、陰虛可能有所增加，但長(zhǎng)期來說PCI術(shù)可以改善氣虛、陰虛。對(duì)陽(yáng)虛來說，PCI術(shù)短期內(nèi)可能改善陽(yáng)虛，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)陽(yáng)虛進(jìn)行性增加。結(jié)合PCI術(shù)前后證候變化特點(diǎn)，筆者認(rèn)為“益氣、活血、化痰”應(yīng)貫穿UA治療的始終，盡早改善“氣虛、血瘀、痰濁”，可以降低UA的發(fā)生以及防止病變加重、改善預(yù)后。

現(xiàn)今雖然已有許多關(guān)于UA中醫(yī)證候?qū)W的研究，然而關(guān)于針對(duì)UA介入前后的中醫(yī)證候演變規(guī)律研究較少,且對(duì)介入前后證候演變時(shí)間窗認(rèn)識(shí)不足。在研究方法上，現(xiàn)有研究多數(shù)基于臨床調(diào)查,多數(shù)研究資料的樣本量都比較小，存在著納入、排除標(biāo)準(zhǔn)不一，缺少對(duì)UA動(dòng)物疾病模型建立的研究，很難確保研究資料的代表性、同質(zhì)性。在四診采集方面，特別是脈象的診斷上，目前主要依賴于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、主觀判斷和描述，以致在臨床應(yīng)用中受到很大限制，也造成了辨證結(jié)果的差異。今后的研究中應(yīng)該開展大樣本、多中心研究觀察，制定統(tǒng)一的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，充分認(rèn)識(shí)時(shí)間窗與證候變化的相關(guān)性，長(zhǎng)期的隨訪調(diào)查，進(jìn)一步研究脈象形成機(jī)制與脈象信息特征，完善脈象信息采集的方法以及完善疾病模型的建立，以期達(dá)到研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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[收稿日期]2015-10-31

[中圖分類號(hào)]R541.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)13-1477-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.040

[通信作者]賀敬波，Tel：18938027105