肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征橈骨小頭不同術(shù)式的療效觀察

范紅旗，劉建鵬，劉海金，?！∶?/p>

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

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肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征橈骨小頭不同術(shù)式的療效觀察

范紅旗，劉建鵬，劉海金，桑敏

(解放軍第252醫(yī)院，河北 保定 071000)

[摘要]目的評估在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療中對橈骨小頭不同處理方式的療效。方法在28例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)患者中，術(shù)中修復尺骨冠突骨折后，根據(jù)橈骨小頭骨折粉碎程度，15例采用微型鋼板螺釘系統(tǒng)固定粉碎的橈骨小頭骨折，10例采用橈骨小頭假體置換，3例采用橈骨小頭切除加肘內(nèi)側(cè)副韌帶增強重建，術(shù)后外固定架外固定，觀察其治療效果。結(jié)果采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準進行功能評分，本組優(yōu)14例，良9例，可3例，差2例，優(yōu)良率82%。結(jié)論橈骨小頭對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和靈活性較為重要，根據(jù)骨折損傷類型采取與之相應的處理方式才能得到較好的效果。

[關(guān)鍵詞]肘關(guān)節(jié)后脫位；橈骨小頭骨折；微型鋼板螺釘系統(tǒng)；橈骨小頭假體

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突骨折和橈骨小頭骨折一種肘關(guān)節(jié)的嚴重損傷，因非手術(shù)治療臨床療效不確且一般采用手術(shù)治療，其中橈骨小頭骨折的手術(shù)處理又是重要步驟之一。有研究認為橈骨小頭重要性主要體現(xiàn)在以下兩方面:其完整存在能在肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱起支撐作用并維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，其自由運動為肘關(guān)節(jié)運動提供靈活程度[1]。圍繞重建肘關(guān)節(jié)靈活性和穩(wěn)定性是處理橈骨小頭手術(shù)主要目的。2008年5月—2014年2月我院共手術(shù)治療28例肘關(guān)節(jié)"恐怖三聯(lián)征"病例，根據(jù)橈骨小頭的損傷情況分別采用微型鋼板螺釘微型系統(tǒng)固定、橈骨小頭假體置換及橈骨小頭切除加肘內(nèi)側(cè)副韌帶增強重建術(shù)式處理橈骨小頭，術(shù)后隨訪6～18個月，肘關(guān)節(jié)活動靈活、穩(wěn)定性良好，功能恢復比較滿意，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本研究28例中男18例，女10例；年齡17～65歲，平均40.2歲；受傷方式：直接暴力19例,間接暴力9例；所有病例均為閉和損傷。橈骨小頭骨折完全按照Mason法分型[2](Ⅰ型為橈骨小頭無移位骨折，Ⅱ型為橈骨小頭部分骨折伴有移位，Ⅲ型為橈骨小頭完全粉碎骨折，Ⅳ型為Ⅲ型骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位)均為Ⅳ型。

1.2方法首先臨時復位脫位的肘關(guān)節(jié)，石膏外固定，消腫、止痛等，術(shù)前拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及行CT三維重建，必要時行肘關(guān)節(jié)核磁檢查，確定骨折及軟組織損傷程度，傷后7～14 d手術(shù)治療。因病例中所有橈骨小頭骨折均為Ⅳ型，根據(jù)橈骨小頭骨折粉碎程度、橈骨小頭關(guān)節(jié)面損傷情況、是否有橈骨頸骨折及環(huán)狀韌帶損傷采取相應的手術(shù)方式。

1.2.1A組橈骨小頭骨折骨塊小于等于3塊，拼湊后關(guān)節(jié)面、橈骨頸基本完整，內(nèi)固定后比較牢固的病例首先選擇內(nèi)固定。采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，在肱橈肌與肱三頭肌之間延肌肉間隙分離，延長切口，切口遠端在肘肌與指伸肌之間分離，首先修復尺骨冠狀突骨折，再次修復撕裂的肘關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后固定橈骨小頭骨折。使用微型鋼板(Mini-plat)螺釘系統(tǒng)固定，將內(nèi)固定物至于橈骨小頭安全區(qū)(中立位時橈骨小頭為中心旋前65°、旋后45°的110°范圍)，以免影響橈骨小頭活動。最后修復肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.2B組橈骨小頭骨折粉碎骨塊大于3塊，橈骨頸無骨折，關(guān)節(jié)面損傷較重，復位拼湊后關(guān)節(jié)面及橈骨小頭均不完整、難以牢固內(nèi)固定者行橈骨小頭假體置換。在橈骨粗隆近端約5～10 mm 處切除橈骨頸，取出橈骨小頭，選擇與之匹配的橈骨小頭假體(LNK公司生產(chǎn))進行置換，修復環(huán)狀韌帶，然后再修復肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點，放置引流，關(guān)閉切口。

1.2.3C組橈骨小頭骨折粉碎骨塊大于3塊，骨折線超過橈骨頸到達粗隆遠端，關(guān)節(jié)面損傷較重，復位拼湊后關(guān)節(jié)面及橈骨小頭均不完整，即難以牢固內(nèi)固定又不允許橈骨小頭假體置換的病例，年齡均小于25歲，行橈骨小頭切除加肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建處理。術(shù)中切除橈骨小頭、修復好肘外側(cè)結(jié)構(gòu)后，然后在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做切口，剝開深筋膜，游離保護尺神經(jīng)，分離可見到深層撕裂的肘內(nèi)側(cè)副韌帶。首先縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后修補內(nèi)側(cè)副韌帶，包括前、后束和橫束。若不能直接牢固修復者取于大腿外側(cè)髂脛束，修補加強內(nèi)側(cè)副韌帶，以彌補橈骨小頭切除后對抗外翻應力的不足。

1.2.4術(shù)后指導術(shù)后用鉸鏈式外固定架固定4～6周，為預防肘關(guān)節(jié)周圍骨化性肌炎，術(shù)后2月內(nèi)口服吲哚美辛。術(shù)后第1天均行肘腕關(guān)節(jié)及握拳等功能鍛煉，以促進肌力恢復和消除肢體腫脹。

1.3隨訪與功能評定患者均接受門診康復指導。術(shù)后前4周，每周復查2次，5～8周每周復查一次，9～16周每2周復查1次，17周～1.5年內(nèi)每4周復診1次。隨訪內(nèi)容為：①拍攝患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X片；②測量肘關(guān)節(jié)屈伸角度及前臂旋轉(zhuǎn)幅度；③按Mayo標準評分[3]，疼痛(45分)，屈伸度(20分)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)，日常活動功能(25分)。評分標準：優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

2結(jié)果

本組28例均獲得隨訪。隨訪時間6～18個月，平均12．3個月，所有切口均一期愈合，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動范圍平均100°，屈曲平均55°，伸直平均170°。肌力檢測： 2例前臂旋前肌力減弱為Ⅳ級，2例屈肘肌力減弱為Ⅳ級，其余均為Ⅴ級。按Mayo肘關(guān)節(jié)評分標準，本組優(yōu)14例，良9例，可3例，差2例，優(yōu)良率82%。其中差的1例是由于患者合并顱腦損傷，考慮功能鍛煉不積極所致，另外1例考慮患者年齡較大(66歲)，術(shù)前已有嚴重肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后不能完全恢復肘關(guān)節(jié)正常。

3討論

肘關(guān)節(jié)運動軌跡和解剖結(jié)構(gòu)復雜，橈骨小頭又是肘關(guān)節(jié)重要組成，在手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中如不能很好地處理橈骨小頭骨折極有可能因產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而影響肘關(guān)節(jié)功能，甚至喪失功能。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的橈骨小頭骨折是一種嚴重骨折類型。

對于粉碎的橈骨小頭骨折，應盡量爭取行解剖復位牢固內(nèi)固定，恢復肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的完整。在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中橈骨小頭骨折一般認為是按一下過程發(fā)生：首先肘關(guān)節(jié)受到可致使肘關(guān)節(jié)脫位的暴力，造成外側(cè)韌帶復合體的最重要結(jié)構(gòu)外側(cè)副韌帶斷裂，當暴力持續(xù)，肘關(guān)節(jié)完全脫位，再次內(nèi)側(cè)韌帶復合體斷裂，暴力再持續(xù)，就造成橈骨小頭骨折。Hein的四柱理論認為，橈骨小頭參與肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱和前柱的構(gòu)成[4]。在外側(cè)柱對抗外翻應力時，橈骨頭是重要于內(nèi)側(cè)副韌帶的重要結(jié)構(gòu)。作為肘關(guān)節(jié)前柱：橈骨頭輔助冠突作為前柱支撐，能阻止前臂向后移位。可見橈骨小頭在肘關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定中起非常重要作用。尤其是在肘關(guān)節(jié)外翻時，如有完整的橈骨小頭存在，內(nèi)側(cè)副韌帶修復更容易[5]。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨小頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面更為重要，橈骨小頭內(nèi)側(cè)光滑的關(guān)節(jié)面是主要在尺骨的橈切跡內(nèi)滑動的部分，因此橈骨小頭內(nèi)側(cè)發(fā)生形變，將會影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。橈骨小頭骨折內(nèi)固定主要是恢復橈骨小頭解剖形態(tài)及關(guān)節(jié)面的完整。術(shù)中可使用微型鋼板螺釘系統(tǒng)固定骨折，關(guān)節(jié)面下固定，塌陷壓縮骨折必要時松質(zhì)骨植骨，鋼板放置在橈骨頭上不參與關(guān)節(jié)構(gòu)成的區(qū)域(即安全區(qū))。微型鋼板固定后骨折得到可靠支撐固定，并允許關(guān)節(jié)早期活動，也能有效地避免肘外翻、提攜角丟失。若單純行橈骨小頭切除，使肘關(guān)節(jié)的正常生物力學機制發(fā)生了明顯改變。不僅肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性部分丟失，遠期因橈骨長度變短、上尺橈關(guān)系消失、橈骨對肱骨的支撐作用減弱，并出現(xiàn)尺骨彎曲、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，導致肘關(guān)節(jié)疼痛，腕關(guān)節(jié)無力、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6],所以在治療該處骨折時，應當優(yōu)先考慮保留橈骨小頭的方式[7-8]。

橈骨小頭置換并不適用于常規(guī)骨折的處理，本組病例僅限于橈骨小頭骨折粉碎骨塊大于3塊，橈骨頸無骨折，關(guān)節(jié)面損傷較重，復位拼湊后關(guān)節(jié)面及橈骨小頭均不完整、難以牢固內(nèi)固定者行橈骨小頭假體置換。在不能內(nèi)固定時，橈骨小頭置換也是保留橈骨長度的一種方法，能避免出現(xiàn)因橈骨頭單純切除后而造成的并發(fā)癥的發(fā)生。一般認為橈骨小頭置換可以重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，維持橈骨的生理長度，避免橈骨小頭切除引起的并發(fā)癥，而且患者早期便可行功能鍛煉，從而達到良好的臨床療效[9]。橈骨小頭假體植入時假體的方向應稍向尺側(cè)成角，恢復旋后弓；其次是假體安裝的深度，不宜過深不宜過淺，否則可能出現(xiàn)"橈骨小頭缺失"或出現(xiàn)假體和肱骨小頭發(fā)生撞擊。但是假體置換存在假體松動、下沉，假體周圍骨質(zhì)吸收的普遍問題，需要再次翻修[10]。近期對于人工橈骨小頭置換尚缺乏大樣本病例調(diào)查及遠期效果評價，對置換術(shù)后的遠期療效及后遺癥尚未見系統(tǒng)未系統(tǒng)研究。但對于穩(wěn)定性較好，無伴發(fā)骨折和韌帶損傷的橈骨小頭粉碎骨折，應盡可能保留橈骨小頭，因為無論何種假體都無法達到原關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11]。

由于人工假體置換后應要求具有15～30年的使用壽命，目前人工橈骨小頭并不能滿足這一要求。特別是嚴重粉碎骨折、骨折線超過橈骨頸到達粗隆遠端的年輕患者既不能內(nèi)固定又不能關(guān)節(jié)置換的病例可行橈骨小頭切除加肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶重建。內(nèi)側(cè)韌帶是內(nèi)側(cè)柱重要的組成部分，對抗肘外翻有最重要作用。對于無法保留橈骨小頭而切除者，肘關(guān)節(jié)承受外翻應力的能力亦下降30%[12]，因此此時加強內(nèi)側(cè)副韌帶的修復就顯得尤為重要了。本組3例均為青年患者，平均年齡均小于25歲，橈骨小頭切除后均行內(nèi)側(cè)副韌帶的修復并取大腿外側(cè)髂脛束，修補加強。內(nèi)側(cè)韌帶復合體的重建術(shù)后可降低肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，減少橈骨小頭單純切除所帶來的不良后果。3例患者術(shù)后1.5年內(nèi)隨訪無肘關(guān)節(jié)外翻及不穩(wěn)情況出現(xiàn)，但遠期隨訪資料缺失。

綜上所述，手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征主要是恢復肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性，無論是靜態(tài)的還是動態(tài)的。橈骨小頭作為關(guān)節(jié)重要的組成，其修復和重建功能意義重大，也是手術(shù)的主要目的之一。在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征病例中，橈骨小頭骨折首先應爭取行復位牢固內(nèi)固定，在不能內(nèi)固定時，橈骨小頭置換也是恢復肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱完整性的一種方法，若兩者均不能實施，在橈骨小頭切除后一定要加強修復肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，盡量較少并發(fā)癥。因肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征發(fā)病率相對較少，本組病例不多，恐怖三聯(lián)征損傷修復后遠期效果需進一步深入研究。

[參考文獻]

[1]Kallcke T，Muhr G，F(xiàn)rangen TM. Dislocation of the elbow with figures of the coronoid process and radia head[J]． Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(10)：925-931

[2]邱貴興，費起禮，胡永成. 骨科疾病的分類與分形標準[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：24-26

[3]王艷華，張殿英． 肘關(guān)節(jié)功能評估的現(xiàn)狀[J]． 中華刨傷骨科雜志，2008，10(10)：987-990

[4]張騫,呂凌燕,尚博,等. 內(nèi)側(cè)副韌帶加強重建后橈骨小頭切除治療青年肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者療效觀察[J]. 中國臨床實用醫(yī)學，2010,4(4):54-56

[5]孫輝，仲飆，羅從風. 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”診斷及治療[J]. 國際骨科學雜志，2008,29(4)：223-252

[6]曾憲鐵，龐貴根，孫翔. 微型鋼板治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折[J]. 中國創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(9)：889-890

[7]王晶,楊述華，楊操,等． 橈骨頭切除與切開復位內(nèi)固定治療橈骨頭MasonⅢ、IV型骨折療效比較[J]． 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21：880-882

[8]Stmijs G,Smit E． Radial head fractures：effectiveness of conservative treatment versus surgical intervention[J]． Arch Orthop Trauma Surg，2007,127:125-130

[9]李賀,黃立新,蔣定華,等. 橈骨小頭置換治療橈骨小頭MasonⅢ、Ⅳ型骨折的早期療效[J]. 實用骨科雜志，2013,19(10)：879-880

[10] 王一民，江正康，黃醒忠，等． 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的術(shù)前評估與手術(shù)治療[J]． 實用骨科雜志，2012,18(9):828-829

[11] 馮晰昊,田興輝,李哲,等. 選擇不同術(shù)式重建MasonIV型橈骨小頭骨折對遠期肘關(guān)節(jié)功能的影響[J]． 中國綜合臨床，2012,28(11)：1212-1214

[12] Bain GI，Ashwood N，Baird R，et al． Management of Mason type-Ⅲ radial head fractures with a titanium prosthesis，ligament repair，and early mobilization．Surgical technique[J]． J Bone Joint Surg Am，2005，87(Suppl 1)：136-147

[收稿日期]2015-11-06

[中圖分類號]R683.41

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)13-1437-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.13.024