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    高血壓合并心力衰竭的治療策略

    2016-02-21 04:08:50孫剛黃冠華綜述
    心血管病學(xué)進(jìn)展 2016年2期
    關(guān)鍵詞:高血壓

    孫剛 黃冠華 綜述

    (包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,內(nèi)蒙古 包頭014030)

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    高血壓合并心力衰竭的治療策略

    孫剛黃冠華綜述

    (包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,內(nèi)蒙古 包頭014030)

    【摘要】高血壓已成為慢性心力衰竭(心衰)的主要原因。高血壓群體中近50%存在不同程度的心衰,控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)降低近50%。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)的不同,心衰可分為射血分?jǐn)?shù)減低性心衰和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰。合并高血壓的不同類型的慢性心衰藥物干預(yù)策略及臨床預(yù)后不同。如何解決好血壓與心衰的關(guān)系,分類管理好射血分?jǐn)?shù)減低性心衰與射血分?jǐn)?shù)保留性心衰血壓的治療及預(yù)防,具有十分重要的臨床意義。

    【關(guān)鍵詞】高血壓;射血分?jǐn)?shù)減低性心衰;射血分?jǐn)?shù)保留性心衰

    心力衰竭(心衰)作為各種心臟病發(fā)作的終末階段,正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病及其他心臟病最終都可能發(fā)展為心衰。2002年,程康安等對(duì)中國(guó)42家醫(yī)院的住院病歷進(jìn)行回顧性分析,共入選10 714例心衰患者,結(jié)果顯示,心衰的前三位病因是冠心病、風(fēng)濕性心臟病和高血壓病[1]。近20年,中國(guó)還沒(méi)有心衰病死率及死因的大規(guī)模調(diào)查研究。但冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓病的發(fā)病率中,高血壓病的增長(zhǎng)速度最快,患者近3億。有研究顯示:高血壓群體中近50%存在不同程度的心衰,控制高血壓可使新發(fā)心衰的危險(xiǎn)降低約50%[2-3]。因此有必要對(duì)高血壓與心衰的關(guān)系及治療策略進(jìn)行梳理,以期降低高血壓病的發(fā)病率并減慢心衰的進(jìn)展速度。

    1高血壓已成為心衰的主要原因

    隨著高血壓患病率的持續(xù)增加,高血壓已成為慢性心衰的主要原因。首先,血壓增高會(huì)增加心臟工作負(fù)荷,導(dǎo)致心臟負(fù)性重塑-左室肥厚;其次,高血壓加速動(dòng)脈硬化過(guò)程,是腦卒中及冠心病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。幾十年來(lái)隨著高血壓一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的貫徹,推遲了靶器官損害出現(xiàn)的時(shí)間,但隨著病情的進(jìn)展及患者年齡的增加,最終發(fā)展為心衰的比率逐步增高。所以高血壓無(wú)論是直接還是間接影響,它都是心衰的主要危險(xiǎn)因素。在Framingham研究中,60%~80%的心衰患者有高血壓病史,與對(duì)照組比較血壓≥160/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)者發(fā)展為心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍,而血壓≥140/90 mm Hg并<160/95 mm Hg者或使用降壓藥者發(fā)展為心衰的風(fēng)險(xiǎn)僅增加2~3倍[4]。許多隨機(jī)性試驗(yàn)證明降血壓會(huì)降低發(fā)展為心衰的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓的所有層次分級(jí)中,隨著血壓的降低,發(fā)展為心衰的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)亦隨之降低。

    一項(xiàng)包括42項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的192 487例薈萃分析,比較了不同降壓藥物治療與高血壓的預(yù)后,結(jié)果顯示,服用利尿劑降壓的高血壓患者與安慰劑比較,發(fā)展為心衰的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少50%。降壓藥物之間比較顯示:在心血管事件及總死亡率方面,單藥治療對(duì)比,小劑量利尿劑優(yōu)于Ca通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑。尤其是在心衰預(yù)防方面,小劑量的利尿劑與ACEI相比,可進(jìn)一步減少12%的心衰發(fā)生率[5]。HYVET試驗(yàn)比較了用吲達(dá)帕胺和其他利尿劑治療年齡>80歲、收縮壓>160 mm Hg的高血壓患者發(fā)展為心衰的情況,結(jié)果表明:吲達(dá)帕胺降低了高血壓發(fā)展為心衰的相對(duì)危險(xiǎn)因素的64%[6]。這類研究表明,血壓下降與心血管事件的減少呈穩(wěn)定的相關(guān)性,而較大的治療獲益存在于血壓較高的群體中。在預(yù)防心衰方面,利尿劑有明顯的優(yōu)勢(shì)。

    2高血壓合并心衰的不同情況

    依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),心衰可分為L(zhǎng)VEF降低性心衰(HF-REF)和LVEF保留性心衰(HF-PEF),一般來(lái)說(shuō),HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的左心室收縮性功能不全,而HF-PEF涵蓋了左心室舒張性功能不全的情況,因兩者的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)理不同,有必要分別來(lái)闡述[7]。

    2.1高血壓與HF-PEF

    2012年ESC心衰指南[8]與2013年ACCF/AHA指南HF-PEF的診斷要點(diǎn)相類似,包括:(1)心衰的癥狀和體征;(2)LVEF保持在正常范圍;(3)經(jīng)心臟超聲或心導(dǎo)管證實(shí)的左心室舒張功能不全[9]。2014年中國(guó)HF-PEF診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)有典型心衰的癥狀和體征;(2)LVEF正常或輕度下降(≥45%),且左心室不大;(3)有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和/或舒張功能不全;(4)超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病,并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等。HF-PEF發(fā)病的主要機(jī)制是:左心室舒張功能不全,表現(xiàn)為左心室充盈減慢、舒張期僵硬度增加等;心室-血管耦聯(lián)受損;心臟變時(shí)和儲(chǔ)備功能不全;心肌能量?jī)?chǔ)備減少,磷酸肌酸/腺苷三磷酸比值降低;炎癥和內(nèi)皮功能受損;有時(shí)伴有一定程度的心臟收縮功能異常等[10-15]。

    近年研究資料顯示,HF-PEF發(fā)病率已占心衰總發(fā)病人數(shù)的40%~70%,平均約50%[16-18],其發(fā)病平均年齡(71±12)歲,而HF-REF平均發(fā)病年齡為(66±12)歲,前者較后者平均年齡大5歲。隨著社會(huì)老齡化程度加重,HF-PEF比例將進(jìn)一步上升。值得注意的是,相比年齡等因素,HF-PEF與性別存在相關(guān)性,發(fā)病人群女性>50%,而HF-REF并無(wú)性別差異。在藥物治療方面,HF-PEF并不能像HF-REF那樣,從ACEI或ARB中得到相似的獲益[6-8]。

    2.2高血壓與HF-REF

    既往認(rèn)為HF-REF是左心功能不全的失代償狀態(tài),但現(xiàn)在看來(lái),不完全是這樣的因果關(guān)系,流行病學(xué)調(diào)查顯示:HF-REF患病平均年齡比HF-PEF小,HF-REF多伴有心房顫動(dòng)病史且合并冠心病相對(duì)較多,ACEI或ARB能明顯改善心衰的癥狀、體征,減慢心室重塑,減少住院率及病死率。

    HF-REF患者的血壓和預(yù)后的流行病學(xué)關(guān)系復(fù)雜。低LVEF是預(yù)后不良的最強(qiáng)效指標(biāo),與低血壓相關(guān)。心衰患者的治療觀察(橫斷面)研究證實(shí)了U或J型病死率曲線,即非常高或低的血壓有較高的病死率。輕~中度左室收縮功能不全患者(left ventricular systolic dysfunction,LVSD)收縮壓在130~140 mm Hg,病死率最低;收縮壓<110 mm Hg或>150 mm Hg,病死率明顯增加;收縮壓與病死率有一個(gè)U型關(guān)系;重度LVSD患者中,血壓與病死率有相對(duì)的負(fù)性線性關(guān)系,即較高的血壓有較好的預(yù)后[19-20]。明確這些患者收縮壓與死亡及預(yù)后的關(guān)系,對(duì)提高治療獲益,改善患者的預(yù)后有深遠(yuǎn)的意義。

    在HF-REF患者中,高血壓增加了收縮性儲(chǔ)備已經(jīng)減少的心室的負(fù)擔(dān)。因此,后負(fù)荷的少量增加會(huì)引起每搏量的大量減少。反之,后負(fù)荷阻力的減少會(huì)增加每搏量[21]。此類患者收縮壓的調(diào)節(jié)是維持正常代謝需求心排血量的基本條件。

    3高血壓合并心衰的治療策略

    在綜合分析大量數(shù)據(jù)和試驗(yàn)后,近年國(guó)際上提出不同心衰情況的目標(biāo)血壓值。HF-PEF目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn),即血壓<130/80 mm Hg(I類A級(jí))[7]。對(duì)于HF-REF患者,meta分析顯示,輕~中度LVSD達(dá)到終點(diǎn)目標(biāo)后,血壓120/70 mm Hg左右時(shí),患者最佳獲益[22];重度LVSD時(shí),基線收縮壓水平高一些,患者預(yù)后較好。

    限鹽、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、減少體質(zhì)量等非藥物治療用于高血壓合并心衰患者,無(wú)論是HF-REF還是HF-PEF都有獲益。但不同類型的慢性心衰的藥物干預(yù)策略及臨床預(yù)后有所不同,因此有必要臨床上分類對(duì)待[23-24]。

    3.1高血壓伴有HF-PEF的治療

    在HF-PEF患者的研究中,可參考的試驗(yàn)結(jié)果相對(duì)較少,包括CHARM-Preserved、VALIDD、EXCEED、IPRESERVE等。這些試驗(yàn)組中,降壓藥可改善高血壓和HF-PEF患者的舒張功能,舒張功能的改善與血壓降低的程度相關(guān)。ACC/AHA指南推薦控制收縮壓和舒張壓(Ⅰa),心房顫動(dòng)的快心室率(Ⅰc),肺淤血和四周浮腫使用利尿劑(Ⅰc)。ACEI、ARB、β受體阻滯劑或Ca通道阻滯劑用于治療高血壓[25]。2014年中國(guó)心衰診斷和治療指南指出:(1)積極控制血壓:目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓<130/80 mm Hg(Ⅰa),5大類降壓藥均可應(yīng)用,優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB;(2)應(yīng)用利尿劑:消除液體潴留和水腫十分重要,可緩解肺淤血,改善心功能;但不宜過(guò)度利尿,以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低血壓。

    一些數(shù)據(jù)表明,引起HF-PEF的原因不同,HF-PEF的進(jìn)展和預(yù)后不同。一些原發(fā)病可引起舒張功能的惡化、心室重塑,如心肌梗死,而另一些病因或伴隨情況會(huì)導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)值進(jìn)行性減低,即引發(fā)收縮功能不全。故HF-PEF的進(jìn)展和預(yù)后與患者的原發(fā)病和伴隨疾病密切相關(guān)。心血管疾病死亡占HF-PEF全因死亡的60%,猝死和進(jìn)展性心衰的病死率低于HF-REF[21]。

    3.2高血壓伴HF-REF的治療

    高血壓伴HF-REF的治療目標(biāo)是:(1)減少前負(fù)荷改善充血癥狀;(2)減少后負(fù)荷增加心排血量。利尿劑用于治療容量負(fù)荷的增加。氫氯噻嗪利尿劑用于輕度心衰,而袢利尿劑被用于嚴(yán)重的心衰或腎功能損害。如沒(méi)有低血壓的癥狀和體征,肌酐清除率在男性<2.5 mg/dL或女性<2.0 mg/dL,血清鉀<5.0 mg/dL,醛固酮拮抗劑是應(yīng)用指征。對(duì)于收縮功能減低的HF-REF患者,給予低劑量ACEI、ARB和β受體阻滯劑。如在給予所有被推薦藥物低劑量聯(lián)合治療后,患者血壓仍未達(dá)標(biāo),應(yīng)該給予靜脈用藥。注意,重度左室收縮功能不全患者收縮壓的控制不必太低[22]。

    高血壓和心衰的發(fā)展有很密切的關(guān)系,高血壓被控制后可看到心衰的顯著改善,通過(guò)減少受損心室的后負(fù)荷可引起心排血量的增加,這給HF-REF患者高血壓降到正常甚至低于正常靶目標(biāo)提供了理論依據(jù)。此外,神經(jīng)激素類阻滯藥對(duì)左室收縮功能有明顯的益處。包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑。對(duì)不伴有高血壓的心衰患者,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明神經(jīng)激素類阻滯藥亦能改善心衰,降低患者的住院率和病死率。

    4問(wèn)題和展望

    高血壓是心衰的主要病因,心衰列老年人住院治療的首位。隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展,心衰將成為威脅老年人健康的主要問(wèn)題,如何解決好血壓與心衰的關(guān)系,分類管理好HF-PEF與HF-REF血壓的治療及預(yù)防,具有十分重要的臨床意義。

    目前,HF-REF和HF-PEF血壓的控制目標(biāo)值仍需大量臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證;伴高血壓的HF-PEF患者可通過(guò)降壓治療改善心臟舒張功能,但沒(méi)有明顯的依據(jù)可改善其預(yù)后及降低病死率,在這一方面需要尋找新的治療方法和途徑;另一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題是降壓治療能否降低HF-PEF與HF-REF的相互轉(zhuǎn)變,亦需更多的臨床試驗(yàn)及流行病學(xué)證據(jù)去驗(yàn)證??傊?,高血壓合并心衰的應(yīng)對(duì)策略已成為心血管領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

    [ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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    Treatment Strategy of Hypertension with Heart Failure

    SUN Gang,HUANG Guanhua

    (DepartmentofCardiology,TheSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou014030,InnerMongolia,China)

    【Abstract】Hypertension has become a major cause of chronic heart failure.Nearly 50% of the hypertension group has different degrees of heart failure.Controlling hypertension can reduce the risk of new onset heart failure by nearly 50%.According to the difference of left ventricular ejection fraction, heart failure can be divided into HF-REF and HF-PEF.Drug intervention strategies and clinical outcomes are different in different types of chronic heart failure with high blood pressure.It is very important how to deal with the relationship between blood pressure and heart failure and the classification management of HF-PEF and HF-REF with hypertension.

    【Key words】Hypertension;Reduced ejection fraction of heart failure;Persisted ejection fraction of heart failure

    收稿日期:2015-09-08修回日期:2015-11-27

    【中圖分類號(hào)】R541.3

    【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.02.000

    作者簡(jiǎn)介:孫剛(1959—),主任醫(yī)師,學(xué)士,主要從事高血壓研究。Email:sgsungang@vip.sina.com

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