從仲景“陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死”探討老年性肺炎的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)

王冉然，張 偉

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

從仲景“陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死”探討老年性肺炎的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)

王冉然1，張 偉2

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

從《傷寒論》原文”陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死”的角度，論述老年性肺炎中醫(yī)證候?qū)W的特點(diǎn)，揭示“陽(yáng)病”中出現(xiàn)“陰脈”的臨床意義以及老年性肺炎的發(fā)病機(jī)制和病情進(jìn)展特點(diǎn)，為臨床治療提供新思路。

《傷寒論》;陽(yáng)病;陰脈;老年性肺炎;中醫(yī);證候?qū)W

肺炎是老年人常見(jiàn)的感染性疾病之一，也是導(dǎo)致死亡的重要原因［1］。老年性肺炎，常因缺乏明顯的呼吸道癥狀，極易被家屬，乃至醫(yī)生忽視，容易造成漏診、誤診，從而延誤治療。1892年William Osler對(duì)老年人肺炎進(jìn)行了描述：“老年性肺炎可以是隱匿的，沒(méi)有寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰輕微”［2］。張仲景在《傷寒論·辨脈法第一》中提出“凡陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死?！笨梢?jiàn)早在數(shù)千年前，仲景就對(duì)疾病的預(yù)后作了初步推測(cè)，告誡后世醫(yī)者，當(dāng)疾病應(yīng)有表現(xiàn)與實(shí)際表現(xiàn)不符時(shí)，要提高警惕，辨明陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)，才可遣方用藥，方能達(dá)到良好的治療效果。

1 “陽(yáng)病”中出現(xiàn)“陰脈”的臨床意義

1.1 何為陽(yáng)病“陽(yáng)病”一詞，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。常指陽(yáng)熱亢盛有余或陰虛不制陽(yáng)而虛陽(yáng)偏盛的病變，臨床上表現(xiàn)為熱象，包括“實(shí)熱”和“虛熱”，就病位而言，凡在表、在上、在左、在背、在腹、在陽(yáng)經(jīng)、在氣者為“陽(yáng)病”。

在《傷寒論》中，陽(yáng)病具體表現(xiàn)在“三陽(yáng)經(jīng)”即“太陽(yáng)”“陽(yáng)明”“少陽(yáng)”的病變，常以正盛邪實(shí)、抗病力強(qiáng)、病勢(shì)亢奮，表現(xiàn)為熱、為實(shí)。具體而言，“太陽(yáng)”主表，“太陽(yáng)”受邪，常表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮為特征?！瓣?yáng)明”主里，陽(yáng)明經(jīng)證屬實(shí)熱證，以身大熱、不惡寒、大渴引飲、心煩燥擾、腹?jié)M痛、脈洪大或沉實(shí)為特征?！吧訇?yáng)”主半表半里，少陽(yáng)證指邪犯少陽(yáng)膽腑、樞機(jī)不運(yùn)、經(jīng)氣不利，以寒熱往來(lái)、胸脅口苦、脈弦為特征。正如《傷寒例·第三》中言“尺寸俱浮著，太陽(yáng)受病也，當(dāng)一二日發(fā)。其脈上連風(fēng)府，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)”“尺寸俱長(zhǎng)者，陽(yáng)明受病也，當(dāng)二三日發(fā)。其脈夾鼻絡(luò)于目，故身熱目疼鼻干，不得臥”“尺寸俱弦者，少陽(yáng)受病也，當(dāng)二三日發(fā)。其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾”。由此可見(jiàn)，陽(yáng)病中出現(xiàn)的脈象多為“浮”“長(zhǎng)”“弦”脈，多表現(xiàn)為熱象，此時(shí)陽(yáng)氣亢盛，可以抗邪外出，一般提示預(yù)后較佳。故張仲景云：“凡傷于寒，則為病熱，熱雖甚，不死?！?/p>

肺炎，中醫(yī)學(xué)多歸結(jié)為“風(fēng)溫”范疇。初起時(shí)，多表現(xiàn)為衛(wèi)分證，證見(jiàn)“發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、無(wú)汗或少汗、咳嗽、舌邊尖紅、苔薄白或黃、脈浮數(shù)”；進(jìn)一步發(fā)展為氣分證(痰熱壅肺)，證見(jiàn)“高熱煩渴、胸痛、咯黃痰或帶血、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)或大”，再進(jìn)一步發(fā)展為心營(yíng)證(熱入心包)，證見(jiàn)“高熱暮甚、煩躁、氣急、神昏譫語(yǔ)、舌蹇肢厥、舌紅絳、脈細(xì)滑數(shù)”。在疾病發(fā)展的總趨勢(shì)上，可以認(rèn)為肺炎是陽(yáng)病的一種，多表現(xiàn)為“發(fā)熱、惡寒、心煩”而其脈象多應(yīng)表現(xiàn)為“浮、洪大、數(shù)”等陽(yáng)脈。

1.2 何為陰脈《傷寒論·辨脈法第一》中曰：“脈有陰陽(yáng)，何謂也？”答曰：“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名為陽(yáng)也。脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也?！痹诖耍蟮置}來(lái)緊張有力、脈勢(shì)強(qiáng)盛流利，顯現(xiàn)部位較淺，頻率較快者，屬于陽(yáng)脈。凡脈來(lái)松弛無(wú)力、滯澀不暢、顯現(xiàn)部位較深、頻率較慢者為陰脈［3］。脈象的變化，反映了體內(nèi)氣血盛衰和正邪的消長(zhǎng)。

1.3 臨床意義脈象是手指感覺(jué)脈搏跳動(dòng)的形象。人體的血脈貫通全身，內(nèi)連臟腑，外達(dá)肌表，運(yùn)行氣血，周流不休，所以，脈象能夠反映全身臟腑功能、氣血、陰陽(yáng)的綜合信息。脈象的產(chǎn)生，是心臟搏動(dòng)，心氣盛衰，脈管通利和氣血盈虧及各臟腑協(xié)調(diào)綜合作用的結(jié)果。脈道必賴(lài)血液以充盈，因而血液的盈虧直接關(guān)系到脈象的大?。粴鈱訇?yáng)主動(dòng)，血液的運(yùn)行全賴(lài)氣的推動(dòng)，脈的壅遏賴(lài)于營(yíng)氣的固攝，心搏的強(qiáng)弱和節(jié)律亦賴(lài)于氣的調(diào)節(jié)。若氣血不足，則脈象細(xì)弱或虛軟無(wú)力；氣滯血瘀，可以出現(xiàn)脈象細(xì)澀而不利。在陽(yáng)熱性疾病中，出現(xiàn)微弱、澀滯、遲緩的“陰脈”，常提示患者正氣不足，陰液虧虛，抗病能力較差，預(yù)后不佳。

2 老年人特殊的生理特點(diǎn)

《素問(wèn)·生氣通天論篇》中說(shuō)：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！彪S著年齡的增長(zhǎng)，人體各項(xiàng)機(jī)能均衰減，陰精耗竭，陽(yáng)氣亦衰少，故出現(xiàn)了老年人“陽(yáng)氣衰微、陰液自半”的生理特點(diǎn)?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“女子……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三?yáng)脈衰于上，面始焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也……丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墜齒槁；六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白，七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！毙蜗竺枋隽穗S著年齡的增長(zhǎng)，臟器功能逐漸衰退，人的容顏、形體和生理功能均隨之出現(xiàn)衰老退化的現(xiàn)象。老年患者由于受到各種因素的影響，自身陽(yáng)氣不足或受到損耗，不僅會(huì)出現(xiàn)自然衰老進(jìn)程加速的現(xiàn)象，而且會(huì)變生出各系統(tǒng)各種疾病。陽(yáng)氣的不足和陰精的過(guò)度損耗，正是老年人衰老和患病的關(guān)鍵因素［4］。老年性肺炎的并發(fā)癥較多，大部分與原有的多種慢性基礎(chǔ)疾病有關(guān)，并發(fā)癥成為老年性肺炎死亡的重要原因［5］。

3 老年性肺炎的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)

老年性肺炎，體現(xiàn)了仲景言陽(yáng)病見(jiàn)陰脈預(yù)后不佳的特點(diǎn)。因其正氣不足，不能衛(wèi)外而為固，故抗病驅(qū)邪的能力大大下降，患病后病位較深、病情較重、纏綿難愈，繼而出現(xiàn)沉脈、遲脈、澀脈；因其腎精虧虛，關(guān)節(jié)四肢失其濡養(yǎng)，陰血津液化生無(wú)源，無(wú)以充盈血脈繼而出現(xiàn)細(xì)脈、芤脈等脈象。老年人基礎(chǔ)體溫較低，對(duì)感染后的發(fā)熱反應(yīng)能力較差，即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)高熱咳鐵銹色痰癥狀，故出現(xiàn)了與普通肺炎迥異的臨床表現(xiàn)。

老年人陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行，造成津液停聚，聚而成痰，病久見(jiàn)瘀，瘀血阻滯經(jīng)脈，從而形成了痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。老年人肺炎是在正氣不足的基礎(chǔ)上，感受風(fēng)熱或風(fēng)寒病邪入里化熱所致［6］。在病變過(guò)程中，機(jī)體正氣虧虛是內(nèi)因，感受熱毒之邪是外因，故正氣虧虛、毒瘀互結(jié)是老年性肺炎的基本病機(jī)［7］。本虛是老年性肺炎發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，也是造成老年性肺炎高死亡率的關(guān)鍵。故扶正祛邪應(yīng)是其總的治療原則。正如吳生元教授所說(shuō)，在老年性疾病的治療過(guò)程中，要強(qiáng)調(diào)溫扶陽(yáng)氣，只是一味攻邪并不能起到良好的效果。最新研究［8］也發(fā)現(xiàn)老年性肺炎病死率與宿主因素如年齡和體能狀況等密切相關(guān)，而與肺炎的嚴(yán)重程度和對(duì)耐藥菌治療失敗無(wú)關(guān)。當(dāng)人類(lèi)處于衰老期時(shí)，其免疫功能表現(xiàn)為衰弱狀態(tài)，補(bǔ)益類(lèi)中藥能改善機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)和生物活性物質(zhì)的代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等的病理變化，這些功效能為改善免疫功能奠定基礎(chǔ)，并且可直接或間接地作用于免疫系統(tǒng)，改善虛證患者的免疫病理變化使其恢復(fù)正常狀態(tài)［9］。老年人機(jī)能減退，氣血日衰，臟腑機(jī)能衰減，病多表現(xiàn)為虛證，或虛中夾實(shí)。因而，應(yīng)多采用補(bǔ)虛之法，或攻補(bǔ)兼施，用藥量亦應(yīng)較青壯年減少，中病即止。

4 總結(jié)

肺炎這個(gè)臨床多見(jiàn)“高熱、寒戰(zhàn)、心煩、口渴”的“陽(yáng)病”在老年群體中卻出現(xiàn)了低熱甚至不發(fā)熱，乏力、嗜睡、納呆、倦怠、精神不振、脈沉遲無(wú)力的“陰象”，提示機(jī)體正氣不足，已無(wú)力抗邪，老年人命門(mén)火衰，腎陰耗竭，極易出現(xiàn)“亡陰”“亡陽(yáng)”的危象，預(yù)后不佳。此時(shí)應(yīng)當(dāng)“先補(bǔ)后攻”或“攻補(bǔ)兼施”，老年人正虛為主，機(jī)體不耐受攻伐，此時(shí)若一味祛邪反而更傷正氣。故當(dāng)先扶正以助正氣，正氣能耐受攻伐時(shí)再予以祛邪，可免“賊去城空”之虞。若邪氣乖張，病情惡化迅速，亦應(yīng)兼顧祛邪。

［1］ 李佩珍，柯會(huì)星.90例老年人肺炎病理與臨床診斷［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1995，14(3)：156-158.

［2］ Cassel CK，Lepzig R，Cohen HJ，et al.Geriatric medicine：an evidence based approach［M］.4th ed.New York：Springer，2003：152.

［3］ 董正華.《傷寒論》脈陰陽(yáng)含義淺析［J］.醫(yī)古文知識(shí)，1993(3)：22-23.

［4］ 杜義斌.吳生元教授“扶陽(yáng)”為特色治療老年病經(jīng)驗(yàn)拾萃［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(2)：8-10.

［5］ 王雁翎，馬艷花.老年性肺炎的臨床特點(diǎn)及治療分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(3)：128.

［6］ 李建生，李素云.老年人肺炎中醫(yī)治療［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997：36-37.

［7］ 李猛，王成祥，徐紅日，等.正氣虧虛、毒瘀互結(jié)是老年性肺炎的基本病機(jī)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23(4)：353-354.

［8］ Almirall J，Rofes L，Serra-Prat M，et al.Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia in the elderly［J］.Eur Respir J，2013，41(4)：923-928.

［9］ 李忠.免疫中藥學(xué)［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1996：45.

Discussion on TCM Symptomatology of Senile Pneumonia from Yang Diseases Die of Yin Meridians of Zhongjin

WANG Ranran1,ZHANG Wei2
1 Shandong University of Chinese Medicine,Jinan 250014,China;
2 Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine

R56

A

1004-6852(2016)11-0047-03

2015-10-26

王冉然(1991—)，女，在讀碩士研究生。研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病的診治。