掛號難的成因、影響及倫理對策

李 怡

掛號難的成因、影響及倫理對策

李 怡

從倫理學的視角分析掛號難產(chǎn)生的原因和影響，從而提出解決掛號難問題的途徑：引導患者科學理性就醫(yī)；堅持“以人為本”，加強醫(yī)院管理；政府履職盡責，切實維護公民平等的就醫(yī)權,通過合力以解決掛號難的問題。

掛號； 醫(yī)患關系； 醫(yī)學倫理學

【Author′s address】 The Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan, 430071, China

近期一段“外地女子北京就醫(yī)怒斥黃?！钡慕?jīng)歷公布后，掛號難持續(xù)引發(fā)社會的關注。大醫(yī)院由于技術集中,病人集聚,是醫(yī)療的殿堂。許多主管部門的領導出身于大醫(yī)院,多數(shù)專家?guī)缀醢鼣埩巳珖鲗I(yè)學會的要職,全國多數(shù)醫(yī)院的專家能在大醫(yī)院找到自己的老師。幾乎所有新技術的標準與定價都出自大醫(yī)院,大醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)居于壟斷地位,同時又令人崇敬[1]。因此，看病難集中體現(xiàn)在大醫(yī)院掛專家號難上[2]。掛號難使患者就醫(yī)“難上加難”，嚴重擾亂了醫(yī)院正常的診療就醫(yī)秩序。因此，從倫理學的視角分析掛號難產(chǎn)生的原因和影響，探討解決掛號難的途徑具有十分重要的現(xiàn)實意義。

1 倫理學視角下掛號難產(chǎn)生的原因

掛號難是在社會經(jīng)濟發(fā)展的同時，人民群眾的就醫(yī)需求與現(xiàn)有的醫(yī)療資源之間的矛盾，反映出優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源供不應求的局面，涉及到患者、醫(yī)務人員、醫(yī)院管理層、政府等方方面面。在醫(yī)學倫理學視角下，掛號難的產(chǎn)生的原因有如下方面：

1.1 患者層面

對生命健康的迫切追求。醫(yī)學是為人的健康服務的科學，醫(yī)學的目標是為了解除人身體的痛苦。醫(yī)學在本義上是服務于人的健康，使人的身體的一部分和過程處于一個具有恰當?shù)膬?nèi)在度狀態(tài)之中[3]。從醫(yī)學史看，早在原始時代，人類為了生存與發(fā)展，出現(xiàn)了原始的就醫(yī)與治療活動。有學者認為“醫(yī)學的起源，遠在太古時代。當時人民穴居野處，毒蛇猛獸，遍地皆是，而新野人仍以石器與之搏擊；偶一傷殘，便涂裹包扎，以為療法。成為外科的產(chǎn)生。”[4]在早期人類社會生產(chǎn)力發(fā)展低下時，形成了人類重視生命，珍愛生命的“生命神圣論”，認為人的生命是至高無上、神圣不可侵犯、極其重要的。因此，人類應該珍愛、重視、完善自身的生命[5]?！吧袷フ摗痹卺t(yī)學領域表現(xiàn)為救死扶傷、盡力挽救病人生命的醫(yī)學道德觀念。從患者角度，人類長期形成的對生命易逝而重視生命健康的健康生命觀，在就醫(yī)時則反映為對生命健康的迫切追求，對疾病治療的效果預期不斷提高，使得患者在就診時更積極的和前往大醫(yī)院，這在一定層面造成了大醫(yī)院的掛號難。

對基層醫(yī)療機構診療水平的不信任。基層醫(yī)療機構提供基本醫(yī)療服務，滿足人民群眾基本的看病需求，但近年來隨著市場體制的發(fā)展，新的醫(yī)保政策的實施，老百姓擁有選擇醫(yī)生和醫(yī)療機構的自由選擇權，傳統(tǒng)的尋醫(yī)行為模式被打破[6]?；鶎俞t(yī)療機構由于在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)務人員人才隊伍建設、儀器設備、醫(yī)療服務等方面與大醫(yī)院之間的差距，使患者產(chǎn)生了對基層醫(yī)療機構診療水平的不信任，擔心基層醫(yī)療機構的治療無法達到預期效果?；颊咂毡檎J為大醫(yī)院的專家的診療能縮短病程，藥品和醫(yī)療服務質(zhì)量更讓人放心，更愿意前往大醫(yī)院診療，加重了大醫(yī)院的人滿為患。

對大醫(yī)院專家的盲目熱捧。大醫(yī)院由于在政府投入、人才引起和儀器設備、醫(yī)療技術等方面存在的優(yōu)勢，更重視對醫(yī)院品牌影響力、醫(yī)院文化的宣傳，重視臨床?？频妮椛淠芰?，使大醫(yī)院的專家更容易被患者熟知和認可?；颊哒J為大醫(yī)院的專家是權威，能藥到病除，所以即使是“小病”也愿意選擇前往大醫(yī)院診療。另一方面，伴隨著網(wǎng)絡的發(fā)達，自媒體和新媒體的興起，患者可以通過網(wǎng)站好評率搜索所需就診專家的專長、患者滿意度等信息，使獲得好評的專家更加炙手可熱，在客觀上造成了大醫(yī)院專家號更難掛的局面。

1.2 醫(yī)院管理層面

醫(yī)療服務信息的不對稱。大醫(yī)院的專家為在本領域有所名望的、或是有所專長的學術帶頭人。他們集臨床、教學和科研任務于一身，工作繁忙，有時專家門診無法按時坐診，醫(yī)院主管部門有時未將停診信息及時發(fā)布，造成了前來就診的患者，特別是外地患者不得不選擇其他專家，使其他專家的病源突然增加，號源緊張。另一方面，醫(yī)院重視對專家特別是知名專家的宣傳，對于有專業(yè)技術特長的年輕醫(yī)生卻宣傳力度不夠，形成了專家號一號難求、甚至限號的情形，而普通門診就診人數(shù)相對偏少的情況，使醫(yī)院的醫(yī)療資源未得到有效的利用。

醫(yī)務人員的數(shù)量不足。患者為了能掛上號，往往提前去醫(yī)院排隊，避免因無法掛號而不能就診，通常醫(yī)院管理者為了解決這一難題考慮更多的是如何在醫(yī)院內(nèi)部挖掘潛力，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部流程，簡化相關程序，這在一定程度上有利于調(diào)整醫(yī)療資源的分配，但是，面對快速增長的患者人群，在醫(yī)務人員相對較少的情況下，醫(yī)院解決掛號難顯得力不從心。隨著2000年《關于推進事業(yè)單位人事改革制度的出臺》，醫(yī)院的選人和用人體制更加的靈活，但是面對著患者對于醫(yī)療服務需求的逐漸提高，醫(yī)務人員數(shù)量不足已經(jīng)凸顯，掛號難成為醫(yī)務人員數(shù)量不足的一個表現(xiàn)。

醫(yī)院管理制度執(zhí)行力的缺失。醫(yī)療制度的設立是醫(yī)院醫(yī)療活動正常、有序開展的保證。醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行和落實則是事關醫(yī)院各項流程順利暢談與否的關鍵。在醫(yī)院管理中，一方面號販子的出現(xiàn)將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供不應求視為掙錢謀生的手段，抓住患者對專家號迫切需求的心理，甚至與醫(yī)院內(nèi)部人員勾結(jié)，加劇了掛號難。另一方面，“關系就醫(yī)”和“托人就醫(yī)”使托人者不僅減少了時間和經(jīng)濟成本，還得到了應有的權利尊重，享受到了更周全的醫(yī)療服務。而未托人者，社會的弱勢群體卻遭到了不公的待遇，甚至可能成為不幸又可憐的“冤大頭”，為醫(yī)生的“逆向選擇”和“道德風險”買單[7]?！巴腥苏摺崩藐P系或熟人，獲取了優(yōu)質(zhì)的比如掛號的資源，但醫(yī)院卻未對上述行為采取有力措施，長此以往，托人掛號成為了不成文的潛規(guī)則，影響了患者對醫(yī)務人員的信任，對醫(yī)院聲譽造成損害。

1.3 社會層面

醫(yī)療行為的社會化。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，以往公費醫(yī)療的模式在某種程度被改變，醫(yī)療資源作為生產(chǎn)要素進入了市場，存在著市場的供需矛盾，即人民群眾的就醫(yī)需求與有限的醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供需矛盾。掛號難是醫(yī)療供需矛盾的一個突出反映。同時，由于交通的便利和人們就診觀念的改變，患者可以更加便捷的前往大醫(yī)院就診和看病，催生了“醫(yī)療旅游”這一新興的行業(yè)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源成為商家旅游路線推薦的重點之一，這在一定程度上也促成了掛號難。

衛(wèi)生體制機制待完善。政府是社會公共服務職能的承擔著，承擔著“人人享有醫(yī)療保健”的社會責任。在公立醫(yī)院改革不斷推進的背景下，對基層醫(yī)療機構人、財和物投入的不足，分級診療和雙向診療的未落實等體制機制方面存在的不足，使形成了掛號難在客觀上成為了難以解決的社會問題。

2 倫理視角下掛號難產(chǎn)生不良影響

2.1 破壞了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序

正常的醫(yī)療秩序是保證醫(yī)療活動有序進行的前提和保證。掛號難的出現(xiàn)，使醫(yī)院大廳人滿為患，號販子結(jié)成團隊把持、哄搶號源，造成就診的患者產(chǎn)生不安全感，甚至患者之間為了前后排隊的順序發(fā)生爭執(zhí)，使醫(yī)院安靜的就診環(huán)境被破壞，醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序被打破。為此，醫(yī)院管理者不得不采取增加導醫(yī)分診人員和保安來維持門診大廳秩序，增加了醫(yī)院管理的難度。

2.2 破壞了醫(yī)療衛(wèi)生領域的公正原則

公正原則，要求醫(yī)務人員使每個患者在就醫(yī)時都能夠得到公正的對待，平等享有診療機會及衛(wèi)生資源等。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，公正原則的“完全平等原則”和“比例平等原則”表現(xiàn)為“基本醫(yī)療衛(wèi)生權利完全平等”和“非基本醫(yī)療衛(wèi)生權利合理差等”。在人們享有的眾多人權中，健康權無疑是更為基本的，因而，健康公平是起點公平、機會公平的重要標志[5]。掛號難的出現(xiàn)，破壞了醫(yī)療衛(wèi)生領域的公正原則，將患者擋在醫(yī)院大門之外，使患者基本的健康權利無法獲得保障，迫使部分患者從“黃牛黨”手中花高價掛號，加重了患者的經(jīng)濟負擔，引發(fā)患者的不滿。

2.3 破壞了政府公信力

政府公信力定義為政府在施政過程中通過合理、有效地履行其功能和職責而取得公眾信任的能力。政府公信力是執(zhí)政能力的重要組成要素,長期積累下來又發(fā)展成為政府的一種軟實力和巧實力[8]。政府的公信力體現(xiàn)于政府行政的方方面面。發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府履行盡責的體現(xiàn)，也是社會和公眾共同關注的焦點和熱點問題。掛號難現(xiàn)象的出現(xiàn)，使醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序被破壞，人民群眾的矛盾在就醫(yī)過程中被激化，造成了人民群眾對政府公信力的質(zhì)疑，而使人民群眾誤認為政府沒有采取有力措施解決問題，政府在人民群眾的威信下降，公信力下降。

3 倫理學視角下解決掛號難的對策

3.1 引導患者科學理性就醫(yī)

理性就醫(yī)是相對于非理性就醫(yī)而言，非理性就醫(yī)表現(xiàn)為“盲目就醫(yī)”、“恐慌就醫(yī)”和“攀高就醫(yī)”[9]。2015年國務院辦公廳頒布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，在意見中明確提出“建立健全分級診療保障機制”的工作部署。結(jié)合《指導意見》中的規(guī)定，理性就醫(yī)就是倡導患者針對自己不同的病情，小病首先在基層醫(yī)療服務機構診治,大病再通過轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，病情穩(wěn)定后再回到基層醫(yī)院的就診模式。理性就醫(yī)不僅有利于促進居民預防為主的健康觀，從而緩解人民群眾掛號難的問題，促進醫(yī)療資源合理分配，合理利用，避免醫(yī)療資源的浪費。

3.2 堅持“以人為本”，加強醫(yī)院管理

患者及家屬因為疾病而導致身體及心理損傷，心情難免不愉快、甚至痛苦，希望盡早得到診治[10]。針對大醫(yī)院專家號緊張的狀況，醫(yī)院管理層應該樹立“以人為本”、“以病人為中心”的服務理念，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下，適當增加專家出診次數(shù)，開發(fā)節(jié)假日門診，設立日間手術病房，拓展?？品漳芰?。同時可以優(yōu)化服務流程，采取預約掛號等多種方式，提前公示近幾日專家門診信息和專家停診公告，并緩解門診掛號壓力。通過信息化手段，宣傳專家特長，避免患者盲目掛號。也可以根據(jù)診療人次季節(jié)比率分析，合理配置醫(yī)療資源，達到醫(yī)療資源利用最大化，醫(yī)院才能持續(xù)、健康、穩(wěn)定的發(fā)展[11]。加強門診導醫(yī)導診服務，合理、有序分診患者。充分發(fā)揮醫(yī)院文化的導向和育人功能，將醫(yī)院文化的核心內(nèi)容納入醫(yī)德醫(yī)風教育中，提高醫(yī)務人員醫(yī)學人文素養(yǎng)，更好地服務患者。加強制度建設，聯(lián)合公安等部門，嚴懲醫(yī)院職工和票販子的“倒號”行為。

3.3 政府履職盡責，切實維護公民平等的就醫(yī)權

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益性的特征，因此，掛號難的解決迫切需要政府履行公共服務的職能，主要表現(xiàn)在一是繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革，加大對基層醫(yī)療機構的扶持和投入，繼續(xù)推行住院醫(yī)師培訓制度，提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。二是按照醫(yī)院等級的不同，設置不同的醫(yī)療服務價格，推進預約掛號最終實現(xiàn)分級診療體系。三是建立醫(yī)療服務保障體系和醫(yī)療救助體系，保障公民享有基本醫(yī)療的權利。四是完善法律制度，多部門聯(lián)合，打擊票販子的“倒號”行為，維護公民平等的就醫(yī)權。

總之，看病就醫(yī)是事關民生福祉的實事要事。掛號難只是就醫(yī)難的一個方面的體現(xiàn)，深層次是患者的就醫(yī)難。在保障患者健康權的前提下，解決掛號難、就醫(yī)難的問題，是復雜而艱難的過程，它需要醫(yī)院管理者和政府盡職盡責，充分吸收國際先進的經(jīng)驗和成果，例如英國式的預約，不是簡單的掛號預約，而是直接和醫(yī)生預約具體的看病時間。這種約定，同一時間，醫(yī)生不會預約很多患者。約定前，患者需做哪些檢查，哪些準備，都已經(jīng)完成了。這樣，醫(yī)生所需要的，患者已經(jīng)準備好了，患者是有備而來，其效率顯而易見[12]。在結(jié)合國外先進管理經(jīng)驗的基礎上，政府和醫(yī)療單位認真對待并在患者的配合下合力解決患者掛號難問題，只有這樣，才能實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務”的目標，使群眾滿意。

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Causes, Influences and Ethical Countermeasures of Difficult Registration

LIYi

This paper analyzes the causes and influences of difficult registration from the perspective of ethics, and proposes solutions to the problem of difficult registration, and leads patients to see the doctor scientifically and rationally, and insists on “people first” and enhances hospital management. The government should perform its responsibilities, effectively protect the equal right of citizens to see the doctor and make concerted efforts to solve the problem of difficult registration.

Registration; Doctor-Patient Relationship; Medical Ethics

R197.32

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.034

李 怡 ： 武漢大學中南醫(yī)院 湖北武漢 430071