發(fā)熱咳嗽為臨床表現(xiàn)的ANCA相關(guān)性血管炎一例報(bào)告

朱建軍，徐翔峰

·病例報(bào)告·

發(fā)熱咳嗽為臨床表現(xiàn)的ANCA相關(guān)性血管炎一例報(bào)告

朱建軍，徐翔峰

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）是一組小血管自身免疫性炎癥性復(fù)發(fā)/緩解的進(jìn)展性疾病，累及全身多個(gè)臟器。臨床常分為肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎及顯微鏡下多血管炎3種。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多臟器受累且無特異性。常見的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、各種皮疹、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛等，累及肺臟、腎臟、胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)等[1-2]，但僅以發(fā)熱、咳嗽癥狀的患者少見，易誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，延誤診治。本院收治以發(fā)熱、咳嗽為臨床表現(xiàn)的ANCA相關(guān)性血管炎（嗜酸性肉芽腫性多血管炎）1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

患者，女，57歲，因“發(fā)熱伴咳嗽近1個(gè)月”于2015年初收入院，患者伴全身肌肉酸痛，尤以腓腸肌疼痛明顯，入院查體溫37.9℃，既往有高血壓病史，最高血壓 158/94 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。查體：全身無皮疹，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心前區(qū)未聞及雜音，兩肺聽診未聞及明顯干濕羅音；腹部平坦、軟，肝脾肋下未及，右上腹部輕壓痛，Murphy征（－），全腹部未及包塊，腸鳴音4～5次/min，雙下肢無水腫；入院后體溫最高 38.9℃。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查經(jīng)過如下：門診血常規(guī)提示白細(xì)胞15×109/L，中性粒細(xì)胞81%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值0.99×109/L。入院第2天查尿常規(guī)提示尿白細(xì)胞酯酶1+，尿蛋白（－），血沉98mm/h，血常規(guī)白細(xì)胞15.7×109/L，中性粒細(xì)胞85%，血小板292×109/L，肝炎全套正常，抗核抗體、抗SM抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗SSA抗體、抗RO-52抗體、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體、抗著絲點(diǎn)抗體、抗線粒體抗體均陰性；生化提示：白蛋白28.5 g/L，血鉀2.04 mmol/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）141 mg/L，大便常規(guī)+隱血、凝血功能全套、鐵蛋白、降鈣素原、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物全套均正常；入院第3天查抗中性粒細(xì)胞胞漿pANCA抗體（+），抗中性粒細(xì)胞胞漿MPO-ANCA抗體（+）；入院第6天PPD試驗(yàn)（－）；入院第8天需氧菌及厭氧菌血培養(yǎng)（－）；入院第9天血常規(guī)白細(xì)胞20.1×109/L，嗜酸粒細(xì)胞絕對值1.66×109/L，血紅蛋白97g/L，血小板352×109/L，CRP＞200mg/L，血沉99mm/h；入院第14天血常規(guī)白細(xì)胞18×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值正常，血紅蛋白99 g/L，血小板477×109/L，血沉90mm/h，CRP58.5mg/L，肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）91 U/ L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）44U/L；入院第19天白細(xì)胞16.9×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值正常，血紅蛋白105 g/L，血小板476×109/L，CRP27.8mg/L，血沉51mm/ h；入院第27天白細(xì)胞16.4×109/L，血紅蛋白112g/L，血小板299×109/L，CRP8.2 mg/L，血沉27mm/h；入院第32天白細(xì)胞14.3×109/L，血紅蛋白127 g/L，血小板233×109/L，CRP＜0.5 mg/L，血沉14 mm/h，生化全套正常。特檢如下：入院第2天B超示膽囊息肉；胸部CT示兩肺支氣管壁增厚，周圍見散在斑片狀密度增高影，邊界模糊，縱膈見多發(fā)淋巴結(jié)腫大；鼻竇CT示兩側(cè)鼻竇、上額竇、篩竇炎癥；動態(tài)心電圖提示竇性心律，偶見房早；骨密度測定：骨量正常。入院第4天血管B超：腹主動脈、下腔靜脈未見明顯異常，頸部B超見頸部及頦下可見淋巴結(jié)雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大；心臟彩超：左室舒張功能減弱。入院第8天骨穿：涂片有核細(xì)胞數(shù)正常，粒系增生活躍，比例稍增高，分類以中性分葉核粒細(xì)胞略顯著，部分中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)可見顆粒增粗及少量空泡。嗜酸粒細(xì)胞增多，形態(tài)無殊，紅系比例略降低，幼紅細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常，巨核細(xì)胞數(shù)量正常，產(chǎn)血小板功能佳，成簇血小板易見。淋巴細(xì)胞比例降低，形態(tài)無殊，漿細(xì)胞易見，形態(tài)無殊，細(xì)胞外鐵染色：陽性（2+），支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。入院第 5天呼吸科會診：考慮咳嗽變異性哮喘。

患者入院治療方案：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星，體溫仍持續(xù)升高，持續(xù)在38.4～38.9℃。血沉及CRP未見明顯下降，白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞絕對值持續(xù)升高，血培養(yǎng)及抗感染效果不佳，結(jié)合患者呼吸科會診考慮咳嗽變異性哮喘，鼻竇CT提示鼻竇炎，血常規(guī)及骨穿提示嗜酸性粒細(xì)胞升高、抗中性粒細(xì)胞胞漿pANCA抗體（+），抗中性粒細(xì)胞胞漿MPO-ANCA抗體（+），診斷：嗜酸性肉芽腫性多血管炎。治療方案：入院第10天甲基強(qiáng)的松龍針80 mg/d，當(dāng)天體溫恢復(fù)正常，入院第14天復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞絕對值恢復(fù)正常，CRP明顯下降，咳嗽癥狀消失，全身酸痛癥狀明顯改善。入院第18天甲基強(qiáng)的松龍針撤減至60 mg/d；入院第23天改強(qiáng)的松片30 mg，2次/d，口服；入院第27天改強(qiáng)的松片25 mg，2 次/d，口服；入院第16天硫唑嘌呤片0.1g，4次/d，奧美拉唑護(hù)胃聯(lián)合鈣爾奇-D片及阿法骨化醇預(yù)防骨質(zhì)疏松。入院第30天環(huán)磷酰胺針（CTX）600mg，靜脈注射。癥狀無復(fù)發(fā)，予出院。每月一次CTX沖擊治療，強(qiáng)的松每周撤減5 mg；2015年7月復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞11×109/L，血紅蛋白123 g/L，血小板97×109/L，血沉13 mm/h，生化，免疫功能、風(fēng)濕全套正常，CTX800 mg；2015年8月復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞10.8×109/L，血紅蛋白124g/L，血小板180×109/L，血沉19 mm/h，生化、免疫功能及風(fēng)濕全套正常。2015年8月及9月環(huán)磷酰胺針CTX800 mg，目前患者治療方案為強(qiáng)的松15 mg，1次/d，口服，CTX800mg，1次/月，靜脈滴注，硫唑嘌呤25mg，1次/d，口服，病情控制穩(wěn)定至今。

2 討論

嗜酸性肉芽腫性多血管炎是以過敏性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞增多、發(fā)熱、全身性肉芽腫血管炎為特征的疾病，既往稱為變異性肉芽腫性血管炎、Churg-strauss綜合征[3-4]，其病理特征是壞死性血管炎，組織中及血管壁有嗜酸性粒細(xì)胞侵潤及血管周圍的肉芽腫形成。該病胸片無特征性，多變性肺部陰影是其特點(diǎn)，多數(shù)患者呈現(xiàn)肺部侵潤性病變，可呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影或彌漫性間質(zhì)性病變，邊緣不整齊，彌漫性分布，很少形成空洞，一般出現(xiàn)的時(shí)間較短，病變呈游走性、復(fù)發(fā)性，陰影可迅速消失，部分患者伴有胸腔積液。70%的患者可有 ANCA陽性，主要是pANCA?；颊咴诩毙云谘撩黠@增快，CRP升高，白細(xì)胞及血小板升高，貧血，可有類風(fēng)濕因子陽性，部分患者IgE陽性，尿常規(guī)可有蛋白尿及紅細(xì)胞管型。

糖皮質(zhì)激素是治療嗜酸性肉芽腫性多血管炎的基礎(chǔ)用藥[5-6]，一般劑量為1.0 ～1.5mg·kg－1·d－1，聯(lián)合使用免疫抑制劑可以有效控制病情，有利于糖皮質(zhì)激素減量，同時(shí)提高緩解率，減少復(fù)發(fā)率。該病治療一般分為誘導(dǎo)緩解期和維持治療期。誘導(dǎo)緩解期常使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療以控制病情，維持治療期常使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤、甲氨喋呤、環(huán)孢素及霉酚酸酯等免疫抑制劑。重癥患者可給予大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換、免疫吸附或其他免疫抑制劑治療；其他治療措施包括使用生物制劑如利妥昔單抗、IFN-及TNF-拮抗劑等治療[7-9]。

嗜酸性肉芽腫性多血管炎病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化，屬于疑難疾病，診斷較為困難，若延誤診治及未經(jīng)合理治療，病死率很高，其主要死于心梗及充血性心力衰竭，哮喘頻繁發(fā)作及全身血管炎進(jìn)展迅速預(yù)后不佳。本例患者以發(fā)熱、咳嗽為臨床表現(xiàn)，容易誤診為肺部炎癥。但因血常規(guī)及骨穿中嗜酸粒細(xì)胞增高，pANCA/MPO-ANCA陽性，最終給診斷提供了線索。臨床如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、哮喘、血常規(guī)中嗜酸粒細(xì)胞增多及肌肉尤其是腓腸肌疼痛，肺部影像學(xué)提示游走性或一過性肺侵潤，抗感染治療效果不佳，要想到該病的可能，以達(dá)到早期診斷及合理治療的目的。

[1] 陳灝珠,鐘南山,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:830-837.

[2]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版,2009:2738-2740.

[3] Jennette JC,Falk RJ,Bacon PA.eta1.2012 revised international chapel hill consensus conference nomenclature of vasculitides [J].Arthritis Rheum,2013,65(1):1-11.

[4] Mahr A,Moosig F,Neumann T,et a1.Eosinophilic granulomatosis with polyagiitis（Churg-Strauss）: evolutions in classification,etiopatho genesis, assessment and management[J].CurrOpin Rheumatol,2014,26(1):16-23.

[5] Matsuda T,Arimura Y,Yoshihara K,et a1. Efficacy of highdointravenous immunoglobulin therapy for peripheral neu-ropathy in the remission stage of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis（EGPA，Churg Strauss syndrome)[J].Nihon RinshoMeneki Gakkai Kaishi,2013,36(4):217-225.

[6] Clain JM,Cartin-Ceba R,Fervenza FC,et a1. Experience with rituximab in the treatment of antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis[J].Ther Adv Musculoskelet Dis, 2014,6(2):58-74.

[7]Clain JM,Specks U.S1.Rituximab for ANCA-associmed vas-culitis：the experience in the United States[J].PresseMed,2013,42(4pt2): 530-532.

[8] Vaglio A,Uzio C,Wefina J.Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis(Churg-Strauss):state of the art[J].Allergy,2013, 68(3):261-273.

[9] Silva F,Cisternas M,SpecksU.TNF-blocker therapy and solid malignancy risk in ANCA-associated vasculitis[J].Current Rheumatology Reports,2012,14(6):501-508.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.070

R543

B

1671-0800(2016)01-0129-02

2015-07-12（本文編輯：陳志翔）

316000浙江省舟山，舟山醫(yī)院

徐翔峰，Email：bihailantian1976@163.com