糖尿病足的中西醫(yī)綜合治療進(jìn)展

周　甜,胡家才,鄧巧莉,吳　昊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院,湖北 武漢 430060)

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糖尿病足的中西醫(yī)綜合治療進(jìn)展

周甜,胡家才,鄧巧莉,吳昊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院,湖北 武漢 430060)

糖尿病足；內(nèi)科綜合治療；介入治療；高壓氧治療；干細(xì)胞移植

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)病率日益增高。流行學(xué)病學(xué)研究預(yù)測，2030年糖尿病患者的數(shù)目將是現(xiàn)在的2倍[1]。糖尿病足(DF)作為糖尿病并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其住院率在近幾年明顯增加[2]，而隨著潰瘍wagner分級(jí)的上升，患者的致殘率和病死率也隨之增加，因此有效治療糖尿病足并防止復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。目前糖尿病足的治療主要分為內(nèi)科綜合治療、中醫(yī)藥治療、潰瘍局部換藥、其他療法以及外科手術(shù)治療。本文對(duì)糖尿病足的非手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行整理，現(xiàn)綜述如下，以指導(dǎo)臨床。

1　DF內(nèi)科綜合治療

1.1糖尿病足的基礎(chǔ)治療包括心理干預(yù)，增強(qiáng)患者治療信心；戒煙，控制體質(zhì)量；嚴(yán)格控制血糖，糾正水電解質(zhì)紊亂；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)注意減輕患足壓迫及負(fù)重，必要時(shí)限制活動(dòng)。若伴隨水腫，應(yīng)將患肢抬高，適當(dāng)使用利尿劑。

1.2感染的治療研究表明糖尿病足感染(DFI)患者病情往往更加嚴(yán)重，若不加以有效的控制，截肢的幾率可高達(dá)23.3%[3]。DFI的致病菌較為復(fù)雜，Bravo-Molina等[4]對(duì)250例DF患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列分析，發(fā)現(xiàn)感染率最高的為金黃色葡萄球菌，占總感染數(shù)的30%(76例)，而其中又有26%(20例)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，大腸桿菌與糞腸桿菌屬分別占總感染率第2位及第3位。李永恒等[5]對(duì)507例DFI患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)潰瘍處G+菌、G-菌及真菌感染率分別為52.8%，38.7%，8.5%，其中G+菌以金黃色葡萄球菌及糞腸球菌為主，G-菌以大腸埃希菌、普通變形桿菌及肺炎克伯雷菌多見，真菌以白色念珠菌感染最多見，占總感染率的2.4%。雖然G+菌總體感染率最高，但Wagner 4,5級(jí)以G-菌感染多見，且多數(shù)為混合感染。車?yán)旱萚6]研究發(fā)現(xiàn)有約31.9%的患者為多藥耐藥菌感染，且多藥耐藥格蘭陰性菌超過了革蘭陽性菌，這可能與三代頭孢的大量應(yīng)用有關(guān)。因此，需根據(jù)潰瘍處分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，嚴(yán)重感染時(shí)往往需要靜脈用藥。關(guān)于停藥時(shí)間，Chu等[7]指出在感染癥狀及體征消失后，對(duì)于DF患者，若感染輕微、不伴隨或僅伴隨輕度外周血管病變，可停止抗菌治療。而對(duì)于有嚴(yán)重外周血管病變及中重度感染的DF患者適當(dāng)延長抗生素的使用時(shí)間可提高臨床療效。

1.3血管病變的治療DF患者往往合并有不同程度的血管病變，除外周血管病變外，微循環(huán)功能障礙是導(dǎo)致DFI潰瘍發(fā)生的重要因素[8]。隨著血管病變程度的加深，患者逐漸出現(xiàn)局部肢體發(fā)涼、間歇性跛行甚至靜息痛。Alvaro-Afonso等[9]研究發(fā)現(xiàn)踝肱指數(shù)為0.9～1.4的DF患者易被誤診為不存在周圍血管病變，而因此延誤治療。Khalil等[10]提出血管光學(xué)層析成像(VOTI)作為一種無創(chuàng)、非電離、新穎的診斷措施，可量化血容量變化，對(duì)足部缺血部位進(jìn)行定位和評(píng)估動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度，因此對(duì)于懷疑有早期血管病變、尚未出現(xiàn)癥狀的患者可以此作為診斷手段。對(duì)于確診有外周血管病變的患者應(yīng)積極給予治療，以改善肢體血液灌注，目前主張應(yīng)用小劑量阿司匹林，并給予抗血小板藥物、降脂藥、降壓藥物及抗凝藥物治療；對(duì)于間歇性跛行患者需使用血管擴(kuò)張藥物[11]，目前常用凱時(shí)針(前列腺素E1脂微球載體制劑，Lipo PGE1)，常用量為10～20 μg，1次/d，療程2～4周。需注意，長時(shí)間靜脈滴注，易引起局部紅腫痛的靜脈反應(yīng)，故治療時(shí)首選緩慢靜脈推注，可增加患者依從性。

1.4神經(jīng)病變的治療有研究表明男性、吸煙、長期慢性糖尿病為糖尿病神經(jīng)病變重要的危險(xiǎn)因素，及早戒煙可明顯提高患者后期生活質(zhì)量[12]。隨著病情進(jìn)展，DF患者由于血管狹窄引起的靜息痛可因?yàn)樯窠?jīng)功能的損傷喪失而減輕，但這往往暗示著預(yù)后不良。由于痛覺的喪失，患者更容易發(fā)生外傷，有報(bào)道稱，80%糖尿病患者潰瘍的發(fā)生及惡化是由于外傷所導(dǎo)致[13]。常規(guī)檢查(痛覺、溫覺、觸覺等)、肌電圖可幫助診斷。感覺神經(jīng)定量檢測在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀如下肢疼痛、麻木之前即可明確早期及細(xì)小神經(jīng)病變[14]。在藥物選擇上目前尚無特效方案，臨床上可在改善循環(huán)、控制血糖的基礎(chǔ)上加強(qiáng)神經(jīng)修復(fù)及抗氧化應(yīng)激等治療[11]。Bril等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一種名為ranirestat (AS-3201) 的醛糖還原酶抑制劑，當(dāng)以20 mg/d的劑量連續(xù)服用12周后，患者感覺神經(jīng)功能得到一定的提升，60周后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度、振動(dòng)覺閾值及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能得到提高。

2　糖尿病足的中醫(yī)治療

2.1中醫(yī)內(nèi)治法

2.1.1分型論治張井芳[16]將本病分為寒凝血瘀、脈絡(luò)瘀阻型治以益氣溫陽、活血通脈4型，方用黃芪桂枝五物湯加減；濕熱下注、脈絡(luò)瘀阻型治以清熱利濕、活血通絡(luò)，方用四妙勇安湯加減；熱毒熾盛、陰虛血瘀型治以清利解毒、滋陰活血，方用銀花解毒湯加減；氣陰兩虛、精傷血瘀型治以益氣養(yǎng)陰、托毒生肌，方用內(nèi)托生肌散加減。治療總有效率達(dá)95%。謝蓉鑫等[17]在基礎(chǔ)治療及中藥足浴的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥內(nèi)服協(xié)同治療DF，根據(jù)證候不同分為寒凝血瘀型、濕熱毒盛型、熱毒陰傷型及氣虛血瘀型，分別給予黃芪桂枝五物湯加減、四妙勇安湯加減、四妙勇安湯和四妙湯加減、補(bǔ)陽還五湯加味，總有效率達(dá)96.7%。 胡光勇等[18]根據(jù)中醫(yī)辨證原則治療DF患者78例，總有效率為93.6%。癥見肢端涼、麻、痛、間歇跛行，舌紫暗，脈澀歸為脈絡(luò)瘀阻證，方用陽和湯或桃紅四物湯加減；癥見患足腫脹，皮色紅，捫之灼手，潰后膿少腐肉多，味臭穢，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈細(xì)數(shù)為陰虛毒蘊(yùn)證，方用黃芪、當(dāng)歸、生地、白芍、麥冬、黃芩、石膏等；癥見瘡口難愈，腐肉難脫，新肉不生，伴納差乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力為氣血兩虛證，方用人參、白術(shù)、黃芪、熟地、當(dāng)歸、黃芩、穿山甲、皂角刺等。

2.1.2分期論治葛愛麗等[19]根據(jù)DF以氣陰兩虛為本，寒濕、瘀阻、濕熱火毒為標(biāo)，瘀血貫穿始終的病機(jī)，將其病變過程分為初期、成膿、潰后3個(gè)階段，以黃芪20 g、桂枝30 g、當(dāng)歸15 g、生地15 g、牛膝30 g、丹參15 g、川芎15 g、水蛭15 g為基礎(chǔ)方，在益氣養(yǎng)陰，活血化瘀治則的基礎(chǔ)上根據(jù)分期加減用藥治療34例DF患者，有效率達(dá)88.2%。袁向明[20]根據(jù)DF不同發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)將其分為早期(去腐階段)、中期(生肌階段)、晚期(長皮階段)。早期治以清熱解毒、利濕消腫，方用黃連解毒湯合二妙散加減(黃連、黃芩、黃柏、山梔、牛膝、蒼術(shù)、紫花地丁、黃花地丁等)；中期治以清熱養(yǎng)陰、活血化瘀，方用四妙勇安湯(銀花、連翹、玄參、生地、甘草、當(dāng)歸、赤芍、丹參、血竭等)；晚期治以益氣養(yǎng)血、活血生肌，方用八珍湯合補(bǔ)陽還五湯加減(黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、地龍、炙甘草等)。結(jié)果臨床治愈23例(71.9%)，總有效率達(dá)93.7%。

2.1.3專方治療周觀彥等[21]以北黃芪20 g、山藥20 g、黨參12 g、丹參12 g、當(dāng)歸10 g、紅花10 g、川芎10 g為基礎(chǔ)方治療DF，陰虛者加以沙參、麥冬、生地，氣陰兩虛者佐以枸杞、五味子、西洋參，陰陽俱虛者加用沙苑子、菟絲子、黃精，總有效率為97.22%。武強(qiáng)等[22]用顧步湯加減治療糖尿病足224例，其中熱毒濕盛型重用石斛、元參、黃芪、人參，加沙參、生地、麥冬，并加薏苡仁，澤瀉，突出其清熱解毒利濕之功；氣陰兩虛型重用金銀花、連翹、地丁、白花蛇舌草，突出益氣養(yǎng)陰之功。結(jié)果平均治療2.9個(gè)月，治療有效率為62.5%，截肢率8.9%。

2.2中醫(yī)外治法王建春等[23]將蔡炳勤教授治療筋疽型糖尿病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，將DF分為急性感染期、好轉(zhuǎn)緩解期及恢復(fù)期，分別采用縱深切開、充分引流，蠶食清創(chuàng)、持續(xù)灌注，祛腐生肌的治療原則，其中急性感染期及好轉(zhuǎn)緩解期用大黃、五倍子、烏梅各30 g煎水1.5 L泡腳，取得明顯效果。李大勇等[24]在內(nèi)科基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥外治對(duì)229例非嚴(yán)重缺血性DF患者進(jìn)行治療。所有患者先給予外科常規(guī)消毒，切開引流，“蠶食”清創(chuàng)或“鯨吞”清創(chuàng)。對(duì)于濕熱毒盛者給予自制油調(diào)膏(黃柏、煅石膏)或金黃膏外敷；氣血兩虛者給予自制一效膏(爐甘石、滑石、冰片、朱砂)或橡皮生肌膏及九一丹外敷。治療有效率達(dá)80.54%。佘衛(wèi)吉等[25]采用自制舒活散劑(藥物組成：雞血藤、當(dāng)歸、莪術(shù)、川芎、蘇木、薄荷、路路通)熏洗雙足，有效率達(dá)80.2%。金真等[26]運(yùn)用穴位貼敷、穴位注射及中藥足浴三聯(lián)療法治療0級(jí)糖尿病足，療效顯著。具體操作為：①肉桂、山茱萸磨成粉，由白醋調(diào)成糊狀，貼敷于足底涌泉穴；②參附注射液于雙側(cè)足三里進(jìn)行穴位注射；③紅參10 g、制附子12 g、干姜15 g、桂枝15 g、北杏仁10 g、吳茱萸9 g、黃芪45 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、大棗30 g、炙甘草30 g、生姜30 g煎水至2 L，于足浴桶中熏洗。經(jīng)過45 d的治療，有效率達(dá)80.2%。

3　DF介入治療

介入治療主要分為球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTA)、腔內(nèi)支架植入術(shù)、PTA聯(lián)合支架植入術(shù)以及血管腔內(nèi)溶栓術(shù)，通過對(duì)狹窄血管的擴(kuò)張以預(yù)防下肢潰瘍的發(fā)生，在已發(fā)生潰瘍的患肢可以通過重建血運(yùn)來促進(jìn)傷口愈合。Kim等[27]分別測量29條患肢PTA術(shù)前及PTA術(shù)后6周時(shí)經(jīng)皮氧分壓數(shù)值，數(shù)據(jù)表明PTA術(shù)后組織氧含量明顯升高 。張光軍等[28]對(duì)40例患者共46足進(jìn)行了介入治療，成功開通患肢43條，術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者近期臨床癥狀得到明顯改善，28條患肢潰瘍創(chuàng)面在術(shù)后3月內(nèi)愈合，5條患肢行踝下截肢。郭曉華等[29]對(duì)17例糖尿病足患者行介入治療，其中12例行PTA術(shù)，5例行血管內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)后患肢血供明顯改善。Zafarghandi等[30]研究表明DF患者PTA治療6個(gè)月后疼痛明顯減輕，ABI指數(shù)明顯升高。Elgzyri等[31]指出DF患者在出現(xiàn)嚴(yán)重肢體缺血表現(xiàn)前行介入術(shù)可明顯提高患者保肢率。Gu等[32]對(duì)DF患者1年及5年保肢生存率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)1年保肢生存率在保守治療與介入治療的患者之間無明顯差異，而行介入治療的患者5年保肢生存率明顯高于保守治療患者。由此可知，介入治療DF可取得良好的近期、中期治療效果，但遠(yuǎn)期療效尚不明確。目前存在術(shù)后再狹窄的問題，必須聯(lián)合使用抗凝藥或擴(kuò)血管藥物。故可根據(jù)患者預(yù)期生存期選擇治療措施，對(duì)于預(yù)期生存期大于5年的DF患者優(yōu)先考慮介入治療。

4　DF的高壓氧治療

全身或局部的缺氧缺血是高壓氧療法的適應(yīng)證，研究發(fā)現(xiàn)高壓氧療法可增加患者血漿Ⅰ型前膠原肽和Ⅲ型前膠原肽含量，促進(jìn)膠原合成；加快感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度；抑制過度炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集[33-34]。韋華等[35]在常規(guī)治療DF的基礎(chǔ)上聯(lián)用高壓氧療法，治療8周后治療組的DF潰瘍面積愈合率達(dá)30.8%，好轉(zhuǎn)率為53.8%。Bahktiani等[36]根據(jù)糖化血紅蛋白水平將22例DF患者分為血糖控制良好組及血糖控制不佳組，2組均給予20個(gè)療程的高壓氧治療，結(jié)果表明2組均有良好療效，說明無論血糖控制是否合格都可應(yīng)用高壓氧療法。Huang等[37]對(duì)多篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，研究表明高壓氧療法對(duì)于wagner分級(jí)≥3級(jí)，經(jīng)內(nèi)科治療無效或正進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)的DF患者可明顯降低截肢率，提高潰瘍愈合率。而對(duì)于wangner分級(jí)≤2級(jí)的DF患者，無充分證據(jù)證明高壓氧治療的有效性。在嚴(yán)格控制壓力及吸氧時(shí)間的前提下，高壓氧治療對(duì)DF潰瘍具有明確的治療效果，且不良反應(yīng)罕見，臨床上可將其作為一種輔助治療手段。

5　DF的干細(xì)胞移植

干細(xì)胞是一種具有多項(xiàng)分化潛能的細(xì)胞，自體干細(xì)胞移植入缺血缺氧組織后逐漸向內(nèi)皮細(xì)胞演化，分泌大量的促血管生成因子，再演變成新生毛細(xì)血管，從而建立起有效的側(cè)支循環(huán)，達(dá)到改善組織缺血缺氧的目的。Franz等[38]從49例患有嚴(yán)重外周血管病變的DF患者髂嵴處取得自體骨髓干細(xì)胞，將其移植于相應(yīng)患者的肌肉及動(dòng)脈血管內(nèi)，患者在3個(gè)月及1年內(nèi)發(fā)生主要肢體不良事件的比例分別為8.9%，24.4%。Sun等[39]對(duì)87例因嚴(yán)重肢體缺血而行外周血干細(xì)胞移植的DF患者進(jìn)行長達(dá)5年的隨訪，期間有3例死亡，1例失訪，保肢率達(dá)到72.7%。陳兵等[40]利用自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞體外擴(kuò)增后移植治療22例DF患者，移植1個(gè)月后，患者踝肱指數(shù)明顯身高，肢體疼痛、發(fā)冷感、間歇性跛行等癥狀緩解，創(chuàng)面在2～4周內(nèi)均完全愈合。Dubsky等[41]研究發(fā)現(xiàn)自體干細(xì)胞移植及PTA相較于保守治療均可明顯提高患者經(jīng)皮氧分壓，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，而自體干細(xì)胞移植在促進(jìn)潰瘍愈合、防止?jié)儚?fù)發(fā)上更有優(yōu)勢。 目前暫未報(bào)道干細(xì)胞移植后出現(xiàn)的遠(yuǎn)期排異反應(yīng)及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，但由于干細(xì)胞移植費(fèi)用高、技術(shù)尚不夠成熟，故不建議作為糖尿病足的常規(guī)治療。然而對(duì)于經(jīng)積極治療，癥狀仍無法改善的DF患者可嘗試這種療法。

6　DF的局部換藥

正確的換藥可加速DF潰瘍面的愈合，降低截肢發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。感染和壞疽創(chuàng)面，需要充分清創(chuàng)、引流，局部無分泌物、異味后使用促生長凝膠幫助潰瘍愈合；而無感染創(chuàng)面可直接使用促生長凝膠。敷料的應(yīng)用有助于傷口的愈合，目前推崇根據(jù)創(chuàng)面顏色選擇相應(yīng)的新型敷料，分泌物較多的黃色期選用泡沫敷料，伴隨明顯感染者選用銀離子敷料外敷引流，無明顯分泌物、肉芽生長良好的紅色期選用水凝膠敷料。

7　結(jié)　　語

DF嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給患者自身及家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只有多方面聯(lián)合診治才能真正控制好該病的發(fā)展。臨床上雖已明確周圍血管病變及周圍神經(jīng)病變?yōu)镈F潰瘍和壞疽的高危因素，但其早期診斷存在困難，容易漏診。且目前患者對(duì)于DF的認(rèn)識(shí)尚不足，容易忽視早期的自檢。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)DF的宣教，提倡患者足部自檢，治療上應(yīng)充分考慮患者的個(gè)體差異性，在良好控制血壓、血糖的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素并選擇確切有效的治療手段。

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胡家才，E-mail:hujiacai@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.28.040

R587.2

A

1008-8849(2016)28-3189-04

2016-03-20