內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用

萬云焱，林殿杰

·專家論壇·

內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用

萬云焱，林殿杰

內(nèi)科胸腔鏡作為現(xiàn)代介入性呼吸系統(tǒng)疾病的重要診治技術(shù)，是呼吸內(nèi)科醫(yī)生診治胸膜肺疾病的有力工具，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。

1 內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)簡(jiǎn)介

1910年瑞典內(nèi)科醫(yī)生Jacobaeus首次在局部麻醉下成功應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)完成肺結(jié)核患者的胸膜黏連松解和胸水引流，由此翻開了傳統(tǒng)胸腔鏡的歷史篇章。胸腔鏡經(jīng)歷了從傳統(tǒng)胸腔鏡到現(xiàn)代電視胸腔鏡的發(fā)展歷程。1990年以來隨著電子內(nèi)窺鏡技術(shù)、高清晰度電視攝像系統(tǒng)和現(xiàn)代麻醉及監(jiān)護(hù)水平的發(fā)展，呼吸內(nèi)科醫(yī)生對(duì)原因不明的胸膜肺疾病在局部麻醉下用硬質(zhì)光學(xué)/電子胸腔鏡或用可彎曲電子支氣管鏡代胸腔鏡等儀器配合顯像系統(tǒng)進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。通過這項(xiàng)安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)明確判斷病因，指導(dǎo)臨床制定正確的治療方案，或者鏡下直接對(duì)病變進(jìn)行治療，為胸膜肺疾病的診療提供了重要手段。

2 內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用

內(nèi)科胸腔鏡最初主要用于胸膜疾病診斷，現(xiàn)在適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)展，在胸膜肺疾病的診治中有重要的價(jià)值。

2.1 內(nèi)科胸腔鏡在病因診斷中的價(jià)值

2.1.1 不明原因胸腔積液的診斷 胸腔積液是肺及胸膜疾病最常見、最具特征性的表現(xiàn)之一。此外，全身其他系統(tǒng)疾病如心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、結(jié)締組織病等也可出現(xiàn)胸腔積液。臨床上常見胸腔積液患者經(jīng)過充分的診斷性檢查，包括胸腔穿刺胸水檢查和胸膜活檢仍不能明確病因時(shí)，內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)明確診斷有顯著的優(yōu)勢(shì)。通過內(nèi)科胸腔鏡可以直觀、清晰地觀察90%～100%的臟壁層胸膜，選擇可疑部位鉗取組織進(jìn)行活檢，組織標(biāo)本較大且在直視下獲得，因而陽性率大大提高，可達(dá)90%以上。Metintas等發(fā)現(xiàn)胸腔鏡對(duì)胸腔積液診斷的敏感度為94.1%。而一項(xiàng)包括22個(gè)研究項(xiàng)目總計(jì)1 369名患者的分析表明內(nèi)科胸腔鏡診斷陽性率為92.6%。

惡性胸腔積液臨床常見，Rodriguez等通過內(nèi)科胸腔鏡診斷556名惡性胸腔積液患者，前三位病因分別為肺癌、乳腺癌、惡性胸膜間皮瘤。我國(guó)是結(jié)核病的高發(fā)國(guó)家，結(jié)核性胸腔積液在臨床工作中也較為常見。Wang等研究發(fā)現(xiàn)833例胸腔積液患者中有333例確診為結(jié)核性胸膜炎，通過胸腔鏡下活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌或病理為典型干酪樣肉芽腫的最終確診率為99.1%。全面的胸腔積液和胸腔鏡檢查，仍有部分患者不能明確病因，病理診斷為非特異性胸膜炎，是一項(xiàng)排除診斷，非特異性胸膜炎的比例為25%，其中5%～10%進(jìn)展為惡性腫瘤。

2.1.2 惡性胸膜間皮瘤的診斷和分期 胸膜間皮瘤約占全部胸膜腫瘤的5%，是一種少見的原發(fā)于胸膜的腫瘤，因無特異臨床表現(xiàn)常誤診為胸膜轉(zhuǎn)移瘤。在一項(xiàng)406例惡性胸膜間皮瘤患者的研究中，80.8%的患者通過胸腔鏡活檢確診，6.2%通過外科手術(shù)確診。胸腔鏡下可見胸水量大，多為粘稠血性。局限型惡性胸膜間皮瘤通常表現(xiàn)為發(fā)生于縱隔胸膜和膈胸膜的帶蒂腫塊，直徑可＞10 cm；彌漫型胸膜間皮瘤多分布于壁層胸膜，最早期肉眼僅見大量胸腔積液，隨著病變的進(jìn)展，可以出現(xiàn)孤立或多發(fā)的結(jié)節(jié)，大小不一，基底寬，大多數(shù)表面光滑，少數(shù)晚期患者腫瘤相互融合而出現(xiàn)不規(guī)則的片狀胸膜增厚，甚至胸膜腔消失。內(nèi)科胸腔鏡檢查胸膜活檢可準(zhǔn)確的獲得組織學(xué)分類，同時(shí)較早的作出臨床診斷。這對(duì)治療有重要的意義。

2.1.3 肺癌的診斷和分期 對(duì)肺癌分期主要依靠胸部X線、CT、纖維支氣管鏡及縱隔鏡等手段。通常認(rèn)為肺癌伴胸腔積液表示預(yù)后不良，但部分肺癌患者出現(xiàn)胸水并非胸膜受累所致，腫瘤所致阻塞性肺炎、肺動(dòng)脈瘤栓塞、縱隔淋巴結(jié)受累、上腔靜脈回流受阻等原因均可能導(dǎo)致胸腔積液產(chǎn)生，此類患者有時(shí)仍可施行手術(shù)。在內(nèi)科胸腔鏡下直視胸部CT未顯示的胸膜小病灶并活檢，有助于治療方法的選擇及對(duì)預(yù)后的估計(jì)。內(nèi)科胸腔鏡檢查能判定胸腔積液的病因，是腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜，還是繼發(fā)于靜脈或淋巴管阻塞，或是類肺炎樣改變。由此，判定手術(shù)可行性。Matin等研究971例肺癌患者，188例伴發(fā)胸腔積液，其中只有72例能在胸部X線上看到，其余116例患者胸水通過胸部CT、超聲或者開胸手術(shù)后發(fā)現(xiàn)。對(duì)擬行手術(shù)的肺癌患者進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查，可以顯著提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，避免開胸探查，減少患者的創(chuàng)傷。在判斷原發(fā)性肺癌的分期方面有重要的意義。

2.2 內(nèi)科胸腔鏡在疾病治療中的價(jià)值

2.2.1 胸腔積液胸膜閉鎖術(shù) 胸膜固定術(shù)是目前治療惡性胸水和頑固性良性胸腔積液常用的有效手段。內(nèi)科胸腔鏡術(shù)可以抽出胸腔積液后，在胸腔內(nèi)噴灑消毒黏連劑，行胸膜固定術(shù)，控制胸腔積液的產(chǎn)生，促進(jìn)肺充分復(fù)張，從而改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。根據(jù)胸腔內(nèi)給藥的目的和藥理作用主要可分5大類，即硬化劑、抗癌藥物、生物免疫調(diào)節(jié)劑、纖維蛋白類制劑及醫(yī)用粘膠劑。其中胸腔鏡下滑石粉噴灑法是治療胸腔積液安全有效的方法。deCampos等的一項(xiàng)15年的回顧性分析研究中，經(jīng)胸腔鏡下滑石粉噴灑治療393例惡性胸腔積液患者成功率為93.4%，對(duì)108例良性胸腔積液患者的成功率達(dá)97%。

2.2.2 膿胸的治療 以往對(duì)膿胸的治療主要是反復(fù)胸穿排膿胸腔沖洗、閉式引流、抗菌藥物及營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療，療效差，療程長(zhǎng)，對(duì)肺功能影響大，急性膿胸更易遷延不愈形成慢性膿胸。內(nèi)科胸腔鏡可以引流膿液并清除膿苔，松解粘連帶，分離膿腔包裹，剝離纖維板，將引流管放置最恰當(dāng)位置，徹底地沖洗胸腔，使肺完全復(fù)張，治愈率高。內(nèi)科胸腔鏡術(shù)創(chuàng)傷輕微、安全，既使中毒癥狀嚴(yán)重且身體較為衰弱的患者，在應(yīng)用有效抗菌藥物3～5d后也可進(jìn)行。Brutsche等的研究中，127例膿胸患者經(jīng)一次內(nèi)科胸腔鏡治療成功率為91%，4例患者經(jīng)胸腔引流管引流或再次胸腔鏡治療后痊愈，總體治愈率達(dá)94%。

2.2.3 自發(fā)性氣胸的治療 氣胸患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查，可以對(duì)胸膜解剖有無異常做出評(píng)價(jià)，觀察到肺大泡的存在，對(duì)不同類型肺大泡可選擇電灼、熱凝固、封扎套扎、閉鎖或切除等治療方法，以減少氣胸的復(fù)發(fā)，也可對(duì)引起臟層胸膜撕裂影響裂口愈合的粘連進(jìn)行松解，或行滑石粉胸膜固定術(shù)，氣胸治療成功率80%～95%。對(duì)氣胸復(fù)張及治療的效果做出預(yù)測(cè)，指導(dǎo)選擇進(jìn)一步的治療方法。

2.3 內(nèi)科胸腔鏡的其他應(yīng)用 纖維支氣管鏡和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢常因活檢組織標(biāo)本太小，不能出正確的病理診斷，可考慮利用胸腔鏡肺活檢。胸腔鏡手術(shù)損傷輕微，在內(nèi)鏡下，可以分辨正常及異常肺組織表面，胸腔鏡下活檢可以根據(jù)疾病診斷要求，在病變明顯的不同部位鉗取多塊肺組織送病理檢查，既能達(dá)到明確診斷的目的，又避免了外科開胸手術(shù)活檢的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)纖支鏡活檢的低陽性率。胸腔鏡可取得較大的肺實(shí)質(zhì)活檢標(biāo)本，有利于診斷彌漫性肺疾病、肺部感染、石棉肺或原因不明的肺周邊病變。此外，還可通過內(nèi)科胸腔鏡行縱隔、橫膈膜或心包的活檢，為胸外科治療提供依據(jù)。

3 內(nèi)科胸腔鏡的操作

3.1 儀器設(shè)備 內(nèi)科胸腔鏡操作需要的裝置包括穿刺器套管（trocar）、胸腔鏡或纖維支氣管鏡及其光源和圖像系統(tǒng)、活檢鉗及術(shù)后的胸腔引流管等。不同醫(yī)院根據(jù)條件不同所用胸腔鏡主要有以下3種：（1）硬質(zhì)胸腔鏡：將導(dǎo)光束、目鏡以及活檢孔道全部集于一根金屬管中，與電視系統(tǒng)結(jié)合，具有優(yōu)異的照明度，在胸腔內(nèi)便于操作，活檢組織較大，病理陽性率較高，且在硬質(zhì)胸腔鏡下可以進(jìn)行創(chuàng)傷較少的介入性治療。其不足是不易變化方向，不能多角度觀察胸腔內(nèi)改變。（2）支氣管鏡代胸腔鏡：可在沒有胸腔鏡設(shè)備的基層醫(yī)院進(jìn)行胸膜疾病的診斷，創(chuàng)傷更小，患者痛苦輕，鏡端可彎曲，相對(duì)減少了檢查的盲區(qū)。但氣管鏡鏡體柔軟在胸腔內(nèi)的定位不易掌控，胸腔內(nèi)粘連易造成纖維內(nèi)鏡損傷，活組織取材較小，病理陽性率低。（3）可彎曲電子胸腔鏡：是一種新型的軟硬結(jié)合胸腔鏡，與支氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，硬質(zhì)桿部具備硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性，其前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔，創(chuàng)傷小，患者更容易接受，在以診斷為主的胸膜疾病診療過程中更具優(yōu)勢(shì)，有良好的應(yīng)用前景。

3.2 術(shù)前檢查 常規(guī)拍攝胸片或CT，必要時(shí)行增強(qiáng)CT；行肺功能、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、凝血指標(biāo)、病毒系列、心電圖等檢查。

3.3 穿刺點(diǎn)的選擇 通?；颊呷〗?cè)臥位，一般選擇腋前線第4肋間或腋中線第5肋間及腋后線第6肋間為插入胸腔鏡的切口，在選擇切口前要充分了解患者的X線及胸部CT資料，明確病灶的位置，以便根據(jù)病灶選擇正確的切口位置，必要時(shí)行健側(cè)臥位B超定位穿刺點(diǎn)。一般通過一個(gè)開口即可全面觀察胸膜，并行胸膜活檢。必要時(shí)可做兩個(gè)開口，一個(gè)用于胸腔鏡觀察，一個(gè)用于活檢或手術(shù)操作。

3.4 操作過程 常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，選用2%利多卡因5～10 ml，在穿刺點(diǎn)處進(jìn)行自皮膚到胸膜逐層浸潤(rùn)麻醉，直至注射針進(jìn)入胸腔回抽出氣體或胸水時(shí)為止。做1～1.5 cm長(zhǎng)的皮膚小切口，平行于肋骨，止血鉗鈍性分離皮下組織、胸壁肌肉組織，并穿透壁層胸膜，插入胸腔鏡套管針，拔出套管針的針芯，打開密閉式套管的開關(guān)，讓空氣自由進(jìn)入胸腔，使肺組織進(jìn)一步萎縮，并達(dá)到胸腔內(nèi)外氣體壓力的平衡。順套管插入胸腔鏡，仔細(xì)觀察胸膜腔?？梢刹∽兛蛇M(jìn)行活檢或鏡下治療。操作完成后，經(jīng)套管置入胸腔閉式引流管，術(shù)后拍胸部X線平片，了解置管位置及胸腔變化。

4 禁忌證

內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)比較安全的操作，其禁忌證有：（1）一般狀況差，極度虛弱不能耐受手術(shù)者；（2）嚴(yán)重的心血管疾病，如急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常等；（3）不能糾正的出血傾向者；（4）需持續(xù)通氣支持的呼吸衰竭；（5）持續(xù)的不能控制的咳嗽；（6）廣泛胸膜粘連而胸膜腔消失者；（7）嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓；（8）精神異常而不能配合手術(shù)者；（9）皮膚存在廣泛感染者；（10）患者合并嚴(yán)重傳染性疾病者，如愛滋病病毒攜帶者等，為了避免交叉感染，其他人也不宜手術(shù)。此外雙側(cè)胸肺疾患者也應(yīng)慎重手術(shù)。

5 并發(fā)癥及處理

內(nèi)科胸腔鏡檢查導(dǎo)致患者死亡極為罕見，常見并發(fā)癥有：（1）疼痛：可根據(jù)患者胸痛程度酌情給予鎮(zhèn)痛劑，減輕患者疼痛，使其得到必要的休息。（2）出血：操作活檢時(shí)應(yīng)避開胸壁血管，一般少量出血多可自行停止，極少發(fā)生大出血。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意檢查敷料、切口及引流管旁有無滲血及出血，若胸腔引流出血量每小時(shí)超過150 ml連續(xù)3 h以上為進(jìn)行性血胸，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，盡早手術(shù)探查。（3）術(shù)后發(fā)熱：術(shù)后一般有低、中度手術(shù)熱，可暫觀察。如發(fā)熱持續(xù)不退，胸腔引流液顏色混濁或膿性，考慮為胸腔感染，需抗菌藥物治療，保持引流管通暢，必要時(shí)胸腔沖洗。（4）皮下氣腫：術(shù)前使用鎮(zhèn)咳劑以減少術(shù)中咳嗽，少量皮下氣腫一般自行吸收，范圍大較嚴(yán)重的可消毒皮膚后空針抽氣處理。（5）氣胸：臟層胸膜活檢時(shí)易導(dǎo)致支氣管胸膜瘺發(fā)生氣胸，術(shù)后留置引流管，一般可自行愈合。（6）腫瘤轉(zhuǎn)移：手術(shù)遵循“無瘤操作”，保護(hù)切口，更換可能污染的器械或手套，發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后輔以放、化療。（7）氣體栓塞：發(fā)生率極低，致死率高，為避免氣體栓塞發(fā)生，人工氣胸注氣前需確保穿刺針位于胸腔內(nèi)，注氣需緩慢，并注意觀察胸腔內(nèi)壓力的變化。應(yīng)對(duì)常見并發(fā)癥提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，謹(jǐn)慎操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。

6 展望

內(nèi)科胸腔鏡花費(fèi)低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單，可在內(nèi)鏡室局部麻醉、患者自主呼吸且神志清楚的狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)胸膜肺疾病的診斷和治療具有重要的價(jià)值。隨著微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)設(shè)備的進(jìn)步，內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)不斷得到發(fā)展。作為一項(xiàng)安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，在以人為本的現(xiàn)代醫(yī)療理念中更具特色，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，內(nèi)科胸腔鏡成為呼吸內(nèi)科醫(yī)生必須掌握且相當(dāng)實(shí)用的操作技術(shù)，在臨床診療過程中具有廣闊的發(fā)展前景。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.001

R56

C

1671-0800(2016)01-0002-03

2015-12-25（本文編輯：陳志翔）

250021 濟(jì)南，山東省立醫(yī)院

林殿杰，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)全國(guó)委員，國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)呼吸內(nèi)鏡管理專家組專家，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng)，華東呼吸病介入?yún)f(xié)作組副組長(zhǎng)，山東省呼吸病介入醫(yī)師協(xié)會(huì)主任委員，山東省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)副主任委員。Email：lindianjie@126.com