基于“腦心相關(guān)”的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療思路探討

盧家春，宋曉峰，楊　敏，李　靜，田衛(wèi)衛(wèi)，楊東東，龐日朝，王　倩，江　玥，董　超，王慶松，王文春，呼永河

綜述·講座

基于“腦心相關(guān)”的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療思路探討

盧家春，宋曉峰，楊敏，李靜，田衛(wèi)衛(wèi)，楊東東，龐日朝，王倩，江玥，董超，王慶松，王文春，呼永河

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；腦心相關(guān)；治療；思路

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是一種嚴(yán)重的應(yīng)激相關(guān)障礙。Wang等［1］報(bào)告，我國(guó)汶川地震后，在地震影響程度不同的兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（第一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部房屋被毀，60%人員遇難；第二個(gè)80%房屋受損，10%居民遇難），PTSD的發(fā)生率分別是37.8%和13.0%；Kun等［2］報(bào)告，在地震損害嚴(yán)重的區(qū)域，PTSD的發(fā)生率是45.5%；在中度損害的區(qū)域，PTSD的發(fā)生率是9.4%。如何幫助這類(lèi)患者康復(fù)已成為研究熱點(diǎn)。對(duì)PTSD的治療方法，如以五羥色胺再攝取抑制劑為主的藥物治療、認(rèn)知行為療法及暴露療法的效果已被大多臨床研究證實(shí)。由于西藥治療的效果有限，且藥物副作用也較為明顯。而中醫(yī)因其整體觀和辨證施治理念，在PTSD治療中開(kāi)始逐漸體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。而既往中醫(yī)治療PTSD這種精神心理疾病多單純從肝或心論治，存在一定的局限性，本研究重點(diǎn)從“腦心相關(guān)”理論探討治療PTSD的思路。

1　PTSD的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

本病的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。目前已十分明確雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會(huì)出現(xiàn)程度不等的癥狀，如失眠、噩夢(mèng)、回避行為、情感麻木、注意力不集中或抑郁、焦慮等，但只有部分人會(huì)發(fā)展為PTSD患者。目前PTSD的治療方法有心理治療和藥物治療［3］。藥物是治療PTSD的重要手段之一，包括苯二氮卓類(lèi)抗抑郁藥、抗焦慮藥、非典型抗精神病藥、抗驚厥藥等。到目前為止，美國(guó)FDA只批準(zhǔn)了兩種5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類(lèi)藥物——佐洛復(fù)（舍曲林）、賽樂(lè)特（帕羅西?。┯糜赑TSD的臨床治療［4］。目前SSRIs已成為治療PTSD的一線藥物［5］，對(duì)PTSD的療效已被多項(xiàng)研究所證實(shí)，但長(zhǎng)期服用也存在諸多副作用。

PTSD屬于中醫(yī)驚悸、怔沖、不寐、梅核氣、臟躁等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》治療癲狂一類(lèi)病證時(shí)多采用針刺、灸法、放血法，此外還有奪食法。古代醫(yī)家所提出治療臟躁的甘麥大棗湯，治療梅核氣的半夏厚樸湯，治療癲癇的虎睛丸，治療癲狂的虎睛湯，治療奔豚的奔豚湯，治療神志恍惚的鎮(zhèn)心丸，治療好忘的枕中丸、開(kāi)心散及菖蒲益智丸等，以及旋覆花湯、梔子豉湯、黃連阿膠湯、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、六郁湯、越鞠丸、強(qiáng)記湯、生氣湯、通郁湯、神交湯、蕩痰湯等方沿用至今，對(duì)臨床精神情志類(lèi)病癥頗為有效。李忠義等［6］認(rèn)為，七情過(guò)傷?？芍虏?，氣滯血瘓、陰虛血少、心腎失調(diào)皆可致精神障礙的發(fā)生，多以養(yǎng)血安神、滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀、理氣解郁而立法。魏品康等［7］應(yīng)用由二陳湯與逍遙散化裁而來(lái)的白龍解郁顆粒，臨床觀察對(duì)抑郁癥治療效果顯著。張瀅等［8］從心主神志出發(fā)，選擇手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)穴電刺激治療地震所致PTSD，研究結(jié)果證實(shí)該穴位刺激調(diào)控法具有肯定的療效，并且優(yōu)于單純認(rèn)知行為療法。劉蘭英等［9］據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之”，認(rèn)為內(nèi)關(guān)穴有快速解除心悸、焦慮及養(yǎng)心安神的療效。張虹等［10］以“安神通督開(kāi)竅”為主，輔以“益腎助陽(yáng)調(diào)志”，選督脈之百會(huì)、神庭穴和頭部之四神聰意，以振奮陽(yáng)氣而安神開(kāi)竅為主。這些中醫(yī)理論治療PTSD的辨證角度不一，均取得一定療效，但對(duì)PTSD的病機(jī)、證型缺乏系統(tǒng)梳理。

2　PTSD的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)

2.1從腦論《內(nèi)經(jīng)》曰：“頭者，精明之府?！闭f(shuō)明腦具有視覺(jué)、知覺(jué)功能以及認(rèn)識(shí)、辨別事物的作用，還最早記載了多種腦病，如癲疾、癲狂、厥證、郁證、腦風(fēng)、首風(fēng)、腦轉(zhuǎn)等?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸邦^者，身之元首，人神之所法。”《三因極一病證方論》曰：“頭者，諸陽(yáng)之會(huì)，上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所集?！薄妒?jì)總錄》曰：“五臟六腑之精華，皆見(jiàn)于目，上注于頭?！泵鞔顣r(shí)珍明確“腦為元神之府?！鼻宕峙迩僖舱J(rèn)為“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也?！闭撌隽擞浶栽谀X。張璐《張氏醫(yī)通》曰：“頭者，天之象，陽(yáng)之分也。六腑清陽(yáng)之氣，五臟精華之血，皆朝會(huì)于高巔?！惫誓X為純陽(yáng)之臟，主宰一切，轉(zhuǎn)運(yùn)疏泄，以敷布周身。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中云：“頭為諸陽(yáng)之首，位居至高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全身者也。”王清任著“腦髓說(shuō)”專(zhuān)篇，形成了中醫(yī)腦髓學(xué)說(shuō)。認(rèn)識(shí)到腦對(duì)人體的重要性。

2.2從脾胃論嚴(yán)用和則認(rèn)為健忘常因思慮過(guò)度所致，治療應(yīng)重視調(diào)理心脾?！缎核幾C直訣》明確指出，急驚風(fēng)的病位在心肝，慢驚風(fēng)的病位在脾胃，立“急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)”的兩大治療原則。李東垣提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的主張。又謂“視聽(tīng)明而清涼，香臭辨而溫暖，此受天之氣而外利九竅者也。”說(shuō)明腦依賴(lài)于元?dú)獾某涫?，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)均與腦有關(guān)。

2.3從心論《圣濟(jì)總錄》中首先提出健忘的名稱(chēng)，強(qiáng)調(diào)心虛、血?dú)馓撍サ挠绊懀邪采穸ㄖ救藚?、養(yǎng)神丸、開(kāi)心丸等方治療。

2.4從腎論唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中指出“髓之生由于腎，欲補(bǔ)髓者，即從腎治。”指出補(bǔ)腎既是補(bǔ)髓補(bǔ)腦。張錫純主張“宜用峻補(bǔ)腎經(jīng)之劑，以還精補(bǔ)腦”，創(chuàng)立了滋腎補(bǔ)腦法。石志霄等［11］認(rèn)為恐傷腎是最重要的病理機(jī)制，腎傷多虛少實(shí)，補(bǔ)腎是治療本病的主要法則。選用地黃飲子加減，取其滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，化痰開(kāi)竅之功。

2.5從情志論主要與七情中的“恐”、“驚”和“悲”相關(guān)?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論》稱(chēng)健忘為“善忘”，認(rèn)為由血?dú)馍夏婊蜿?yáng)氣竭絕引起。對(duì)于不寐，提出“胃不和則臥不安”的獨(dú)到論斷?！督鹭乙浴分星橹静〉牟∫虿C(jī)以臟腑虧虛、七情過(guò)激為二大主因。劉河間認(rèn)為，心火旺，腎陽(yáng)衰可致“狂越”，且病因多與七情有關(guān)。朱丹溪首先對(duì)“郁”作專(zhuān)篇論述；又提出“無(wú)痰則不作眩”、“痰迷心竅”之說(shuō)。宋月晗等［12］分析該病“由驚而發(fā)-氣亂生痰-痰氣膠結(jié)”的動(dòng)態(tài)病機(jī)過(guò)程，提示在PTSD的治療方劑的選擇上當(dāng)“調(diào)和五臟、理氣化痰”。

2.6其他《景岳全書(shū)·非風(fēng)》中張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說(shuō)，并提出“內(nèi)傷積損”、“表里俱虛”的論點(diǎn)。清代葉天士明確以“內(nèi)風(fēng)”立論，闡述了“精血衰耗，水不涵木——肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”的發(fā)病機(jī)制，提出滋液息風(fēng)、補(bǔ)陰潛陽(yáng)、開(kāi)閉固脫等治療法則。袁秀麗等［13］根據(jù)《素問(wèn)·舉痛論》的“百病生于氣也”觀點(diǎn)，認(rèn)為該病為素體稟賦不足，在大驚大悲大恐之后，氣機(jī)逆亂，損及臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。

3　腦心相關(guān)論治思路

古代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到腦、心與精神活動(dòng)的關(guān)系。心藏神，行“君主之官”，心陽(yáng)（心神）上升，匯聚于頭，則腦為元神之府；元神借腦之五官清竅使得五臟六腑唯所是命，相互協(xié)調(diào)，維持其生理活動(dòng)，故曰“神明出焉”。五臟六腑之氣血皆循經(jīng)絡(luò)而上榮于腦，其運(yùn)行、灌注、榮養(yǎng)及功能發(fā)揮均與腦密切相關(guān)。頭為精明之府，諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)氣升極復(fù)降，精化為髓，借脊骨出行三百六十五絡(luò)而內(nèi)連臟腑、外連肢節(jié)，入五臟濡養(yǎng)精華之血，總司五臟神（心神在內(nèi)）；入六腑催化生清陽(yáng)之氣，主導(dǎo)升降出入；入肢節(jié)技巧周身。稱(chēng)腦為“一身之宗，百神之會(huì)”。

腦與心生理功能方面相互支持，在病理上相互影響。若先天不足，則易出現(xiàn)髓?？仗?，主不明；加之外界劇烈刺激，情志過(guò)于波動(dòng)，或持續(xù)長(zhǎng)久，致血?dú)鉁o散，不能上奉于心，神不守舍，痰濁、瘀血乘虛相犯而發(fā)病，出現(xiàn)神志異?；蛏衩魇в?。若心血不足，不能上奉則髓海失養(yǎng)，元神離位；心神逸亂，上蒙清竅則腦神失控。腦與心的關(guān)系，經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷總結(jié)和補(bǔ)充，已形成獨(dú)特的體系，并有效地指導(dǎo)辨證和臨床治療。就PTSD而言，該病為素體稟賦不足，在大驚大悲大恐之后，氣機(jī)逆亂，損及臟腑，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。本病為本虛標(biāo)實(shí)，腦髓虛在先為本，痰濁瘀血犯心在后為標(biāo)。治則擬為補(bǔ)益心腦，安神定志兼活血祛痰。

4　總結(jié)

“腦主神明”與“心主神明”理論經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的完善和發(fā)展，至今在臨床指導(dǎo)上占有主導(dǎo)地位。其中各自所蘊(yùn)含的獨(dú)特指導(dǎo)思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有著相似之處。“腦心相關(guān)”觀點(diǎn)，是將臟腑、奇恒之府宏觀學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代疾病微觀認(rèn)識(shí)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，而不是簡(jiǎn)單地“神明”和“心理”片面牽強(qiáng)。采用“腦心相關(guān)”論治PTSD，很多基礎(chǔ)及臨床研究工作需要進(jìn)一步研究和探討。

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R 395.5/395.6

A

1004-0188（2016）08-0951-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.048

軍隊(duì)心理衛(wèi)生應(yīng)用性科研課題面上課題（12XLZ325）；全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”重點(diǎn)項(xiàng)目（No.BWS11J067）；成都軍區(qū)“十二五”醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃重大項(xiàng)目（No.A12003）。

610083成都，成都慢性病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（盧家春）；成都軍區(qū)總醫(yī)院保健辦（宋曉峰），中醫(yī)科（李靜，楊敏），康復(fù)醫(yī)學(xué)科（呼永河，王文春，龐日朝，王倩，江玥，董超，王慶松）；解放軍452醫(yī)院（田衛(wèi)衛(wèi)）；成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（楊東東）

王文春，E-mail：852900340@qq.com；呼永河，E-mail：huyonghe@vip.126.com

（2016-05-23）