超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究進(jìn)展

平斯妍，劉丹彥

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶　400016)

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的研究進(jìn)展

平斯妍，劉丹彥

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶400016)

胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近椎旁間隙，對脊神經(jīng)根進(jìn)行阻滯的神經(jīng)阻滯技術(shù)。高頻超聲可清晰地顯示外周神經(jīng)，應(yīng)用超聲引導(dǎo)行胸椎旁神經(jīng)阻滯能更好地減少操作的盲目性并提高成功率。本文對超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用、評價、圖像定位、操作技術(shù)和穿刺并發(fā)癥等研究現(xiàn)狀予以綜述，以期為臨床醫(yī)師合理使用該項(xiàng)技術(shù)提供參考。

胸椎旁神經(jīng)阻滯;超聲;臨床應(yīng)用;研究現(xiàn)狀

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151228.1653.002．htm l

胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)是將局部麻醉藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近椎旁間隙從而阻滯該側(cè)的運(yùn)動、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉與鎮(zhèn)痛效果的一種方法。近年來，隨著可視化技術(shù)的不斷進(jìn)步與成熟，胸椎旁神經(jīng)阻滯得以迅速發(fā)展。

1　TPVB的臨床應(yīng)用

由于TPVB能夠阻滯胸部及上腹部的前壁、后壁及側(cè)壁的神經(jīng)傳導(dǎo)，故除合并嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重出血傾向或注射部位感染者，胸部及上腹部手術(shù)均可采用TPVB進(jìn)行圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛［1－4］。

1.1胸科手術(shù)TPVB復(fù)合全麻主要用于開胸手術(shù)。大量研究表明［5－6］，在開胸手術(shù)中，TPVB與胸段硬膜外阻滯比較，鎮(zhèn)痛效果、對應(yīng)激反應(yīng)及全身炎性反應(yīng)的抑制程度，對肺功能的影響及平均住院日均無明顯差異，但TPVB的阻滯成功率高于硬膜外阻滯，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留等副作用明顯減少。同時，TPVB也被報道應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)。Komatsu等［7］發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)采用連續(xù)TPVB進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果佳，并發(fā)癥發(fā)生率低，且拔管后患者恢復(fù)咳嗽、排痰能力早。故胸腔鏡手術(shù)也考慮推薦胸椎旁阻滯作為鎮(zhèn)痛。

1.2乳腺手術(shù)乳腺癌手術(shù)是體表手術(shù)，創(chuàng)面較大，對鎮(zhèn)痛要求較高。研究發(fā)現(xiàn)，TPVB復(fù)合全麻在乳腺癌手術(shù)中，可明顯減少麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量，只需要復(fù)合充分的鎮(zhèn)靜，即可保持良好的麻醉深度，明顯縮短蘇醒時間和拔管時間，與術(shù)后靜脈持續(xù)使用阿片類藥物相比，可更好地控制運(yùn)動痛，而且術(shù)后惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率明顯減少［8］。甚至有報道單獨(dú)行超聲引導(dǎo)下的TPVB，同時復(fù)合使用鎮(zhèn)靜藥物，可在非插管條件下完成乳腺癌手術(shù)［9］。胸椎旁神經(jīng)阻滯可以減少術(shù)中和術(shù)后傷害性刺激向脊髓傳入。有文獻(xiàn)報道，TPVB應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)，與單純?nèi)橄啾?，盡管在降低術(shù)后3個月、6個月慢性疼痛發(fā)生率上無顯著差異，但嚴(yán)重慢性疼痛發(fā)生率顯著降低，軀體與心理健康相關(guān)生活質(zhì)量分值更高［10］。

1.3心臟手術(shù)冠脈搭橋術(shù)心肌保護(hù)是心臟外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。胸段硬膜外阻滯已證實(shí)具有心肌保護(hù)作用，可擴(kuò)張狹窄的冠狀動脈，其主要機(jī)理為阻滯雙側(cè)交感神經(jīng)，而雙側(cè)TPVB理論上可有效阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，阻滯效果接近于胸段硬膜外阻滯。孫立新等［11］研究顯示，對60名行體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的患者，術(shù)前對患者行雙側(cè)TPVB，與單純?nèi)橄啾?，術(shù)畢72 h內(nèi)肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白和心肌肌鈣蛋白Ⅰ的水平明顯降低，具有心肌保護(hù)作用。但其具體機(jī)理尚不明，仍需繼續(xù)探索。Sun等［12］則發(fā)現(xiàn)，對非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的患者，術(shù)前對患者行雙側(cè)TPVB進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，與術(shù)后使用靜脈輸注嗎啡自控鎮(zhèn)痛的患者比較，術(shù)畢12 h、24 h、36 h、48 h咳嗽、安靜狀態(tài)下的視覺模擬評分明顯降低，竇性心動過速、高血壓、惡心等并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，拔管時間與ICU滯留時間明顯縮短，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。

1.4腹部手術(shù)研究顯示［4］:在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，全麻誘導(dǎo)前行雙側(cè)T5～6的TPVB，與單純?nèi)橄啾?，患者術(shù)畢即刻咳嗽時、安靜狀態(tài)下的視覺模擬評分明顯降低，阿片類藥物消耗量也明顯減少，顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果。

1.5帶狀皰疹疼痛的治療寧飛宏等［13］已經(jīng)證實(shí)在帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療中，在常規(guī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上，早期行TPVB可以顯著降低視覺模擬評分，降低后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。且在治療中越早應(yīng)用TPVB，帶狀皰疹的治愈率越高。

2　超聲引導(dǎo)下TPVB的技術(shù)操作

TPVB可以在患者坐位、側(cè)臥位及俯臥位等多種體位下進(jìn)行。

傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯的操作多通過體表解剖定位尋找異感法來確定目標(biāo)神經(jīng)，技術(shù)要求較高，穿刺針為觸及橫突，須不斷調(diào)整方位，導(dǎo)致患者疼痛并增加氣胸的潛在風(fēng)險(0.5%)。超聲具有動態(tài)、實(shí)時、可記錄及無放射性等特點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下行TPVB通過對穿刺靶點(diǎn)周圍重要組織及結(jié)構(gòu)的可視化，可以避開障礙物，制定穿刺目標(biāo)部位的最佳穿刺路線，使穿刺針斜面接近神經(jīng)分布區(qū)域，保證局部麻醉藥準(zhǔn)確分布于椎旁間隙，同時避免損傷周圍重要組織結(jié)構(gòu)，減少局部麻醉藥的用量［14］。Luyet等［15］在尸體上完成了20例超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)通過對橫突和壁層胸膜的超聲掃描，所獲得的超聲聲像圖指導(dǎo)進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯時，針尖到位率達(dá)94%;而依靠阻力消失法進(jìn)行穿刺僅有50%的到位率。實(shí)驗(yàn)顯示:該技術(shù)明顯提高了穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置的成功率。

超聲探頭的選擇主要依賴穿刺靶點(diǎn)的深度和患者的體型，Naja等［16］認(rèn)為體質(zhì)量指數(shù)是影響胸椎旁間隙穿刺深度的重要因素，應(yīng)根據(jù)掃描檢查部位選擇合適頻率的超聲探頭，其胸椎旁神經(jīng)阻滯多采用6～13 MHz高頻線性探頭［17］。

雖然有學(xué)者認(rèn)為，多點(diǎn)阻滯可以弱化單點(diǎn)阻滯造成的阻滯不全，避免一次大劑量血管內(nèi)注射和硬膜外腔擴(kuò)散［18］。但更多研究報道，如果單點(diǎn)TPVB控制好技術(shù)手段，相較多點(diǎn)阻滯，可以提高患者的滿意度、減少穿刺時間、降低穿刺并發(fā)癥，故推薦使用單點(diǎn)TPVB技術(shù)［19，2］。

2.1單點(diǎn)平面內(nèi)穿刺技術(shù)通過隆椎(C7)可判斷預(yù)穿刺間隙的位置，肩胛骨(T3)亦可作為解剖定位標(biāo)志。根據(jù)超聲探頭與脊柱后正中線的關(guān)系，分為超聲引導(dǎo)的橫向平面內(nèi)和縱向平面內(nèi)兩種穿刺方法。

2.1.1超聲引導(dǎo)的橫向平面內(nèi)穿刺法［20］常規(guī)消毒后，在阻滯節(jié)段相應(yīng)肋間隙水平將超聲探頭垂直放置在脊柱后正中線旁，調(diào)整探頭位置，探頭長軸沿肋間隙掃描可見內(nèi)側(cè)為橫突，外側(cè)斜坡樣高回聲聲影為胸膜，患者深呼吸時在超聲影像下可見臟層胸膜和壁層胸膜滑動產(chǎn)生的胸膜滑動征，淺部可見肋橫突上韌帶。于探頭外側(cè)1 cm處平行于超聲平面向內(nèi)向里進(jìn)針，始終保持針體在超聲視野范圍內(nèi)，適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針方向避開橫突，待針尖進(jìn)入胸椎旁間隙，回抽無血、無氣即可注入局麻藥液，可見局麻藥擴(kuò)散并有胸膜壓低。

2.1.2超聲引導(dǎo)的縱向平面內(nèi)穿刺法［1，3］是在預(yù)穿刺水平，常規(guī)消毒后將超聲探頭與脊柱平行放置，旁開正中線2.5 cm，探頭中點(diǎn)放置在兩橫突之間。超聲視野可見兩個橫突聲影。兩個橫突間可見肋橫突上韌帶、胸膜、胸膜滑動征及胸膜下的肺臟組織。穿刺針于探頭下1 cm處向頭側(cè)進(jìn)針，始終保持針體在超聲視野范圍內(nèi)。適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針方向，避開橫突，突破肋橫突上韌帶進(jìn)入胸椎旁間隙，回抽無血、無氣即可注入局麻藥液，可見藥液在胸膜外側(cè)增多而形成的弱回聲團(tuán)，并可見胸膜向前壓低肺組織。

2.2平面內(nèi)置管方法TPVB既可單次注射復(fù)合全身麻醉，也可置管持續(xù)輸注局部麻醉藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前，連續(xù)TPVB通常采用經(jīng)皮置管法，即經(jīng)上述穿刺建立的通向壁層胸膜的通道置入導(dǎo)管。為避免增加感染風(fēng)險，必須嚴(yán)格無菌操作。置管時步驟與單點(diǎn)平面內(nèi)穿刺相同:通過解剖學(xué)標(biāo)志判斷預(yù)穿刺位置，放置好超聲探頭，準(zhǔn)確識別胸椎旁間隙，釆用超聲引導(dǎo)的平面內(nèi)穿刺法，引導(dǎo)穿刺針突破肋橫突上韌帶進(jìn)入胸椎旁間隙。預(yù)注3～5 mL局麻藥液可幫助判斷阻滯是否成功，并且建立隧道方便置管［1］。一般將導(dǎo)管在椎旁間隙內(nèi)留置4 cm左右。盡管如此，有文獻(xiàn)報道［2］，與超聲引導(dǎo)下較高的穿刺成功率相比，30%～35%的患者置管時較困難，且有40%～45%置管后導(dǎo)管位置出現(xiàn)移動，難以固定于理想位置。

3　穿刺并發(fā)癥

傳統(tǒng)的TPVB的穿刺失敗率在6.8%～10%之間［21］，操作過程還可能造成胸膜、血管及神經(jīng)損傷，從而引起氣胸、血腫、局麻藥中毒等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道［22］使用神經(jīng)刺激器后穿刺成功率達(dá)92.5%，損傷血管發(fā)生率為8.1%。Renes等［23］報道36例行超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯的病例，阻滯成功率為100%，無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，且放射學(xué)檢查顯示所有導(dǎo)管均位于正確位置。但對穿刺安全性與成功率的改善程度尚需要大樣本、多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

4　當(dāng)前趨勢

近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的改進(jìn)，TPVB的應(yīng)用明顯增加。有研究提出［24］，胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺腫瘤手術(shù)或許可以降低腫瘤復(fù)發(fā)的概率。Sessler等［25］開展了一項(xiàng)前瞻性、多中心研究，歷時5年，納入1 100名患者，分為吸入性麻醉復(fù)合術(shù)后阿片類藥物組與鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的區(qū)域阻滯組(包括椎旁阻滯與高位硬膜外阻滯)2組，認(rèn)為區(qū)域阻滯組在乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率更低。但目前仍缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù)證明這一觀點(diǎn)。這可能是我們今后研究的方向。

5　小結(jié)

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB操作簡便，成功率高，穿刺并發(fā)癥少，在胸部及上腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果確切，對呼吸循環(huán)影響小，術(shù)后肺部并發(fā)癥少，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

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A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.004

衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目［財社(2011)170號］;重慶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科［渝衛(wèi)科教(2007)2號］

劉丹彥，914465118@qq．com

2015－05－18)